Legislator Rechtsprechung & Gesetzgebung
DE FR IT EN
In Legislator analysieren
BGE 96 V 99 KI-generiert

Art. 12 Abs. 1 KUVG. Zur Bestimmung von Art und Umfang ihrer Leistungspflicht kann die Kasse vom Versicherten als Vorleistung verlangen, dass er sich einer ärztlichen Konsultation unterzieht. Fraglich ist, ob die Leistungsverweigerung bei Fehlen der Konsultation als Sanktion bezeichnet werden kann.

Geschäftsnummer BGE 96 V 99
Gericht / Behörde
Rechtsordnung Schweiz · Bundesgericht (BGer / BGE) (CH)
Originalquelle öffnen Maschinenlesbares Markdown (.md)

Legislator-Zusammenfassung

KI-generiert

Health Insurance Fund v. Insured (Failure to Undergo Mandatory Medical Consultation) A health insurance fund demanded that an insured person, who had prematurely left a sanatorium and subsequently avoided medical check-ups, undergo a doctor's consultation as a prerequisite for determining the nature and extent of its benefit obligation, as required by the fund's statutes. The court affirmed that the insured's refusal to undergo the medical consultation constituted a gross breach of duty, enabling the fund to suspend benefits because the insured failed to provide "preliminary performance" (the consultation required to obtain necessary medical documentation) essential for the fund's statutory functioning. Therefore, the court held that the fund was justified in discontinuing benefits from the date the insured failed to comply until he was readmitted to medical care (specifically, a drinking cure facility on November 28, 1968), as the failure to fulfill this prerequisite suspended the right to benefits.

Legislator-Regeste

Amtlich

Regeste Art. 12 Abs. 1 KUVG. Zur Bestimmung von Art und Umfang ihrer Leistungspflicht kann die Kasse vom Versicherten als Vorleistung verlangen, dass er sich einer ärztlichen Konsultation unterzieht. Fraglich ist, ob die Leistungsverweigerung bei Fehlen der Konsultation als Sanktion bezeichnet werden kann.

Schlagwörter

KI-generiert
obligatorischer Krankenversicherer Versicherungsleistung der Krankenversicherung gesetzliche Versicherungspflicht Gesundheitsschutz medizinische Notwendigkeit Pflichtverletzung

Zitierte Gesetzesbestimmungen

KI-generiert
Art. 12 Abs. 1 KUVG
KI-generiert
U 430/99
Insurance Fund v. Claimant (Right to be Heard Violation)
K 35/04
Insured v. Health Insurer: Denial of Hospitalization Coverage for Medically Unnecessary Stay
U 227/02
Insured's Willful Refusal of Necessary Medical Exam Justifies Denial of Legal Compensation
BGE 99 V 1
Insurer Refusal Upheld Due to Violation of Settlement Consent Clause and Provider Eligibility
BGE 105 V 176
Husband v. Health Fund: Refusal of Risky Heart Operation and Mitigation of Loss

Fragen Sie sich, wie dieser Entscheid auf Ihren Fall anwendbar ist?

Prüfen Sie diesen Entscheid zusammen mit Bundesrecht, kantonalen Erlassen, Kommentaren und Folgeentscheiden in Legislator AI.

Fall in Legislator öffnen →

Volltext

Urteilskopf

96 V 99

28. Auszug aus dem Urteil vom 5. September 1970 i.S. Artisana gegen Fischer und Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen

Regeste

Art. 12 Abs. 1 KUVG.

Zur Bestimmung von Art und Umfang ihrer Leistungspflicht kann die Kasse vom Versicherten als Vorleistung verlangen, dass er sich einer ärztlichen Konsultation unterzieht. Fraglich ist, ob die Leistungsverweigerung bei Fehlen der Konsultation als Sanktion bezeichnet werden kann.

Erwägungen ab Seite 99

BGE 96 V 99 S. 99

Aus den Erwägungen:

Es bleibt zu prüfen, ob die dem Vormund am 4. November 1968 mitgeteilte Leistungsverweigerung ab 14. Oktober 1968 rechtlich begründet war. Die Vorinstanz hat das verneint, indem sie zugunsten des Versicherten annahm, diesem hätten die Versicherungsbedingungen nicht in allen Einzelheiten bekannt sein können; zudem stünden Vorschriften nicht zwingenden Charakters zur Diskussion, und schliesslich wäre der Leistungsentzug unangemessen. Mit Recht kritisiert das Bundesamt für Sozialversicherung diese Betrachtungsweise. In der Tat kann es nicht zweifelhaft sein, dass der Beschwerdegegner grob pflichtwidrig handelte, wenn er eigenmächtig das Sanatorium verliess und sich anschliessend einer ärztlichen Kontrolle entzog. Darüber hatte er sich - da er, wenngleich bevormundet, nicht urteilsunfähig war - Rechenschaft zu geben. Auf der anderen Seite muss eine Krankenkasse über Unterlagen verfügen können, die ihr Art und Umfang ihrer Leistungspflicht zu bestimmen erlauben, ansonst ihr gesetzmässiges Funktionieren in Frage gestellt wäre. Diese Unterlagen bestehen in der Regel zur Hauptsache aus ärztlichen Attesten, die über das

BGE 96 V 99 S. 100

Ergebnis einer Untersuchung Auskunft geben. Entsprechende Vorschriften finden sich denn auch in den Statuten der Artisana (Art. 36). Werden diese vom Versicherten in schuldhafter Weise nicht innegehalten, so erwirbt er kein Recht auf Leistungsbezug. Man kann sich fragen, ob man bei diesem Sachverhalt überhaupt von "Sanktionen" sprechen soll. Da der Versicherte eine für die Kasse unentbehrliche "Vorleistung", nämlich die Konsultation beim Arzt als Voraussetzung für dessen Zeugnis zuhanden der Kasse, nicht erbracht hat, könnte gesagt werden, aus diesem Grunde sei die Kasse nicht zur Erbringung der statutarischen Leistung gehalten. Bei dieser Betrachtungsweise wäre dann auch eine Mahnung nicht erforderlich.

Wie dem auch sei, im vorliegenden Fall war die Kasse berechtigt, ab 14. Oktober 1968 ihre Leistungen einzustellen (vgl. Art. 6 lit. c des Reglementes der Artisana über Tuberkulose); sollte eine Mahnung erforderlich sein, so würde das Schreiben vom 4. November 1968 hierfür genügen.

In diesem Schreiben hat die Kasse ihre Leistungen eingestellt "...bis zu der ersten Konsultation beim nachbehandelnden Arzt". Diese Begrenzung ist vernünftig und angemessen. Als konkreten Zeitpunkt schlägt das Bundesamt für Sozialversicherung den 28. November 1968 vor, an welchem Tag der Beschwerdegegner in die Trinkerheilstätte eingewiesen wurde, wo er wieder unter ärztlicher Obhut stand. Diese Betrachtungsweise ist zutreffend.