Insured Entitlement to Costly Motorized Wheelchair Exceeding FSIO Price Limit

Urteilskopf

123 V 18

4. Extrait de l'arrêt du 29 janvier 1997 dans la cause K. contre Caisse cantonale vaudoise de compensation et Tribunal des assurances du canton de Vaud

Regeste

Art. 8 Abs. 1, Art. 21 und 27 Abs. 3 IVG, Art. 14 lit. b IVV, Art. 2 HVI, Ziff. 9.02 HVI Anhang: Anspruch auf einen Elektrorollstuhl; Preislimite.

Die Festsetzung einer Preislimite für ein Hilfsmittel durch das BSV darf im Ergebnis nicht dazu führen, einem Versicherten ein kostspieligeres Hilfsmittel vorzuenthalten, wenn dessen Ausführung der individuellen Behinderung angepasst ist (Präzisierung der Rechtsprechung).

Erwägungen ab Seite 18

BGE 123 V 18 S. 18

Extrait des considérants:

3. Selon la jurisprudence (ATF 114 V 90), dès lors qu'un moyen auxiliaire sollicité par un assuré est nécessité par l'invalidité et qu'il a le caractère d'un modèle simple et adéquat, l'assurance-invalidité doit en

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assumer la totalité des coûts, et cela indépendamment du fait qu'aux termes de la liste des moyens auxiliaires annexée à l'OMAI les prestations accordées par l'assurance-invalidité consistent a priori en une "participation" ou des "contributions" aux coûts du moyen auxiliaire en cause.

Il ressort, en effet, du consid. 3a de l'arrêt précité (ATF 114 V 93) ce qui suit: Le fait que le moyen auxiliaire sollicité est nécessité par l'invalidité et qu'il a le caractère d'un modèle simple et adéquat est déterminant; lorsque ces exigences sont remplies, l'assurance-invalidité doit prendre en charge la totalité des coûts d'un tel moyen auxiliaire; mais il se peut aussi que le moyen auxiliaire sollicité par l'assuré serve, en partie, à des buts étrangers à l'invalidité ou qu'il entraîne des dépenses démesurées; dans ce cas, il est loisible à l'assurance-invalidité de réduire le montant de sa prestation en se fondant sur le coût d'un moyen auxiliaire nécessité par l'invalidité et ayant le caractère d'un modèle simple et adéquat; l'administration est alors en mesure, si besoin est, d'opérer une réduction dépassant 10 ou 20% du coût du moyen auxiliaire sollicité; en revanche, on ne peut admettre que l'assurance-invalidité limite a priori ses prestations à une simple contribution forfaitaire; c'est uniquement dans le sens de ce qui précède que l'on peut admettre la légalité du système de "participation" ou de "contributions" de l'assurance-invalidité instauré par le Département fédéral de l'intérieur dans la liste en annexe à l'OMAI; en effet, cette forme d'octroi d'un moyen auxiliaire - consistant dans une prestation en espèces au lieu d'une remise en toute propriété ou en prêt - n'est expressément prévue ni à l'art. 21, ni à l'art. 21bis LAI.

4. A quelles conditions le prix limite d'un moyen auxiliaire fixé par l'Office fédéral des assurances sociales (OFAS) dans ses directives concernant la remise des moyens auxiliaires par l'assurance-invalidité (DMAI) peut-il être dépassé ?

a) Dans un arrêt S. du 15 septembre 1989, la Cour de céans a considéré que la mesure de réadaptation la meilleure possible pour l'assurée était nécessaire et seule suffisante dans le cas particulier. Dès lors, elle a décidé que le prix limite ne pouvait pas être appliqué lorsque, à titre exceptionnel, la mesure de réadaptation la meilleure possible entre seule en considération comme moyen auxiliaire nécessaire et adéquat.

Dans un arrêt R. du 13 août 1990, le Tribunal fédéral des assurances, confirmant la jurisprudence publiée aux ATF 114 V 90, a prononcé: Admissible en principe, la limite de coût figurant en annexe aux directives

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précitées ne doit pas être appliquée quand le moyen auxiliaire requis, plus cher, est néanmoins nécessaire (arrêt non publié S. du 15 septembre 1989). La directive précitée ne saurait donc être opposée à l'intéressé pour lui contester le droit d'obtenir la prise en charge de la totalité des coûts du moyen auxiliaire en cause.

b) Les prix limite fixés par l'OFAS dans les DMAI concrétisent l'exigence légale du caractère simple du moyen auxiliaire et aussi, dans une certaine mesure, de son caractère adéquat (art. 21 al. 3 LAI). L'application correcte de la loi suppose donc que l'on s'en tienne à ce prix. Pourtant, il peut arriver que le prix d'un moyen auxiliaire dépasse cette limite et que celui-ci soit néanmoins d'un modèle simple et adéquat, parce que conçu pour un handicap particulier. En effet, si l'assuré est atteint de ce handicap, il a droit à l'adaptation du moyen auxiliaire rendue nécessaire par celui-ci (art. 14 let. b RAI en corrélation avec l'art. 2 al. 3 OMAI). Dès lors, la fixation du prix limite d'un moyen auxiliaire ne saurait avoir pour effet d'empêcher l'assuré de bénéficier du modèle d'un prix supérieur qui, tel qu'il a été conçu, est adapté à son handicap. Il incombe donc à l'assurance-invalidité de prendre en charge intégralement ce modèle lorsque le prix de celui-ci est inférieur ou égal à l'ensemble des coûts du moyen auxiliaire situé dans la limite de prix et de son adaptation. En outre, même si son prix est plus élevé, la remise du modèle supérieur est garantie par le droit de l'assuré à la substitution d'une prestation à une autre (ATF 120 V 292 consid. 3c). Les arrêts précités S. du 15 septembre 1989 et R. du 13 août 1990 doivent être précisés dans ce sens.