Art. 12 bis KUVG. Das Krankengeld der Versicherten, welche die altersmässigen Voraussetzungen des Anspruchs auf eine einfache Altersrente erfüllen, darf auf das gesetzliche Minimum herabgesetzt werden (Präzisierung der Rechtsprechung).
Schweiz · Bundesgericht (BGer / BGE) (CH)
Legislator-Zusammenfassung
KI-generiertSwiss Federal Court Upholds Sick Pay Reduction for Pension-Age Workers The Swiss Federal Insurance Court confirmed that health insurance funds are entitled to reduce sick pay for members who have reached the qualifying age for a basic old-age pension (65 for men, 62 for women) to the statutory minimum, even if the insured person remains professionally active and suffers a loss of income due to illness. The court reasoned that this limitation is justified because the period of normal professional activity is considered to end at the retirement age, and requiring the continued financing of a significant loss-of-earnings risk for this demographic, which the legislator considers generally less fit for work, would impose an undue burden on the community of insured persons and risk blurring the line between health insurance indemnity and old-age retirement benefits. Exceptions for deferred pensions or the insured person's active status after retirement age were dismissed, as the regulatory reduction is valid across all circumstances to prevent the health fund from effectively acting as a long-term retirement fund.
Legislator-Regeste
AmtlichRegeste Art. 12 bis KUVG. Das Krankengeld der Versicherten, welche die altersmässigen Voraussetzungen des Anspruchs auf eine einfache Altersrente erfüllen, darf auf das gesetzliche Minimum herabgesetzt werden (Präzisierung der Rechtsprechung).
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Volltext
Urteilskopf
97 V 130
33. Extrait de l'arrêt du 24 août 1971 dans la cause Dufaux contre Société vaudoise et romande de secours mutuels (SVRSM) et Tribunal des assurances du canton de Vaud
Regeste
Art. 12 bis KUVG.
Das Krankengeld der Versicherten, welche die altersmässigen Voraussetzungen des Anspruchs auf eine einfache Altersrente erfüllen, darf auf das gesetzliche Minimum herabgesetzt werden (Präzisierung der Rechtsprechung).
Erwägungen ab Seite 130
BGE 97 V 130 S. 130
Considérant en droit:
1. Il s'agit en l'espèce d'examiner s'il est loisible d'imposer aux rentiers de l'assurance-vieillesse et survivants la réduction de leurs indemnités journalières au minimum légal même s'ils exercent encore une activité rémunérée, de sorte que la maladie leur cause une perte de gain.
Une caisse-maladie n'est pas libre de réduire en tout temps et sans motif, par décision unilatérale, le montant de l'indemnité journalière due en vertu de ses propres statuts à un assuré, à un groupe d'assurés, voire à l'ensemble de ses assurés. Ce principe résulte des règles générales de l'assurance et -indirectement - des art. 5 bis al. 4 in fine, 8 al. 4 et 9 al. 2 LAMA, ainsi que des art. 5 et 10 al. 2 Ord. II et 15 al. 1er Ord. III.
Dans l'arrêt Delapierre du 5 mars 1969 (ATFA 1969 p. 18), le Tribunal fédéral des assurances a reconnu aux caisses le droit de ne plus assurer contre la perte de gain leurs membres ayant atteint l'âge de l'assurance-vieillesse et survivants au-delà du montant minimum de l'indemnitéjournalière; il a précisé qu'une telle limitation est motivée et a considéré que la période de
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l'activité normale de l'individu est censée prendre fin au moment fixé pour l'ouverture du droit à une rente de vieillesse, soit à l'accomplissement de la 65e année pour les hommes et de la 62e année pour les femmes, comme le dispose l'art. 21 al. 1er LAVS. Cette limitation a été déclarée justifiée notamment afin de ne pas imposer à la communauté des assurés le financement du mauvais risque que constituerait l'assurance, pour un montant autre que symbolique (celui prévu par la loi, actuellement 2 fr.), de la perte de gain d'une catégorie de personnes considérées par le législateur comme peu aptes au travail en moyenne. Ce motif est fondé sur l'étendue du risque et vaut aussi bien contre l'assurance des rentiers actifs que contre celle des rentiers inactifs; ces derniers ne subissent d'ailleurs aucune perte de gain et, dès lors, doivent en principe être exclus du régime de l'indemnité journalière.
Par conséquent, le fait que la recourante soit restée active après avoir atteint l'âge de l'assurance-vieillesse et survivants ne lui permet point d'exiger, envers et contre le règlement de la SVRSM, le maintien du montant de l'indemnité journalière primitive.
Reste réservé le cas - qui ne se présente pas ici - des rentes de vieillesse différées.
2. Il faut examiner encore si des circonstances spéciales permettraient à la recourante de bénéficier en l'espèce d'une exception à la règle générale.
L'assurée fait valoir à l'appui de son recours sa qualité d'"assurée collective" comme employée de la Maison X. Mais il y a lieu de constater qu'elle a passé, avant 1970 déjà, de cette catégorie à celle des assurés individuels. De plus, elle ne saurait se prévaloir du fait qu'en 1970, elle n'était assurée auprès de la SVRSM que pour l'indemnité journalière (et non pour les frais pharmaceutiques par exemple). Le but de semblables prestations est en effet de compenser l'incapacité de travail et non de couvrir - ne fût-ce qu'indirectement - les frais de guérison.
La recourante estime enfin que la réduction n'aurait pas dû intervenir au cours d'une période de maladie. Cette objection se heurte à l'un des motifs qui rendent licite la disposition réglementaire en cause. Ainsi que le Tribunal fédéral des assurances a eu l'occasion de le relever dans l'arrêt Delapierre sus-mentionné, il s'agit notamment de tracer une limite entre
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le domaine de l'assurance-maladie et celui de l'assurancevieillesse en matière de perte de gain, afin qu'il ne puisse y avoir cumul en faveur de certains assurés. Le Tribunal fédéral des assurances a jugé que, "s'il en était autrement (c'est-à-dire si la disposition réglementaire était déclarée illicite), les caisses n'auraient guère le moyen d'empêcher qu'on ne les oblige indirectement à jouer pendant 720 jours, voire plus, le rôle de caisse de retraite (dans le même sens, PFLUGER dans SKS 1969, no 3, p. 44)".
3. Vu ce qui précède, la disposition des statuts ou du règlement réduisant l'indemnité pleine et entière au minimum légal dès la survenance de l'âge de l'assurance-vieillesse et survivants est valable quelles que soient les circonstances. La seule question pouvant faire l'objet d'une réserve est celle du moment à partir duquel une nouvelle disposition est opposable aux assurés lorsque ceux-ci n'en ont eu connaissance que tardivement. Cette question n'est plus litigieuse en l'espèce.