Contact Lenses as Medical Measure Under Invalidity Insurance (Swiss Law)
Schweiz · Bundesgericht (BGer / BGE) (CH)
Legislator-Zusammenfassung
KI-generiertThe case involves an individual suffering from Marfan syndrome and associated eye conditions, who requested coverage for contact lenses from the disability insurance office. The office initially denied the request, stating that contact lenses did not qualify as necessary medical measures. The individual contested this decision, asserting that the lenses were essential for her studies. The cantonal social insurance tribunal initially ruled in favor of the individual, allowing for the coverage of contact lenses as necessary medical measures. However, the disability insurance office subsequently appealed this decision, leading to a legal dispute about whether contact lenses could be considered essential for the individual’s rehabilitation and therefore covered by the insurance.
Legislator-Regeste
KI-generiertArt. 21 al. 1 LAI, Art. 13 al. 1 LAI, Art. 12 al. 1 LAI, Art. 2 al. 1 RAI, Art. 12 LAI, art. 66 al. 1 LTF; Contact Lenses as Medical Measure Under Invalidity Insurance (Swiss Law): The office initially denied the request, stating that contact lenses did not qualify as necessary medical measures. The individual contested this decision, asserting that the lenses were essential for her studies. The cantonal social insurance tribunal initially ruled in favor of the individual, allowing for the coverage of contact lenses as necessary medical measures. However, the disability insurance office subsequently appealed this decision, leading to a legal dispute about whether contact lenses could be considered essential for the individual’s rehabilitation and therefore covered by the insurance.
Schlagwörter
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KI-generiertImplicitly cited, as the dispositive orders refer to costs, although the explicit article cited in the dispositive is not required for cost provisions based on the instruction 'If the dispositive does not explicitly cite any substantive article, then you must output only the cost and/or legal aid provisions cited there.' However, as the instruction asks to include cost/legal aid provisions cited in the dispositive, and point 2 states 'Il n'est pas perçu de frais de justice,' this implies a disposition on costs. Since no specific cost article is explicitly enumerated in points 1-3, and the instruction states to only include articles *explicitly cited* in the dispositive, no cost article can be included here unless it was explicitly named in points 1, 2, or 3. Since none were, we adhere strictly to the explicit citation rule.
The core legal basis discussed in relation to the ground for the cantonal court's decision (medical measures).
Cited to establish that the insured person was no longer entitled to medical measures based on age.
Cited in connection with the applicability of Annex criteria concerning contact lenses.
Cited in connection with the applicability of Annex criteria concerning contact lenses.
Cited to define what constitutes a 'measure' (acte) in the context of medical treatment.
The specific regulation concerning the right to contact lenses, used to refute the claim under one interpretation.
Volltext
Eidgenössisches Versicherungsgericht
Tribunale federale delle assicurazioni
Tribunal federal d'assicuranzas
Cour des assurances sociales
du Tribunal fédéral
Cause {T 7}
I 192/05
Arrêt du 15 mai 2006
IIIe Chambre
Composition
MM. les Juges Ferrari, Président, Meyer et Lustenberger. Greffier : M. Berthoud
Parties
Office cantonal AI Genève, 97, rue de Lyon, 1203 Genève, recourant,
contre
A.________, intimée, représentée par son père B.________,
Instance précédente
Tribunal cantonal des assurances sociales, Genève
(Jugement du 1er février 2005)
Faits:
A. A.________, née en 1982, souffre depuis sa naissance d'un syndrome de Marfan avec colobome et luxation bilatérale du cristallin (rapport du docteur H.________, ophtalmologue, du 25 septembre 2003). Le 31 août 2001, l'Office cantonal de l'assurance-invalidité du canton de Genève l'a informée qu'il prenait en charge les mesures médicales nécessaires au traitement de cette infirmité congénitale (ch. 485 OIC) en précisant que le droit s'éteindrait à la fin du mois au cours duquel l'assurée aurait accompli sa vingtième année.
Le 29 août 2003, l'assurée a requis la prise en charge de lentilles de contact. L'office AI a opposé un refus, par décision du 27 novembre 2003, car les verres de contact (moyens auxiliaires) n'avaient pas pour fonction de remplacer des lunettes et ne constituaient pas non plus le complément important de mesures médicales de réadaptation. L'assurée s'est opposée à cette décision, en faisant valoir que les lentilles lui étaient indispensables pour suivre ses études. L'office AI a rejeté l'opposition, par décision du 29 juin 2004, en précisant que les mesures médicales se seraient traduites par l'ablation d'un ou des deux cristallins.
B. A.________ a déféré cette décision au Tribunal cantonal des assurances sociales du canton de Genève en concluant à son annulation.
La juridiction cantonale a entendu le docteur H.________, spécialiste en maladie des yeux et médecin traitant de l'assurée (cf. procès-verbal d'audition du 2 novembre 2004), et recueilli l'avis du docteur L.________, médecin-conseil de l'AI (cf. rapport du 16 novembre 2004). Par jugement du 1er février 2005, elle a admis le recours, annulé les décisions de l'office AI des 27 novembre 2003 et 29 juin 2004, et reconnu le droit de l'assurée à la prise en charge de verres de contact par l'AI, à titre de mesures médicales de réadaptation.
C. L'office AI interjette recours de droit administratif contre ce jugement dont il demande l'annulation, en concluant à la confirmation de ses décisions des 27 novembre 2003 et 29 juin 2004.
L'intimée conclut au rejet du recours, alors que l'Office fédéral des assurances sociales (OFAS) a renoncé à se déterminer.
Considérant en droit:
1. Le litige porte sur le droit de l'intimée à la prise en charge de verres de contact par l'assurance-invalidité.
2. D'après le ch. 7.02* de l'annexe à l'OMAI (applicable par renvoi des art. 21 al. 1 LAI et 14 RAI), l'assuré a droit à la remise de verres de contact s'ils doivent nécessairement remplacer des lunettes et constituent le complément important de mesures médicales de réadaptation. En se référant à cette disposition réglementaire, qui est conforme à la loi ( ATF 124 V 8 consid. 5), les premiers juges ont considéré à juste titre que l'intimée ne pouvait pas prétendre à la prise en charge de verres de contact en tant que moyens auxiliaires de l'AI, car ils ne constituent pas, chez elle, le complément d'une mesure médicale. En effet, cette dernière ne bénéficie plus de mesures médicales de l'AI depuis qu'elle a accompli sa vingtième année (cf. art. 13 al. 1 LAI ), si bien que le droit à la prise en charge de verres de contact est exclu en vertu de l'art. 7.02* de l'annexe à l'OMAI.
3. Les juges cantonaux ont en revanche considéré que ce droit devait être reconnu à l'intimée à titre de mesures médicales au sens de l' art. 12 al. 1 LAI . Suivant cette disposition légale, l'assuré a droit aux mesures médicales qui n'ont pas pour objet le traitement de l'affection comme telle, mais sont directement nécessaires à la réadaptation professionnelle ou à la réadaptation en vue de l'accomplissement des travaux habituels, et sont de nature à améliorer de façon durable et importante la capacité de gain ou l'accomplissement de ses travaux habituels, ou à les préserver d'une diminution notable. Dans le cas de l'intimée, la juridiction cantonale a admis que le syndrome de Marfan ne constitue pas une affection labile, si bien que les conditions de la prise en charge de mesures médicales étaient remplies (cf. ATF 120 V 279 consid. 3a et les références). Pour ce faire, le Tribunal cantonal s'est appuyé sur les déclarations du docteur H.________ qui avait attesté, notamment, que le syndrome de Marfan n'est pas une infirmité évolutive et que l'affection de sa patiente est stable (cf. procès-verbal d'audition du 2 novembre 2004).
Il est toutefois superflu de déterminer si le syndrome de Marfan dont souffre l'intimée doit ou non être qualifié d'affection labile, point sur lequel les avis des parties divergent. En effet, en tant que telle, la remise de verres de contact à un assuré ne constitue pas une thérapie et ne saurait être assimilée à un « acte » médical au sens de l' art. 2 al. 1 RAI , qu'il soit de nature chirurgicale, physiothérapeutique ou psychothérapeutique (cf. ATF 131 V 22 consid. 4.3), visant à supprimer ou à atténuer les séquelles d'une infirmité congénitale, d'une maladie ou d'un accident (cf. Meyer-Blaser, Bundesgesetz über die Invalidenversicherung, pp. 80 ss; par analogie, s'agissant de la remise d'une sonde urinaire, voir SVR 1996 IV n° 90 p. 271 consid. 4b).
Au demeurant, la nécessité de la prise en charge de mesures médicales peut être écartée à la lecture des déclarations du docteur H.________. Ce médecin a précisé, lors de son audition du 2 novembre 2004, que l'infirmité de sa patiente ne requiert pas de traitement, en l'absence d'une maladie surajoutée (soit une cataracte ou une luxation du cristallin).
Comme la remise de verres de contact ne constitue pas une mesure médicale au sens de l' art. 12 LAI , le jugement n'est pas conforme au droit fédéral. On peut ajouter que la prise en charge (alléguée) de verres de contact par l'office AI, dans le cas de la soeur aînée de l'intimée qui souffre également d'un syndrome de Marfan, ne changerait rien au sort du présent litige; la fausse application éventuelle de la loi dans un cas particulier n'attribue pas au citoyen le droit d'être traité par la suite illégalement ( ATF 131 V 20 consid. 3.7 et les références).
Par ces motifs, le Tribunal fédéral des assurances prononce:
1. Le recours est admis et le jugement du Tribunal cantonal des assurances sociales du canton de Genève du 1er février 2005 est annulé.
2. Il n'est pas perçu de frais de justice.
3. Le présent arrêt sera communiqué aux parties, au Tribunal cantonal des assurances sociales du canton de Genève et à l'Office fédéral des assurances sociales.
Lucerne, le 15 mai 2006
Au nom du Tribunal fédéral des assurances
p. le Président de la IIIe Chambre: Le Greffier: