Insured Person v. IV Office: Hearing Aid Cost Coverage Dispute

Eidgenössisches Versicherungsgericht

Tribunale federale delle assicurazioni

Tribunal federal d'assicuranzas

Sozialversicherungsabteilung

des Bundesgerichts

Prozess

{T 7}

I 167/04

Urteil vom 17. Juni 2004

IV. Kammer

Besetzung

Präsident Ferrari, Bundesrichter Meyer und Ursprung; Gerichtsschreiberin Helfenstein Franke

Parteien

K.________, 1944, Beschwerdeführer, vertreten durch Rechtsanwalt Christof Tschurr, Bellerivestrasse 59, 8008 Zürich,

gegen

IV-Stelle des Kantons Aargau, Kyburgerstrasse 15, 5001 Aarau, Beschwerdegegnerin

Vorinstanz

Versicherungsgericht des Kantons Aargau, Aarau

(Entscheid vom 10. Februar 2004)

Sachverhalt:

A. Der 1944 geborene K.________ ersuchte die Invalidenversicherung unter Hinweis auf einen seit etwa zwei Jahren bestehenden Tinnitus mit Anmeldung vom 31. Januar 2003 erstmals um Hörgeräteversorgung. Dr. med. S.________, Spezialarzt FMH für Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde sowie für Allergologie und klinische Immunologie, reihte K.________ in seiner Expertise 1 vom 7. Februar 2003 gestützt auf 65 erreichte Punkte in die Indikationsstufe 2 ein (audiologische Kriterien 25 Punkte, sozial-emotionales Handicap sowie berufliche Kommunikationsanforderungen je 20 Punkte). Mit separatem Schreiben vom 12. März 2003 ersuchte K.________ die IV-Stelle des Kantons Aargau (nachfolgend: IV-Stelle) um Kostenübernahme von Fr. 6'388.20 für seine Hörgeräte inklusive Fernbedienung, worauf ihm die IV-Stelle mit Schreiben vom 28. März 2003 mitteilte, gemäss Tarifvereinbarung könne für die ganze Versorgung maximal Fr. 3'970.45 bezahlt werden. Daraufhin erfolgte eine erneute Anpassung mit zwei Hörgeräten Marke Phonak Sona P2 inklusive Fernbedienung zum Gesamtbetrag von Fr. 4'760.20 (Anpassbericht der Firma Z.________ vom 20. Juni 2003). Gestützt darauf und auf die Schlussexpertise des Dr. med. S.________ vom 7. Juli 2003 sprach die IV-Stelle K.________ mit Verfügung vom 29. August 2003 den für die erforderliche binaurale Versorgung in der Indikationsstufe 2 tariflich vorgesehenen Höchstbetrag (inkl. zwei Ohrstücke für die vergleichende Anpassung sowie MWSt) von Fr. 4'271.70 zu; einen Mehrbetrag von Fr. 488.50 für die zwei angepassten Hörgeräte Marke Phonak Sona P2 inklusive Fernbedienung lehnte sie ab. Mit Einspracheentscheid vom 17. September 2003 hielt sie an ihrem Standpunkt fest.

B. Die hiegegen erhobene Beschwerde, mit welcher K.________ die volle Kostenübernahme für die Hörgeräte inklusive Fernbedienung in der Höhe von Fr. 4'760.20 beantragte, wies das Versicherungsgericht des Kantons Aargau mit Entscheid vom 10. Februar 2004 ab.

C. Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde lässt K.________ beantragen, unter Aufhebung des vorinstanzlichen Entscheides seien sämtliche Kosten der Hörgeräteversorgung von Fr. 4'760.20 zu übernehmen; eventualiter sei die Sache zur weiteren Abklärung an die Vorinstanz oder an die IV-Stelle zurückzuweisen.

Während die IV-Stelle auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde schliesst, verzichtet das Bundesamt für Sozialversicherung (nachfolgend: BSV) auf eine Vernehmlassung.

Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:

1.

1.1 Gemäss Art. 129 Abs. 1 lit. b OG ist die Verwaltungsgerichtsbeschwerde unzulässig gegen Verfügungen über Tarife. Nach der Rechtsprechung ist die Verwaltungsgerichtsbeschwerde allerdings nur unzulässig gegen Verfügungen, welche den Erlass oder die Genehmigung eines Tarifs als Ganzes zum Gegenstand haben oder wenn unmittelbar einzelne Tarifbestimmungen als solche angefochten werden. Entscheidend dafür ist, dass die Gesichtspunkte, welche der Strukturierung eines Tarifs zu Grunde liegen, als nicht oder schwer justiziabel betrachtet werden. Hingegen steht die Verwaltungsgerichtsbeschwerde offen gegen Verfügungen, welche in Anwendung eines Tarifs im Einzelfall ergangen sind; dabei kann das Gericht zwar nicht den Tarif als Ganzes mit all seinen Positionen und in ihrem gegenseitigen Verhältnis auf die Gesetzmässigkeit hin überprüfen, wohl aber kann es die konkret angewandte Tarifposition ausser Acht lassen, wenn sie sich als gesetzwidrig erweist ( BGE 126 V 345 Erw. 1, 125 V 104 Erw. 3b mit Hinweisen).

1.2 Der Rechtsstreit dreht sich um die Frage, ob Vorinstanz und Verwaltung zu Recht die Übernahme der gesamten Kosten für die Hörgeräteversorgung von Fr. 4'760.20 abgelehnt und den Anspruch des Beschwerdeführers gemäss dem Tarifvertrag für die Hörgeräteabgabe, in Kraft seit 1. April 1999, auf Fr. 4'271.70, entsprechend dem Höchstbetrag der Indikationsstufe 2 (inkl. 2 Ohrstücke für die vergleichende Anpassung sowie MWSt), beschränkt haben. Damit geht es um die Anwendung eines Tarifes im Einzelfall und nicht um eine Tarifstreitigkeit im Sinne von Art. 129 Abs. 1 lit. b OG , weshalb auf die Verwaltungsgerichtsbeschwerde einzutreten ist.

2. Wie die Vorinstanz zutreffend erwogen hat, sind am 1. Januar 2003 das Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 6. Oktober 2000 (ATSG) und die Verordnung über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSV) vom 11. September 2002 in Kraft getreten. Mit ihnen sind unter anderem auch im Invalidenversicherungsrecht verschiedene materiellrechtliche Bestimmungen geändert worden, nicht aber solche im Bereich der Eingliederungsmassnahmen im Allgemeinen (Art. 12 ff.) und der Hilfsmittel im Besonderen ( Art. 21 IVG ; HVI).

Nicht anwendbar sind die durch die 4. IVG-Revision vorgenommenen, seit dem 1. Januar 2004 in Kraft stehenden Änderungen des IVG (AS 2003 S. 3837), da nach dem massgebenden Zeitpunkt des Erlasses des streitigen Einspracheentscheides (hier: 17. September 2003) eingetretene Rechts- und Sachverhaltsänderungen vom Sozialversicherungsgericht nicht berücksichtigt werden ( BGE 129 V 4 Erw. 1.2, vgl. auch 121 V 366 Erw. 1b).

3. Der Beschwerdeführer rügt zunächst eine Verletzung des rechtlichen Gehörs. Er macht geltend, er habe dem vorinstanzlichen Entscheid entnehmen müssen, dass die Vorinstanz auf eine "Aktennotiz der Beschwerdegegnerin über ein mit der Firma Z.________ geführtes Telefonat" abgestellt habe. Eine solche Aktennotiz sei in den dem Rechtsvertreter von der Beschwerdegegnerin zugestellten Akten nicht vorhanden gewesen.

3.1 Gemäss Art. 29 Abs. 2 BV haben die Parteien Anspruch auf rechtliches Gehör. Das rechtliche Gehör dient einerseits der Sachaufklärung, andererseits stellt es ein persönlichkeitsbezogenes Mitwirkungsrecht beim Erlass eines Entscheids dar, welcher in die Rechtsstellung einer Person eingreift. Dazu gehört insbesondere deren Recht, sich vor Erlass des in ihre Rechtsstellung eingreifenden Entscheids zur Sache zu äussern, erhebliche Beweise beizubringen, Einsicht in die Akten zu nehmen, mit erheblichen Beweisanträgen gehört zu werden und an der Erhebung wesentlicher Beweise entweder mitzuwirken oder sich zumindest zum Beweisergebnis zu äussern, wenn dieses geeignet ist, den Entscheid zu beeinflussen ( BGE 129 II 504 Erw. 2.2, 127 I 56 Erw. 2b, 127 III 578 Erw. 2c, 126 V 130 Erw. 2a; zu Art. 4 Abs. 1 aBV ergangene, weiterhin geltende Rechtsprechung: BGE 126 I 16 Erw. 2a/aa, 124 V 181 Erw. 1a, 375 Erw. 3b, je mit Hinweisen).

3.2 Dass die Vorinstanz ihren ablehnenden Entscheid unter anderem mit Verweis auf eine Aktennotiz begründet hat, die dem Beschwerdeführer nicht bekannt war, stellt einen Verfahrensfehler dar. Indes wiegt er unter den gegebenen Umständen nicht so schwer, dass deswegen der angefochtene Entscheid aufzuheben wäre. Der Beschwerdeführer konnte sich im letztinstanzlichen Verfahren allseitig und ausführlich zu den vorinstanzlichen Entscheidgründen äussern. Dem Eidgenössischen Versicherungsgericht steht für die Beurteilung der streitigen Versicherungsleistung in tatsächlicher und rechtlicher Hinsicht uneingeschränkte Überprüfungsbefugnis zu ( Art. 132 OG ), weshalb die Verfahrensweise des kantonalen Gerichts folgenlos bleibt ( BGE 127 V 437 Erw. 3d/aa, 126 I 72, 126 V 132 2b, je mit Hinweisen).

4.

4.1 Die Vorinstanz hat die massgebenden gesetzlichen Bestimmungen und Grundsätze zum Anspruch auf Eingliederungsmassnahmen in der Invalidenversicherung im Allgemeinen ( Art. 8 Abs. 1 und 3 IVG ) und über die Abgabe von Hilfsmitteln im Besonderen, speziell über die Abgabe von Hörgeräten bei Schwerhörigkeit ( Art. 21 Abs. 1-4 IVG ; Art. 2 Abs. 2 und 4 HVI , Ziff. 5.07 HVI-Anhang) zutreffend dargelegt. Richtig sind auch die Ausführungen zum Verfahren der Hörgeräteabgabe gemäss Rz. 5.07.01 des Kreisschreibens des BSV über die Abgabe von Hilfsmitteln durch die Invalidenversicherung (KHMI) sowie zum seit 1. April 1999 in Kraft stehenden Tarifvertrag für die Hörgeräteabgabe. Darauf wird verwiesen. Die Tarifgestaltung stützt sich auf die Empfehlungen der Schweizerischen Gesellschaft für Oto-Rhino-Laryngologie, Hals- und Gesichtschirurgie für IV-Expertenärzte zur Verordnung und Überprüfung der Anpassung von Hörgeräten und beruht neu auf dem Indikationenmodell. Die Einteilung in eine der drei Indikationsstufen (einfache Versorgung: 25 bis 49 Punkte erforderlich, komplexere Versorgung: 50 bis 75 Punkte erforderlich und sehr komplexe Versorgung: mehr als 75 Punkte erforderlich) erfolgt mit der Erstexpertise nach der Summe von Punkten, die auf Grund von verschiedenen Kriterien berechnet werden. Es sind dies audiometrische Kriterien (maximal 50 Punkte), sozial-emotionales Handicap sowie berufliche Kommunikationsanforderungen (je maximal 25 Punkte). Die Preislimite insgesamt (variabler Maximalpreis für das Hörgerät und fixe Pauschale für die Dienstleistung) beträgt (exklusiv Mehrwertsteuer) bei der Indikationsstufe 1 monaural Fr. 1'840.- (Fr. 870.- + Fr. 970.-), und binaural Fr. 3'160.- (Fr. 1'735.- + Fr. 1'425.-), bei der Indikationsstufe 2 monaural Fr. 2'190.- (Fr. 1'000.- + Fr. 1'190.-), und binaural Fr. 3'690.- (Fr. 1'990.- + Fr. 1'700.-) sowie bei der Indikationsstufe 3 monaural Fr. 2'710.- (Fr. 1'305.- + Fr. 1'405.-), und binaural Fr. 4'575.- (Fr. 2'610.- + Fr. 1'965.-).

4.2 Zu ergänzen ist, dass der Bundesrat nach Art. 27 IVG befugt ist, mit der Ärzteschaft, den Berufsverbänden der Medizinalpersonen und der medizinischen Hilfspersonen, den Anstalten und Werkstätten, die Eingliederungsmassnahmen durchführen, sowie den Abgabestellen für Hilfsmittel Verträge zu schliessen, um die Zusammenarbeit mit den Organen der Versicherung zu regeln und die Tarife festzulegen (Abs. 1). In den Verträgen können paritätische Kommissionen zur Schlichtung und Schiedsgerichte zur Entscheidung von Anständen zwischen den Vertragsschliessenden vorgesehen werden (Abs. 2). Soweit kein Vertrag besteht, kann der Bundesrat die Höchstbeträge festsetzen, bis zu denen den Versicherten die Kosten der Eingliederungsmassnahmen vergütet werden (Abs. 3).

Die Kompetenz zum Abschluss von Verträgen gemäss Art. 27 Abs. 1 IVG hat der Bundesrat in Art. 24 Abs. 2 IVV an das BSV delegiert. Auch ist das BSV auf Grund der Subdelegation in Art. 2 Abs. 4 HVI ermächtigt, beim Fehlen von vertraglichen Tarifen angemessene Höchstbeiträge im Sinne von Art. 27 IVG festzulegen.

5. Im zur Publikation bestimmten Urteil L. vom 9. Januar 2004, I 281/02, hat das Eidgenössische Versicherungsgericht erwogen, dass der durch das BSV abgeschlossene Tarifvertrag mit Blick auf die Gesetzesdelegation bundesrechtskonform ist. Auch hinsichtlich der Übereinstimmung der Tarifbestimmungen mit den materiellen Gesetzesbestimmungen betreffend den Leistungsanspruch der Versicherten sind der Tarifvertrag und die darin festgesetzten Preislimiten grundsätzlich nicht zu beanstanden. Im Sinne einer Vermutung ist davon auszugehen, dass in der Regel eine den tarifvertraglichen Ansätzen entsprechende Leistungszuerkennung den Eingliederungsbedürfnissen im Einzelfall Rechnung trägt und zu einer zweckmässigen und ausreichenden Hörgeräteversorgung führt. Da aber letztlich stets das konkrete Eingliederungsbedürfnis der versicherten Person massgebend ist, bleibt die gerichtliche Prüfung, ob die tarifarisch vergüteten Höchstpreise dem invaliditätsbedingten Eingliederungsbedürfnis im konkreten Einzelfall Rechnung tragen, stets vorbehalten. Dabei trägt die versicherte Person die Beweislast bezüglich der Frage, ob die tarifarische Hörgeräteversorgung ausnahmsweise, auf Grund eines gesteigerten Eingliederungsbedürfnisses nicht genügt. Ein solches kann sich sowohl aus der speziellen gesundheitlichen Situation wie auch mit Blick auf den Tätigkeitsbereich der versicherten Person ergeben. Komplexe Hörsituationen und entsprechende fallspezifische Besonderheiten liegen beispielsweise vor, wenn die versicherte Person an einer besonders schweren oder komplexen Hörschädigung wie einer hochgradigen Innenohrschwerhörigkeit, extremer Hoch- oder Tieftonschwerhörigkeit leidet, eine nur noch kleine Resthörigkeit aufweist oder aber durch zusätzliche Erschwernisse, die Hörsituation komplizierende Beschwerden wie Tinnitus, extremen Hörschwankungen oder Verhaltensstörungen beeinträchtigt ist. Denkbar ist auch, dass ein gesteigertes Eingliederungsbedürfnis auf Grund des Tätigkeitsbereiches besteht, allen voran bei Kindern im schulischen Umfeld in besonderen Situationen, aber auch bei erwerbstätigen Versicherten in einem beruflichen Umfeld mit spezieller Arbeitssituation, die z.B. eine komplexe und wechselnde Geräuschkulisse oder besonderen berufliche Anforderungen aufweist, welche erhöhte Anforderungen an die Kommunikation und das Hörverständnis der Versicherten stellen.

Allerdings rechtfertigt sich das Abgehen von der Indikationsstufeneinteilung mit der Begründung, die tarifarische Hörgeräteversorgung decke das konkrete Eingliederungsbedürfnis der versicherten Person nicht, nur in Ausnahmefällen. Das Indikationenmodell, auf welchem der Tarifvertrag beruht, stellt eine überzeugende Konkretisierung der normativen Leistungsvoraussetzungen dar, unter anderem mit Blick auf die Einfachheit und Zweckmässigkeit der Hörgeräteversorgung. Das System der Punktevergabe ist so abgestimmt und darauf ausgelegt, dass es im überwiegenden Regelfall eine hinreichende Hörgeräteversorgung gewährleistet, aber auch das Verhältnismässigkeitsprinzip in dem Sinne berücksichtigt, dass eine geringe Hörschädigung keinen Anspruch auf eine Geräteversorgung nach hoher Indikationsstufe begründet. Das bedeutet, dass nicht jedes individuelle Eingliederungsbedürfnis eine vom Tarifvertrag abweichende Versorgung rechtfertigt. Vielmehr ist ein ausnahmsweises Abgehen vom Tarifvertrag Fällen vorbehalten, in denen sich die Hörstörung als besonders schwerwiegend oder die Hörsituation als sehr komplex darstellt; denn die Ausnahmemöglichkeit dient nur dazu, schwerwiegende und ausserordentliche Hörstörungen aufzufangen, die vom Indikationenmodell auf Grund ihrer Besonderheiten nicht erfasst werden. Davon kann mit Blick auf das ebenfalls ins Indikationenmodell eingeflossene Verhältnismässigkeitsprinzip umso weniger ausgegangen werden, je geringer die audiologisch fassbare Hörstörung ist.

Bezüglich der Frage, ob die tarifarische Hörgeräteversorgung dem invaliditätsbedingten Eingliederungsbedürfnis ausnahmsweise nicht genügt, trägt der Versicherte die Beweislast. Weil der Sozialversicherungsprozess vom Untersuchungsgrundsatz beherrscht wird, wonach das Gericht von Amtes wegen für die richtige und vollständige Abklärung des rechtserheblichen Sachverhaltes zu sorgen hat, handelt es sich dabei zwar nicht um die subjektive Beweisführungslast nach Art. 8 ZGB in dem Sinne, dass der Versicherte den Beweis für ein gesteigertes Eingliederungsbedürfnis gestützt auf eine fachärztliche oder fachaudiologische Beurteilung selbst erbringen muss; vielmehr trägt er die (objektive) Beweislast nur insofern, als im Falle der Beweislosigkeit der Entscheid zu seinen Ungunsten ausfällt ( BGE 117 V 264 Erw. 3b). Indes hat der Versicherte auf Grund der Vermutung, die tarifliche Hörgeräteversorgung führe zu einer den gesetzlichen Vorgaben genügenden Eingliederung im Einzelfall, jedenfalls in substantiierter Weise darzutun, weshalb die gestützt auf den Tarifvertrag abgegebenen Hörgeräte ausnahmsweise nicht genügen sollten. Nur wenn der Versicherte namhafte Gründe vorbringt, die klar für ein gesteigertes Eingliederungsbedürfnis im konkreten Fall (und nicht bloss für einen gesteigerten Hörkomfort) sprechen, besteht für die Verwaltung und, im Beschwerdefall, das Sozialversicherungsgericht Anlass für eine nähere Prüfung (Urteil T. vom 4. März 2004, I 87/02).

6.

6.1 Vorliegend ist der Versicherte in der Indikationsstufe 2 einzureihen. Das entsprechende Abklärungsverfahren erfolgte regel- und verfahrenskonform. Der Beschwerdeführer macht jedoch wie schon vor Vorinstanz geltend, er sei auf Grund seiner beruflichen Tätigkeit auf die Fernbedienung angewiesen, welche (auf Grund ihres Preises von Fr. 520.-) den Mehrbetrag von Fr. 488.50 zum tariflich für die Indikationsstufe 2 vorgesehenen Höchstbetrag ausmache. Als gelernter Koch sei er seit 1982 als Adjunkt im Rechtsdienst bei beim Verband X.________ tätig; er müsse die Verbandsmitglieder wie ein Rechtsanwalt, indes beschränkt auf die arbeits- und sozialversicherungsrechtlichen Bereiche, rechtlich beraten und diese vor Gericht vertreten. Wenn er während seiner beratenden Tätigkeit oder an Gerichtsverhandlungen immer wieder ans Ohr greifen müsse, um die Lautstärke der Hörgeräte zu regulieren, wirke dies auf das Umfeld äusserst störend und, was erschwerend hinzukomme, er könne sich während den zwei- bis dreistündigen Gerichtsverhandlungen dadurch nicht mehr auf das Wesentliche konzentrieren. Bei dieser Tätigkeit sei alles möglichst zu vermeiden, was zu Konzentrationsstörungen führen könne. Wenn er entweder Probleme damit hätte, die Lautstärke direkt am Ohr bzw. an den Geräten so zu regulieren, dass sie jederzeit den eventuell wechselnden Lautstärken verschiedener Gesprächspartner angepasst wäre, oder wenn ihm ein immer wiederholter Griff ans Ohr zur Regulierung peinlich wäre, so störe das seine Konzentration offenkundig erheblich. Dies müsse und könne durch eine Fernbedienung wenigstens zum grössten Teil vermieden werden.

Demgegenüber erwog die Vorinstanz unter anderem, der Versicherte nenne einzig die diskrete Regulierung der Lautstärke als Beweggrund für seine Hörgerätewahl. Dabei handle es sich aber offensichtlich um einen Komfortgesichtspunkt. Die blosse Vorteilhaftigkeit einer bestimmten Art der Hilfsmittelversorgung begründe keine berufliche Notwendigkeit und sei nicht abgedeckt durch die invalidenversicherungsrechtlich geschuldete einfache und zweckmässige Hilfsmittelversorgung. Der Schwerhörigkeit des Versicherten könne auch durch eine Hörgeräteversorgung ohne Fernbedienung in tauglicher Weise begegnet werden.

6.2 Dem kantonalen Gericht ist beizupflichten. Abgesehen davon, dass der Beschwerdeführer nicht belegt, wie häufig in seiner Tätigkeit die fraglichen Beratungsgespräche und Gerichtsverhandlungen stattfinden und ob sie damit überhaupt einen wesentlichen Teil seiner Arbeit ausmachen, weist er keine wesentlichen behinderungsbedingten Erschwernisse im Sinne des in Erw. 5 Gesagten nach, denen nur mit einer Fernbedienung wirksam begegnet werden könnte. Von einer Notwendigkeit der Fernbedienung für die Ausübung seines Berufes kann sicherlich nicht gesprochen werden. Vielmehr ist ihm in Nachachtung der Schadenminderungspflicht ( BGE 123 V 233 Erw. 3c, 113 V 28 Erw. 4a mit Hinweisen, AHI 2001 S. 277) zuzumuten, dass er die Lautstärke am Gerät selber reguliert. Dafür, dass ihm dies invaliditätsbedingt nicht möglich wäre, liegen keine Anhaltspunkte vor, weshalb eine invaliditätsbedingte Notwendigkeit für die Fernbedienung nicht ausgewiesen ist. Dass es dem Versicherten, wie er vorbringt, peinlich sei, sich oft ans Ohr zu fassen, wodurch sich seine Konzentrationsfähigkeit vermindere, begründet kein spezifisches invaliditätsbedingtes Eingliederungsbedürfnis, das ein ausnahmsweises Abgehen vom Tarifvertrag rechtfertigte, ebenso wenig wie der Wunsch nach "diskreter Regulierung der Lautstärke". Unter diesen Umständen besteht entgegen der Auffassung des Beschwerdeführers auch kein weiterer Abklärungsbedarf.

Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:

1. Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird abgewiesen.

2. Es werden keine Gerichtskosten erhoben.

3. Dieses Urteil wird den Parteien, dem Versicherungsgericht des Kantons Aargau und dem Bundesamt für Sozialversicherung zugestellt.

Luzern, 17. Juni 2004

Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts

Der Präsident der IV. Kammer: Die Gerichtsschreiberin: