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BGE 124 III 434 KI-generiert

Family Insurance Coverage Level Under LAMal

Geschäftsnummer BGE 124 III 434
Gericht / Behörde
Rechtsordnung Schweiz · Bundesgericht (BGer / BGE) (CH)
Ausgang Abgewiesen (Dismissed)
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Legislator-Zusammenfassung

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Family Insurance Coverage Level Under LAMal A family insured against illness before the entry into force of the new Federal Health Insurance Act (LAMal) with a health insurance fund (Cassa) sued the insurer to ensure that their new complementary insurance contract maintained the same level of coverage as before the change. The Cassa had limited coverage for hospital stays to institutions listed on a cantonal list, excluding other previously covered Swiss hospitals and clinics, arguing that the new policy offered overall improvements that made up for the restriction and that the listed hospitals were sufficient. The Federal Supreme Court, upholding the cantonal court's decision, found that this restriction violated Article 102(2) LAMal, which guarantees that new contracts for existing customers must offer at least equal insurance coverage (catalogue of benefits) as under the old law; the court reasoned that any exclusion of coverage for hospital stays that were previously guaranteed constitutes a demonstrable restriction of benefits, irrespective of any new or expanded benefits also included in the policy.

Legislator-Regeste

Amtlich

Regeste Art. 102 Abs. 2 KVG; Garantie des Versicherungsschutzes wie vor Inkrafttreten des KVG. Mit der Garantie des Art. 102 Abs. 2 KVG nicht zu vereinbaren ist ein Ausschluss der Deckung für Spitalaufenthalte, für die unter dem alten Recht Versicherungsschutz bestanden hat.

Schlagwörter

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Deckung der Krankenversicherung Versicherungsvertrag Kassenwechsel Familienpolitik Antrag zum Vertragsabschluss Inkrafttreten

Zitierte Gesetzesbestimmungen

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Art. 102 Abs. 2 KVG
The court implicitly confirmed the cantonal decision, which was based on maintaining the insurance coverage stipulated by this article upon the transition to the new Health Insurance Act (KVG).
Art. 102 cpv. 2 i.f
La legge (art. 102 cpv. 2 i.f.
Art. 102 cpv. 2 LAMal
che la garanzia della copertura di cui all'art. 102 cpv. 2 LAMal - espressa nella legge in maniera chiara - non dovrebbe dar origine a troppe contestazioni: le prestazioni assicurate devono essere garantite in misura uguale (pari) a quella esistente in precedenza.

Zitierte Rechtsprechung

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DTF 124 III 229
Insurer Premium Restructuring After Health Insurance Act Revision Upheld
KI-generiert
K 44/98
Insured Patient v. Insurer (Transitional LAMal Coverage for Out-of-Canton Emergency Care)
9C_759/2011
Insured Transport Costs vs. Family Member Reimbursement under LAMal
K 95/00
Cross-Border Worker's Right to Conversion to Individual LAMal Insurance After Collective Plan Change
K 43/98
Health Insurance Fund v. Federal Insurance Court (Home Care Coverage)
BGE 127 V 88
Duration of Daily Allowance Payments Under LAMal with Overinsurance and Partial Incapacity

Zentrale Rechtsfragen, extrahiert von Legislator

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Art. 102 Abs. 2 KVG

The court implicitly confirmed the cantonal decision, which was based on maintaining the insurance coverage stipulated by this article upon the transition to the new Health Insurance Act (KVG).

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Spätere Entscheide, die dieses Urteil zitieren (8)

5C.20/2007 (2007-08-02)
«…t vereinbar, Spitalaufenthalte vom Versicherungsschutz auszuschliessen, welche nach KUVG leistungspflichtig waren ( BGE 124 III 434 E. 3 S. 435). Mit der Zusatzversicherung im Spitalbereich soll die Differenz zwischen den festgelegten Tarifen und den…»
BGE 133 III 607
«…t vereinbar, Spitalaufenthalte vom Versicherungsschutz auszuschliessen, welche nach KUVG leistungspflichtig waren ( BGE 124 III 434 E. 3 S. 435). Mit der Zusatzversicherung im Spitalbereich soll die Differenz zwischen den festgelegten Tarifen und den…»
5C.150/2006 (2006-11-06)
«…t vereinbar, Spitalaufenthalte vom Versicherungsschutz auszuschliessen, welche nach KUVG leistungspflichtig waren ( BGE 124 III 434 E. 3). Mit der Zusatzversicherung im Spitalbereich soll die Differenz zwischen den festgelegten Tarifen und den Privat…»
TVR.2003.Nr.38 (2003-04-02) · tg
Supplementary Insurance Coverage After Statutory List Change
«…ind bei der Festsetzung der Prämien anzurechnen.» Mit Bezug auf eine Zusatzversicherung hat das Bundesgericht in BGE 124 III 434 (= Pra 1998 Nr. 115) im Hinblick auf die Garantie des Versicherungsschutzes nach Art. 102 Abs. 2 KVG entschieden, eine…»
5C.161/2001 (2001-10-05)
«…Leistungsumfang anbietet, der dem unter Geltung des KUVG bestehenden Umfang des Versicherungsschutzes entspricht ( BGE 124 III 434 E. 3 S. 435; 126 III 345 E. 3 S. 349; Entscheid des Bundesgerichtes vom 9. Januar 2001 i.S. E., E. 3a [5C. 244/2000]…»
5C.244/2000 (2001-01-09)
«…124 III 44 E. 1a/aa und 2a, bestätigt in BGE 126 III 345 E. 2 f. und auch in der nicht publizierten E. 1a von BGE 124 III 434 ). Wohl wird in BGE 125 III 461 E. 2 a.E. S. 464 ausgeführt, an BGE 124 III 44 könne nicht festgehalten werden, sow…»
5C.162/2000 (2000-09-07)
«…geschlossenen Sinn. Das Gesagte gilt z. B. auch für die Versicherung der Kostenfolgen der freien Wahl des Spitals ( BGE 124 III 434 E. 3 S. 436). 3.- Zu beurteilen bleibt der Berufungsantrag der Klägerinnen, die Beklagte sei zu verpflichten, ihnen ei…»
5C.142/2000 (2000-08-11)
«…ikation bestimmten Urteil des Bundesgerichts vom 8. Juni 2000 i.S. D. und auch in der nicht publizierten E. 1a von BGE 124 III 434 ). Wohl wird in BGE 125 III 461 E. 2 a.E. S. 464 ausgeführt, an BGE 124 III 44 könne nicht festgehalten werden, sow…»

Volltext

Urteilskopf

124 III 434

75. Estratto della sentenza del 10 settembre 1998 della II Corte civile nella causa Cassa malati Y c. B.E., C.E. e D.E. (ricorso per riforma)

Regeste

Art. 102 Abs. 2 KVG; Garantie des Versicherungsschutzes wie vor Inkrafttreten des KVG.

Mit der Garantie des Art. 102 Abs. 2 KVG nicht zu vereinbaren ist ein Ausschluss der Deckung für Spitalaufenthalte, für die unter dem alten Recht Versicherungsschutz bestanden hat.

Sachverhalt ab Seite 434

BGE 124 III 434 S. 434

A.- B.E., C.E., e D.E. erano assicurati contro le malattie già prima dell'entrata in vigore della nuova legge federale sull'assicurazione malattie (LAMal; RS 832.10) presso la Cassa malati Y. (poi, Cassa). Con il 1o gennaio 1997 la Cassa ha trasformato l'esistente copertura complementare in un'assicurazione retta dalla nuova legge. Con la nuova polizza, oltre ad alcune modifiche, è pure stata limitata la copertura, precedentemente estesa a ogni tipo di istituto di cura svizzero, agli ospedali figuranti "su una lista cantonale degli ospedali" e ad alcune cliniche private espressamente menzionate. Con petizioni distinte per ogni suo membro, la famiglia E. ha chiesto al Tribunale delle assicurazioni del Cantone Ticino di accertare che le nuove proposte non garantiscono una copertura pari a quella vigente in precedenza

BGE 124 III 434 S. 435

e che pertanto il contratto sia modificato di conseguenza. Con sentenza 30 luglio 1998 il Tribunale cantonale delle assicurazioni ha accolto le petizioni ed ha fatto obbligo alla Cassa di garantire agli attori nell'ambito dell'assicurazione complementare la copertura dei costi in caso di degenza nel reparto comune di tutti gli ospedali, pubblici o privati, della Svizzera, nonché di tutte le prestazioni ambulatoriali particolari contemplate dall'assicurazione complementare in vigore fino al 31 dicembre 1996.

B.- Il 20 agosto 1998 la Cassa è insorta contro il giudizio cantonale davanti al Tribunale federale con un ricorso per riforma. La ricorrente osserva segnatamente che gli assicurati sembrano disattendere l'estensione delle prestazioni operata con la nuova polizza; estensione che porta a un sicuro miglioramento delle loro coperture. Così stando le cose, irrilevante è il fatto che si sia limitata la scelta agli ospedali menzionati dai cantoni in una lista specifica: la lista è sufficientemente ricca per non creare pregiudizi agli assicurati. D'altra parte, sembra del tutto corretto eliminare quegli ospedali che non adempiono i criteri stabiliti dai Cantoni. Il ricorso, nella misura in cui è ammissibile, è stato respinto.

Erwägungen

Dai considerandi:

3. La legge (art. 102 cpv. 2 i.f. LAMal) prescrive che la cassa malati deve offrire ai propri assicurati contratti di almeno pari copertura assicurativa riguardo quella di cui beneficiavano prima. La portata di questa norma è precisata nel Messaggio concernente la revisione dell'assicurazione malattia del 6 novembre 1991 (FF 1992 I, pag. 183) nel senso che tale garanzia riguarda soltanto il catalogo di prestazioni assicurate e non ha nessuna influenza sull'importo dei premi. Su questi ultimi, tra l'altro, il Tribunale federale già si è espresso nella DTF 124 III 229 consid. 3. Ora è generalmente ammesso (Maurer, Verhältnis obligatorische Krankenpflegeversicherung und Zusatzversicherung, in: LAMal - KVG, Recueil de travaux en l'honneur de la Société suisse de droit des assurances, Losanna 1997, pag. 726; Peter Streit, Assurances complémentaires selon la loi sur le contrat d'assurance (LCA): expériences et perspectives, in: Sécurité sociale 1997, pag. 225) che la garanzia della copertura di cui all'art. 102 cpv. 2 LAMal - espressa nella legge in maniera chiara - non dovrebbe dar origine a troppe contestazioni: le prestazioni assicurate devono essere garantite in misura uguale (pari) a quella esistente in precedenza.

BGE 124 III 434 S. 436

Nel caso che ne occupa non può di conseguenza essere esclusa la copertura per ricoveri in ospedali per i quali era in precedenza garantita, perché ciò determinerebbe con tutta evidenza una restrizione delle prestazioni precedentemente coperte. Poco importa, al proposito, che con la nuova polizza siano state estese e aggiunte altre prestazioni: la stessa legge non impedisce un siffatto modo di procedere, ma esige semplicemente che i nuovi contratti siano di almeno pari copertura. Per il resto, tenuto altresì conto che con il ricorso non vengono proposte particolari censure alle quali i giudici cantonali già non abbiano dato compiuta risposta, ci si può limitare, oltre ad un rinvio a quelle motivazioni, a rilevare che con la predetta norma il legislatore non ha semplicemente inteso - come invece sostenuto dalla convenuta - tutelare gli assicurati unicamente contro limitazioni elementari e non giustificate delle prestazioni.