Art. 12 ff. KUVG. Verspätete Unfallmeldung, Vergleich mit einem Drittversicherer ohne Zustimmung der Krankenkasse über dessen Leistungspflicht für den selbstverschuldeten Versicherungsfall: Vereinbarkeit des sanktionsweisen Entzuges sämtlicher Kassenleistungen mit dem Grundsatz der Verhältnismässigkeit.
Schweiz · Bundesgericht (BGer / BGE) (CH)
Legislator-Zusammenfassung
KI-generiertHealth Insurer Denies Benefits Due to Late Notice and Unauthorized Settlement The insured sustained an accident but reported it to his health insurer over three years later and months after treatment concluded, a severely negligent delay; furthermore, without the insurer's consent, he entered into a settlement with a third-party liability insurer, which resulted in a 20% reduction of damages potentially recoverable by the health insurer under its right of recourse. The court ruled that the cumulative gravity of these breaches—the late notification and the unauthorized compromise of the insurer's subrogation rights, particularly when the accident involved the insured's contribution to a risk by riding with an intoxicated driver (approx. 1‰ blood alcohol level)—justified the total denial of all benefits by the health insurer, affirming that this sanction was not disproportionate to the statutory and regulatory violations committed.
Legislator-Regeste
AmtlichRegeste Art. 12 ff. KUVG. Verspätete Unfallmeldung, Vergleich mit einem Drittversicherer ohne Zustimmung der Krankenkasse über dessen Leistungspflicht für den selbstverschuldeten Versicherungsfall: Vereinbarkeit des sanktionsweisen Entzuges sämtlicher Kassenleistungen mit dem Grundsatz der Verhältnismässigkeit.
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Volltext
Urteilskopf
97 V 70
18. Extrait de l'arrêt du 12 mai 1971 dans la cause Mathez contre Caisse maladie et accidents L'Avenir et Tribunal cantonal de l'Etat de Fribourg
Regeste
Art. 12 ff. KUVG.
Verspätete Unfallmeldung, Vergleich mit einem Drittversicherer ohne Zustimmung der Krankenkasse über dessen Leistungspflicht für den selbstverschuldeten Versicherungsfall: Vereinbarkeit des sanktionsweisen Entzuges sämtlicher Kassenleistungen mit dem Grundsatz der Verhältnismässigkeit.
Erwägungen ab Seite 70
BGE 97 V 70 S. 70
Extrait des considérants:
a) Le Tribunal fédéral des assurances a déjà jugé que la règle statutaire imposant à l'assuré l'obligation d'aviser la caisse de la survenance d'une maladie ou d'un accident n'est pas contraire
BGE 97 V 70 S. 71
au droit fédéral, du moins lorsque l'annonce peut raisonnablement être exigée de l'intéressé. D'autre part, l'avis donné à une compagnie d'assurances privée contre les accidents n'est pas opposable, en principe, à une caisse-maladie (RO 96 V 8 ss, consid. 2; ATFA 1967 pp. 131 ss). Il ne saurait en aller autrement lorsque cette compagnie est intéressée au litige comme assureur de la responsabilité civile du tiers impliqué dans le cas d'espèce, ou lorsque le cas a été annoncé à une autre caisse reconnue, sans lien quelconque avec celle également concernée par le règlement du sinistre.
En l'occurrence, l'annonce de l'assuré à la caisse intimée a eu lieu plus de 3 ans après l'accident et plusieurs mois après la fin du traitement ... La tardiveté de l'annonce est gravement fautive ... Souffre dès lors de rester ouverte la question de savoir si l'on aurait pu faire grief à l'assuré - ou à ses parents - de ne pas avoir requis expressément une feuille de maladie en annonçant l'accident, ce qui semblerait procéder d'un formalisme excessif.
b) Par convention avec une compagnie d'assurances privée, l'intéressé a abandonné une partie du dommage sans l'approbation préalable de la caisse, fait qui lui aussi entraîne perte du droit aux prestations suivant le règlement. Il a compromis ainsi les droits de la caisse, sans qu'il soit besoin d'examiner si la réduction (de 20% opérée par cette assurance pour transport gratuit et risque accepté) était justifiée ou non. Sauf circonstances exceptionnelles, on ne saurait en effet sanctionner la transgression d'une semblable règle seulement lorsque la caisse subit un préjudice direct: comme le relève l'Office fédéral des assurances sociales, il importe que cette dernière ait une possibilité de contrôle, afin de sauvegarder ses droits et de faire respecter le principe de subsidiarité prévu à l'art. 26 al. 3 LAMA. Or un tel contrôle suppose l'observation de règles d'ordre, dont la violation doit être réprimée (v., s'agissant de l'annonce du cas, RO 96 V 8 ss, consid. 2).
c) La gravité des fautes commises, qui viennent s'ajouter au fait d'avoir pris place dans un véhicule dont le conducteur présentait un taux d'alcoolémie de l'ordre de 1, est telle que le refus de toute prestation ne peut être tenu pour contraire au principe de la proportionnalité de la sanction (RO 96 V 1 ss; ATFA 1968 pp. 160 ss; 1967 pp. 57 ss, 139 ss).