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BGE 97 V 193 KI-generiert

Zur Abgrenzung von Leistungen bei Mutterschaft gegenüber den Krankenpflegeleistungen

Geschäftsnummer BGE 97 V 193
Gericht / Behörde
Rechtsordnung Schweiz · Bundesgericht (BGer / BGE) (CH)
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Legislator-Zusammenfassung

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Swiss Health Insurance: Maternity Benefits vs. General Sickness Benefits for Antenatal Costs The case examines the distinction between maternity benefits and general sickness benefits under Swiss health insurance, specifically regarding costs incurred during antenatal check-ups. The court ruled that compulsory control examinations for pregnancy—covered without deductible or co-payment as a maternity benefit under Art. 14bis para. 2 lit. d KUVG—are solely for monitoring the pregnancy's progression. However, any medical treatment, including prescribed medication, resulting from a health issue discovered during these check-ups is considered general medical care (Krankenpflege) under Art. 12 KUVG, meaning the insured person may be subject to a deductible and co-payment for those specific costs, as they do not constitute non-cost-shared maternity benefits.

Legislator-Regeste

Amtlich

Regeste Zur Abgrenzung von Leistungen bei Mutterschaft gegenüber den Krankenpflegeleistungen. - Die Kontrolluntersuchungen gemäss Art. 14 Abs. 2 Ziff. 4 KUVG dienen nur der Überwachung der Schwangerschaft. Die Kassen haben sie kraft Art. 14bis Abs. 2 lit. d KUVG ohne Franchise und ohne Selbstbehalt zu gewähren. - Ärztliche Behandlung einer bei diesen Untersuchungen festgestellten Gesundheitsstörung gehört zur Krankenpflege gemäss Art. 12 KUVG, die zur Kostenbeteiligung der Versicherten führen kann.

Schlagwörter

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Mutterschaftsversicherung Krankenversicherung Kostenbeitrag Gesundheitsschutz Ärztliche Untersuchung Versicherungspflicht

Zitierte Gesetzesbestimmungen

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Art. 14 Abs. 2 Ziff. 4 KUVG
- Die Kontrolluntersuchungen gemäss Art. 14 Abs. 2 Ziff. 4 KUVG dienen nur der Überwachung der Schwangerschaft.
Art. 14bis Abs. 2 lit. d KUVG
Die Kassen haben sie kraft Art. 14bis Abs. 2 lit. d KUVG ohne Franchise und ohne Selbstbehalt zu gewähren.
Art. 12 KUVG
- Ärztliche Behandlung einer bei diesen Untersuchungen festgestellten Gesundheitsstörung gehört zur Krankenpflege gemäss Art. 12 KUVG, die zur Kostenbeteiligung der Versicherten führen kann.
Art. 14 KUVG
7 des Reglementes schreibt die Kasse in Anlehnung an Art. 14 KUVG vor, welche Kassenleistungen als "Leistungen bei Mutterschaft" ausgerichtet werden.
Art. 14 Abs. 6 KUVG
Das bedeutet, wie das Bundesamt für Sozialversicherung zutreffend ausführt, dass die Pflegeleistungen grundsätzlich erst mit der Niederkunft als Mutterschaftsleistungen anzusehen sind, mit Ausnahme der Kontrolluntersuchungen, welche schon vom Beginn der Schwangerschaft übernommen werden (Art. 14 Abs. 6 KUVG).
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K 14/03
Insured Woman v. Swiss Health Insurer (Premature Birth Abroad)
K 93/00
Claimant vs. Health Fund: Premature Contractions Cost Sharing
BGE 111 V 329
Health Insurance Fund Claim for Repayment of Maternity Benefits Unlawful Due to Incorrect Calculation of Pre-Birth Employment Cessation Period
K 87/06
France Resident v. Swiss Health Insurer (Maternity Coverage Dispute)
BGE 111 V 33
Swiss Health Insurance Fund v. Insured Person (Benefits Abroad)

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Spätere Entscheide, die dieses Urteil zitieren (23)

BGE 144 V 184
Ectopic Pregnancy as Pathological Condition: Cost-Sharing for Pre-13th Week Treatment Under Article 64(7) LAMal
«…ment à l' art. 64 al. 7 let. b LAMal (cf. ATF 127 V 268 consid. 3 p. 271 ss; ATF 112 V 303 consid. 1b p. 305; ATF 97 V 193 ; arrêts BGE 144 V 184 S. 188 K 101/06 du 3 novembre 2006 consid. 3; K 157/01 du 16 juin 2004 consid. 6 et K 14/01 du 1…»
9C_202/2018 (2018-04-23)
«…conformément à l' art. 64 al. 7 let. b LAMal (cf. ATF 127 V 268 consid. 3 p. 271 ss; 112 V 303 consid. 1b p. 305; 97 V 193 ; arrêts K 101/06 du 3 novembre 2006 consid. 3, K 157/01 du 16 juin 2004 consid. 6 et K 14/01 du 14 octobre 2002 consid…»
36.2011.67 (2012-02-21) · ti
Insured vs. Insurer: Deductibility of Prophylactic Anti-D Injection During Pregnancy
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36.2008.146 (2008-11-07) · ti
Insurer Upheld in Applying Deductible to Ectopic Pregnancy Treatment
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S2 07 98 (2008-02-22) · vs
Insured vs. Health Insurer Regarding Pregnancy Complication Treatment Coverage
«…, que la nécessité d'un traitement soit apparue à l'occasion d'un précédent examen de contrôle chez le gynécologue (ATF 97 V 193; ATFA M. du 3 novembre 2006, K 101/06, consid. 4.1). Le Tribunal fédéral a confirmé dans ce dernier arrêt (cons…»
36.2007.177 (2008-01-18) · ti
Insured vs. Insurer Regarding Hospitalization Deductible for Pregnancy Complications
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36.2007.159 (2007-12-18) · ti
Insured Denied Deductible Waiver for Pregnancy Complication Treatment
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36.2007.90 (2007-07-17) · ti
Insured vs. Health Insurance Fund (Ectopic Pregnancy Treatment Reimbursement)
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36.2007.84 (2007-06-04) · ti
Appeal Inadmissible Due to Premature Challenge of Non-Final Benefit Statement
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K 101/06 (2006-11-03)
«…n'est pas décisif, à cet égard, que la nécessité du traitement soit apparue à l'occasion d'un examen de contrôle ( ATF 97 V 193 ). 4.2 Les premiers juges s'appuient sur l'avis de Gebhard Eugster, selon lequel le privilège de l' art. 64 al. 7 LAMal…»
36.2005.81 (2006-01-11) · ti
Nurse v. Insurer: Pathological Pregnancy Sickness Benefit Entitlement
«…_date=&subcollection=&query_words=k+157%2F01&rank=0&highlight_docid=atf%3A%2F%2F127-V-268&number_of_ranks=0#page268)**, 97 V 193 Erw. 2, RSKV 1972 Nr. 117 S. 21, nicht veröffentlichtes Urteil H. vom 14. Oktober 2002, K 14/01).* *Die in Art. 29 Abs.…»
K 157/01 (2004-06-16)
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«…Hinweis auf die Gesetzesmaterialien zum 1964 revidierten Art. 14 hatte das Eidgenössische Versicherungsgericht in BGE 97 V 193 festgehalten, die Kontrolluntersuchung diene nur der Überwachung einer Schwangerschaft. Ärztliche Vorkehren, welche au…»
BGE 127 V 268
«…die Gesetzesmaterialien zum 1964 revidierten Art. 14 hatte das BGE 127 V 268 S. 272 Eidg. Versicherungsgericht in BGE 97 V 193 festgehalten, die Kontrolluntersuchung diene nur der Überwachung einer Schwangerschaft. Ärztliche Vorkehren, welche au…»

Volltext

Urteilskopf

97 V 193

47. Auszug aus dem Urteil vom 10. Dezember 1971 i.S. Schweizerische Betriebskrankenkasse gegen Gamper und Versicherungsgericht des Kantons Zürich

Regeste

Zur Abgrenzung von Leistungen bei Mutterschaft gegenüber den Krankenpflegeleistungen.

- Die Kontrolluntersuchungen gemäss Art. 14 Abs. 2 Ziff. 4 KUVG dienen nur der Überwachung der Schwangerschaft. Die Kassen haben sie kraft Art. 14bis Abs. 2 lit. d KUVG ohne Franchise und ohne Selbstbehalt zu gewähren.

- Ärztliche Behandlung einer bei diesen Untersuchungen festgestellten Gesundheitsstörung gehört zur Krankenpflege gemäss Art. 12 KUVG, die zur Kostenbeteiligung der Versicherten führen kann.

Erwägungen ab Seite 193

BGE 97 V 193 S. 193

Aus den Erwägungen:

Gemäss Art. 20 Abs. 2 des Reglementes der Privatpatientenversicherung der Schweizerischen Betriebskrankenkasse vom 1. Oktober 1969 in Verbindung mit Art. 14bis Abs. 2 lit. d KUVG dürfen auf den Leistungen bei Mutterschaft weder Selbstbehalt noch Franchise erhoben werden. Es ist daher zu prüfen, ob die Kasse berechtigt sei, die Auslagen von Fr. 59.70 für Arzneien, die anlässlich der Kontrolluntersuchungen der schwangeren Beschwerdegegnerin ärztlich verordnet worden

BGE 97 V 193 S. 194

sind, auf die reglementarische Franchise von maximal Fr. 100.-- anzurechnen, oder ob hiefür als Leistung bei Mutterschaft eine Kostenbeteiligung der Versicherten ausgeschlossen ist.

In Art. 7 des Reglementes schreibt die Kasse in Anlehnung an Art. 14 KUVG vor, welche Kassenleistungen als "Leistungen bei Mutterschaft" ausgerichtet werden. Das bedeutet, wie das Bundesamt für Sozialversicherung zutreffend ausführt, dass die Pflegeleistungen grundsätzlich erst mit der Niederkunft als Mutterschaftsleistungen anzusehen sind, mit Ausnahme der Kontrolluntersuchungen, welche schon vom Beginn der Schwangerschaft übernommen werden (Art. 14 Abs. 6 KUVG).

Sowohl Art. 14 KUVG als auch das Reglement umschreiben den Umfang der als Kontrolluntersuchung von der Kasse zu übernehmenden Leistungen nicht. Dazu wird allerdmgs in der bundesrätlichen Botschaft über die Novelle zum KUVG ausgeführt: "Um Komplikationen vorzubeugen, ist es wichtig, dass die Versicherte im Falle der Mutterschaft innerhalb bestimmter Grenzen die Möglichkeit hat, den Arzt zu konsultieren, auch wenn sie keine Beschwerden hat" (BBl 1961 I S. 1436/1437). Die Kontrolluntersuchung dient daher nur der Überwachung einer Schwangerschaft. Ärztliche Vorkehren, welche auf Grund einer bei dieser Untersuchung festgestellten Gesundheitsstörung erfolgen, gehören nicht mehr zu der Kontrolluntersuchung im Sinne von Art. 14 Abs. 2 Ziffer 4 KUVG, sondern zur Krankenpflege gemäss Art. 12 KUVG. Das bedeutet, dass eine solche Behandlung nicht als Leistung bei Mutterschaft gilt und daher von der Kostenbeteiligung der Versicherten nicht ausgeschlossen ist.