Insurer's Right to Reduce Sickness Daily Allowance Post-Age 65

Urteilskopf

124 V 201

34. Urteil vom 19. Mai 1998 i.S. R. gegen CSS Versicherung und Verwaltungsgericht des Kantons Luzern

Regeste

Art. 67 Abs. 1 KVG: Taggeldversicherung von über 65jährigen Personen.

Taggeldversicherungen nach KVG fallen mit der Vollendung des 65. Altersjahres nicht von Gesetzes wegen dahin.

Die Versicherer sind aber befugt, die Taggeldversicherung für Personen, die das 65. Altersjahr vollendet haben, statutarisch einzuschränken oder aufzuheben.

Besondere Regeln sind hinsichtlich der Einstellung oder Reduktion laufender Versicherungsansprüche zu beachten.

Sachverhalt ab Seite 202

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A.- R., geboren 1913, ist seit dem Jahre 1929 bei der CSS Versicherung (nachfolgend: CSS) für Krankheit und Unfall versichert. Bis Ende 1995 war er u.a. für ein Taggeld von 2 Franken ab 1. Tag und 50 Franken ab 61. Tag versichert.

Mit Formularbrief vom 13. November 1995 setzte die CSS R. davon in Kenntnis, dass das Reglement für die Taggeldversicherung auf den 1. Januar 1996 in der Weise geändert werde, dass bei allen Versicherten auf Ende des Monats, in welchem sie das 65. Altersjahr erreichten, das Taggeld auf 2 Franken herabgesetzt werde. Auf Verlangen des Versicherten erliess die CSS am 16. Februar 1996 eine beschwerdefähige Verfügung, mit welcher sie an der Herabsetzung des versicherten Taggeldes auf 2 Franken ab 1. Januar 1996 festhielt. Mit Einspracheentscheid vom 15. Mai 1996 bestätigte sie diese Verfügung.

B.- Die hiegegen erhobene Beschwerde, mit welcher R. die Fortführung der Taggeldversicherung im bisherigen Umfang beantragte, wurde vom Verwaltungsgericht des Kantons Luzern mit Entscheid vom 8. September 1997 abgewiesen.

C.- R. erhebt Verwaltungsgerichtsbeschwerde unter Erneuerung seines vorinstanzlichen Rechtsbegehrens.

Die CSS schliesst auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Das Bundesamt für Sozialversicherung verzichtet auf Vernehmlassung.

Erwägungen

Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:

1. a) Streitig ist die von der CSS verfügte Herabsetzung der Taggeldversicherung des Beschwerdeführers auf 2 Franken aufgrund einer Reglementsänderung, welche die Krankenkasse im Hinblick auf das Inkrafttreten des KVG auf den 1. Januar 1996 vorgenommen hat. Anwendbar sind daher die Bestimmungen des neuen Rechts (Art. 102 Abs. 1 KVG).

b) Weil die fragliche Taggeldversicherung zur sozialen Krankenversicherung gemäss KVG gehört (Art. 1 Abs. 1 KVG), fällt die Beurteilung der vorliegenden Streitsache in die Zuständigkeit des Eidg. Versicherungsgerichts (Art. 91 KVG).

2. a) Nach Art. 67 Abs. 1 KVG kann, wer in der Schweiz Wohnsitz hat oder erwerbstätig ist und das 15., aber noch nicht das 65. Altersjahr zurückgelegt hat, bei einem Versicherer gemäss Art. 68 KVG eine Taggeldversicherung abschliessen. Die Versicherer sind verpflichtet, in ihrem örtlichen Tätigkeitsbereich jede zum

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Beitritt berechtigte Person aufzunehmen (Art. 68 Abs. 1 KVG). Das versicherte Taggeld wird vom Versicherer mit dem Versicherungsnehmer vereinbart (Art. 72 Abs. 1 KVG). Das Gesetz enthält in Art. 72 KVG zwingende Bestimmungen insbesondere zum Anspruchsbeginn (Abs. 2), zur Dauer des Anspruchs (Abs. 3) sowie zur Kürzung der Leistung bei teilweiser Arbeitsunfähigkeit (Abs. 4) und bei Überentschädigung (Abs. 5).

Art. 109 KVV hält ergänzend fest, dass jede Person, welche die Voraussetzungen von Art. 67 Abs. 1 KVG erfüllt, zu den gleichen Bedingungen, namentlich hinsichtlich der Dauer und der Höhe des Taggeldes, wie sie für die andern Versicherten gelten, der Taggeldversicherung beitreten kann, soweit dadurch voraussichtlich keine Überentschädigung entsteht.

b) In übergangsrechtlicher Hinsicht bestimmt Art. 102 Abs. 1 KVG, dass mit dem Inkrafttreten dieses Gesetzes (am 1. Januar 1996) das neue Recht gilt, wenn anerkannte Krankenkassen nach bisherigem Recht bestehende Krankengeldversicherungen nach neuem Recht weiterführen. Art. 103 Abs. 2 KVG bestimmt des weitern, dass beim Inkrafttreten dieses Gesetzes laufende Krankengelder aus bestehenden Krankengeldversicherungen bei anerkannten Krankenkassen noch für längstens zwei Jahre nach den Bestimmungen des bisherigen Rechts über die Leistungsdauer zu gewähren sind.

c) Das am 1. Januar 1996 in Kraft getretene Reglement "Taggeldversicherung nach KVG" der CSS hält in Art. 2 Ziff. 1 in Übereinstimmung mit Art. 67 Abs. 1 KVG fest, dass eine Taggeldversicherung abschliessen kann, wer in der Schweiz Wohnsitz hat oder erwerbstätig ist und das 15., aber noch nicht das 65. Altersjahr zurückgelegt hat. Unter dem Titel "Herabsetzung der Taggeldversicherung" bestimmt Art. 9 des Reglements, dass die Taggeldversicherung auf Ende des Kalendermonates, in welchem das 65. Altersjahr erreicht wird, auf 2 Franken herabgesetzt wird.

3. a) Streitig ist, ob die CSS berechtigt war, die Taggeldversicherung des Beschwerdeführers gestützt auf Art. 9 des Kassenreglements mit Wirkung ab 1. Januar 1996 auf 2 Franken herabzusetzen. Sowohl die Krankenkasse als auch der Beschwerdeführer berufen sich in ihren gegenteiligen Anträgen und Begründungen auf Art. 67 Abs. 1 KVG. Zu prüfen ist daher, welche Bedeutung dieser Bestimmung für die vorliegende Streitfrage zukommt.

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b) Dem Titel ("Beitritt"/"Adhésion"/"Adesione") und dem Wortlaut nach ("Taggeldversicherung abschliessen"/"conclure une assurance d'indemnités journalières"/"stipulare un'assicurazione d'indennità giornaliera") regelt Art. 67 Abs. 1 KVG ausschliesslich die Frage nach den altersmässigen Voraussetzungen für den Abschluss einer Taggeldversicherung. Es folgt daraus u.a., dass Personen, die das 65. Altersjahr zurückgelegt haben, keine Taggeldversicherung nach Art. 1 Abs. 1 KVG mehr abschliessen können. Wie in der Botschaft über die Revision der Krankenversicherung vom 6. November 1991 zu Art. 59 Abs. 1 des bundesrätlichen Gesetzesentwurfs ausgeführt wird, sollte damit das Höchsteintrittsalter im Gesetz und nicht mehr in den Bestimmungen der Versicherer festgelegt werden, wobei es als richtig erachtet wurde, auf die Altersgrenze für die Pensionierung abzustellen und auf eine Unterscheidung nach dem Geschlecht des Versicherten zu verzichten (BBl 1992 I 199 f.).

Der Gesetzesentwurf hatte in der deutschen Fassung dahin gelautet, dass, wer in der Schweiz Wohnsitz hat oder erwerbstätig ist und das 15., aber noch nicht das 65. Altersjahr zurückgelegt hat, sich bei einem Versicherer nach Artikel 60 für ein Taggeld versichern kann (BBl 1992 I 278). Im Laufe der parlamentarischen Beratung wurde der Wortlaut der Bestimmung unter Hinweis auf die Ausführungen in der Botschaft vom 6. November 1991 und die französische Fassung des Gesetzesvorschlags ("peut conclure une assurance") auf Beschluss der ständerätlichen Kommission dahin geändert, dass der Ausdruck "für ein Taggeld versichern (kann)" mit "eine Taggeldversicherung abschliessen (kann)" ersetzt wurde. Es sollte damit klargestellt werden, dass die Bestimmung die Aufnahmepflicht in die Taggeldversicherung zum Gegenstand hat und ihr nicht die Bedeutung zukommt, dass Versicherte, die das 65. Altersjahr zurückgelegt haben, von Gesetzes wegen aus der Taggeldversicherung ausscheiden (Kommission für soziale Sicherheit und Gesundheit [SGK] des Ständerates, Protokoll der Sitzung vom 4. bis 6. November 1992, S. 41 ff.).

c) Weder aus dem Wortlaut noch aus den Materialien zu Art. 67 Abs. 1 KVG folgt somit, dass bestehende Taggeldversicherungen mit Erreichen des 65. Altersjahres von Gesetzes wegen dahinfallen. Etwas anderes ergibt sich auch aus Sinn und Zweck der Bestimmung nicht. Zwar hat der Gesetzgeber die Krankenversicherer vom Versicherungsrisiko von Personen, welche das 65. Altersjahr zurückgelegt haben, befreien wollen. Dies jedoch

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nur insoweit, als das Gesetz in Art. 67 Abs. 1 KVG ein Höchstalter für den Beitritt zur Taggeldversicherung vorsieht. Aus der gesetzlichen Zielsetzung folgt dagegen nicht, dass eine Weiterführung bestehender Taggeldversicherungen über das 65. Altersjahr hinaus ausgeschlossen ist. Entgegen der Auffassung der CSS kann nicht gesagt werden, dass die Bestimmung von Art. 67 Abs. 1 KVG damit ihres Sinns entleert wird. Zwar ist nicht ausgeschlossen, dass Personen, die kurz vor dem 65. Altersjahr stehen, neu eine Taggeldversicherung abschliessen, um für die Folgezeit gegen krankheits- oder unfallbedingten Erwerbsausfall gedeckt zu sein. Den Krankenversicherern bleibt es jedoch unbenommen, die Taggeldversicherung für Personen, die das 65. Altersjahr vollendet haben, einzuschränken oder aufzuheben, wie sich aus Erw. 4 hienach ergibt.

d) Der gesetzlichen Regelung lässt sich ebensowenig entnehmen, dass die Krankenversicherer eine Weiterversicherung für die Zeit nach Vollendung des 65. Altersjahres zwingend zu gewähren haben. Bei Erlass des KVG hat der Gesetzgeber davon abgesehen, eine einheitlich geregelte obligatorische Taggeldversicherung einzuführen; er hat sich darauf beschränkt, einige zwingende Vorschriften zu erlassen, im übrigen die Versicherung aber der Vertragsautonomie der Beteiligten überlassen (vgl. BBl 1992 I 138 ff.; MAURER, Das neue Krankenversicherungsrecht, S. 107 f.). Angesichts dieser Ordnung kann der nicht näher begründeten Auffassung von MAURER (a.a.O., S. 109 f.) nicht gefolgt werden, wonach eine Beendigung der Taggeldversicherung mit dem 65. Altersjahr im Gesetz selbst festgelegt sein müsste und eine gegenteilige vertragliche Klausel nicht zulässig sei. Vielmehr hätte es einer ausdrücklichen Bestimmung bedurft, wenn der Gesetzgeber die Vertragsautonomie der Krankenversicherer in dem Sinne hätte beschränken wollen, dass die Herabsetzung oder Aufhebung einer laufenden Taggeldversicherung mit Erreichen des 65. Altersjahres ausgeschlossen ist. An einer solchen Bestimmung fehlt es jedoch.

Etwas anderes sieht das Gesetz auch für die bei Inkrafttreten des KVG bestehenden Taggeldversicherungen nicht vor. Nach Art. 103 Abs. 2 KVG besteht eine beschränkte "Besitzstandsgarantie" lediglich in bezug auf die Leistungsdauer des Taggeldes.

4. a) Zu prüfen bleibt, ob die Krankenkasse im Lichte der für die soziale Krankenversicherung geltenden allgemeinen Rechtsgrundsätze zum Erlass einer Reglementsbestimmung befugt war, wonach laufende Taggeldversicherungen mit der Vollendung des

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65. Altersjahres in allen Fällen (und ungeachtet der erwerblichen Verhältnisse des Versicherten) auf 2 Franken herabgesetzt werden.

b) Nach der Rechtsprechung zum KUVG konnten die Krankenkassen die Beiträge und die über die gesetzlichen Minima hinausgehenden Leistungen zugunsten oder zuungunsten der Mitglieder grundsätzlich jederzeit anpassen. Das Eidg. Versicherungsgericht hat hiezu festgestellt, dass im Falle von Statutenänderungen der Weiterbestand altrechtlicher Ansprüche unter der Herrschaft der neuen statutarischen Ordnung grundsätzlich ausgeschlossen ist. Ausnahmen können sich lediglich im Falle wohlerworbener Rechte ergeben. Solche liegen praxisgemäss vor, wenn die Statuten eine entsprechende Garantie vorsehen oder die Ansprüche ihren Grund in Umständen haben, die nach Treu und Glauben zu respektieren sind, wie es bei besonders qualifizierten Zusicherungen im Einzelfall zutreffen kann (BGE 113 V 302 Erw. 1a mit Hinweisen). Wesentliche neue statutarische oder reglementarische Bestimmungen sind mitteilungsbedürftig und für den Versicherten grundsätzlich erst ab gehöriger Bekanntgabe verbindlich (BGE 107 V 161).

Bezüglich der Auswirkungen von Statutenänderungen auf laufende Leistungen hat das Gericht ausgeführt, dass eine Kürzung oder Aufhebung laufender Ansprüche bedeutenden Umfangs den Betroffenen nur mit grosser Zurückhaltung zuzumuten ist. Denn eine solche Massnahme stellt eine schwere Beeinträchtigung des von der Kasse begründeten Vertrauens auf Versicherungsschutz und unter dem Gesichtspunkt der Verhältnismässigkeit einen ebenso einschneidenden Eingriff in die Rechte der betroffenen Mitglieder dar. Eine Schmälerung solcher Ansprüche bedarf daher besonderer Rechtfertigungsgründe (BGE 113 V 305 Erw. 3b mit Hinweisen).

c) Aufgrund dieser Rechtsprechung hat das Eidg. Versicherungsgericht entschieden, dass eine statutarische Herabsetzung der Krankengeldversicherung auf das gesetzliche Minimum nach Eintritt der AHV-Rentenberechtigung gesetzmässig ist. Ausdrücklich festgehalten wurde, dass dies auch dann gilt, wenn der Versicherte über das Pensionsalter hinaus erwerbstätig bleibt. Begründet wurde dies damit, dass die normale Aktivitätsdauer einer Person mit dem Beginn der Anspruchsberechtigung auf die Altersrente als abgeschlossen zu betrachten sei. Diese Beschränkung sei vor allem deshalb gerechtfertigt, weil die Versichertengemeinschaft nicht mit der Finanzierung des schlechten Risikos belastet werden solle, welches die Versicherung einer Kategorie von

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Personen darstelle, die der Gesetzgeber als im Durchschnitt "wenig arbeitstauglich" ansehe. Diese Begründung gelte in gleicher Weise für die Versicherung der noch erwerbstätigen Rentner wie der aus dem Erwerbsleben ausgeschiedenen (BGE 97 V 130 Erw. 1 mit Hinweis).

d) Auch wenn die Begründung von BGE 97 V 130 nicht in allen Teilen zu befriedigen vermag, ist der Vorinstanz darin beizupflichten, dass an dieser Rechtsprechung auch unter der Herrschaft des KVG festzuhalten ist. Wie im angefochtenen Entscheid zutreffend ausgeführt wird, sieht das Gesetz eine freiwillige Taggeldversicherung vor, auch wenn die Versicherer zu deren Abschluss im Rahmen von Art. 67 Abs. 1 KVG verpflichtet sind. Insbesondere unterliegt der Entscheid über die Höhe des versicherten Taggeldes dem Vertragswillen der Beteiligten. Auch unter dem KVG haben die Krankenversicherer daher grundsätzlich die Möglichkeit, die Leistungen jederzeit zugunsten oder zuungunsten der Versicherten anzupassen. Eine solche Anpassung kann auch darin bestehen, dass die Taggeldversicherung mit dem Eintritt ins AHV-Rentenalter statutarisch oder reglementarisch herabgesetzt oder aufgehoben wird. Gegen wohlerworbene Rechte, die eine Abweichung vom Grundsatz rechtfertigen, dass der Versicherte keinen Anspruch auf Beständigkeit der statutarischen oder reglementarischen Rechtslage hat (BGE 113 V 301 mit Hinweisen), verstösst eine solche Regelung nicht. Dies auch dann nicht, wenn sie - wie im vorliegenden Fall - Versicherte betrifft, die nach Erreichen des 65. Altersjahres weiterhin erwerbstätig sind. Anders wäre allenfalls zu entscheiden, wenn die Reglementsänderung laufende Ansprüche zum Gegenstand hätte (BGE 113 V 304 Erw. 3). So verhält es sich hier jedoch nicht. Die Vorinstanz hat die gegen den Einspracheentscheid vom 15. Mai 1996 erhobene Beschwerde somit zu Recht abgewiesen.

5. An diesem Ergebnis vermögen die Vorbringen in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde nichts zu ändern. Fehl geht insbesondere der Hinweis auf BGE 111 V 329 ff. und die in diesem Entscheid genannten Voraussetzungen zur Anpassung von Taggeldversicherungen. Sie haben die Anpassung laufender Ansprüche zum Gegenstand, wofür besondere Regeln gelten. Im übrigen räumt der Beschwerdeführer selber ein, dass die umstrittene Reglementsänderung unter dem früheren Recht hätte vorgenommen werden können. Er macht lediglich geltend, dass die Rechtsprechung zum KUVG nicht unbesehen auf das KVG übertragen werden könne. Nach dem Gesagten besteht aber kein stichhaltiger

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Grund, die Rechtsprechung zum KUVG in diesem Punkt nicht auch im Rahmen des KVG als anwendbar zu erachten. Von einer unzulässigen Risikoselektion kann im vorliegenden Zusammenhang nicht die Rede sein. Gerade der Umstand, dass das Gesetz den Beitritt von Personen, welche das 65. Altersjahr vollendet haben, in die Taggeldversicherung ausschliesst, zeigt, dass der Gesetzgeber dem Alter als Abgrenzungskriterium in der Taggeldversicherung besondere Bedeutung beimessen wollte.

Nicht beanstanden lässt sich auch das Mass der reglementarischen Herabsetzung des Taggeldes bei Erreichen des 65. Altersjahres. Weil das neue Recht kein gesetzliches Mindesttaggeld mehr kennt, hätte auch eine Aufhebung des Taggeldes vorgesehen werden können.

Schliesslich kann nicht gesagt werden, die Vorinstanz habe dem Beschwerdeführer das rechtliche Gehör verweigert, indem sie sich mit den erwähnten Ausführungen von MAURER (Das neue Krankenversicherungsrecht, S. 109 f.) nicht näher befasst habe (vgl. BGE 99 V 188 mit Hinweis).