Mandatory health insurance coverage of Bobath physiotherapy for Down syndrome toddler: scope of statutory scientific recognition versus medical indication review.
Schweiz · Bundesgericht (BGer / BGE) (CH)
Legislator-Zusammenfassung
KI-generiertThe Swiss Federal Insurance Court upheld the lower court's decision, ruling in favor of the insured family and against the health insurance fund, which had denied coverage for Bobath physiotherapy for a toddler with Down syndrome. The court ordered that the insurance fund must cover the treatment as a mandatory benefit, affirming that the physiotherapy remains a required service. The dispute concerned whether this specific therapy for this condition fell within the insurer's statutory duty to cover medically necessary treatment. The decisive legal basis was Article 12(2) No. 1 lit. b KUVG and related ordinances, which already positively establish Bobath therapy as a scientifically recognized treatment under Article 1(1)/I No. 8 lit. c of the EDI ordinance. The court held that once a measure is legally recognized as scientific, no second, indication-specific scientific review is required; the only remaining question is medical indication, which was satisfied because the therapy, while not curing the underlying Down syndrome, effectively alleviated its symptoms and was a reasonable, cost-effective support until the child achieved walking ability.
Legislator-Regeste
AmtlichRegeste Art. 12 Abs. 2 Ziff. 1 lit. b KUVG, Art. 21a Vo III/KUVG, Art. 1 Abs. 1/I Ziff. 8 lit. c Vo 7 des EDI. Leistungspflicht der Krankenkasse für Physiotherapie nach Bobath bei einem ein Down-Syndrom (Trisomie 21, "Mongolismus") aufweisenden Kleinkind bejaht. Ist das Kriterium der wissenschaftlichen Anerkennung für diese Krankenpflegevorkehr positivrechtlich entschieden, ist die Wissenschaftlichkeit der Krankenpflegemassnahme nicht im Rahmen einer zweiten Wissenschaftlichkeitsprüfung in bezug auf bestimmte Indikationen zusätzlich zu prüfen.
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KI-generiertMain ground for the ruling that the health insurance fund must cover Bobath physiotherapy as a mandatory benefit.
Main ground for the ruling that the health insurance fund must cover Bobath physiotherapy as a mandatory benefit.
Main ground for the ruling that the health insurance fund must cover Bobath physiotherapy as a mandatory benefit.
Spätere Entscheide, die dieses Urteil zitieren (4)
Volltext
Urteilskopf
119 V 446
64. Auszug aus dem Urteil vom 2. November 1993 i.S. Krankenkasse Helvetia gegen W. und Versicherungsgericht des Kantons Zürich
Regeste
Art. 12 Abs. 2 Ziff. 1 lit. b KUVG, Art. 21a Vo III/KUVG, Art. 1 Abs. 1/I Ziff. 8 lit. c Vo 7 des EDI.
Leistungspflicht der Krankenkasse für Physiotherapie nach Bobath bei einem ein Down-Syndrom (Trisomie 21, "Mongolismus") aufweisenden Kleinkind bejaht.
Ist das Kriterium der wissenschaftlichen Anerkennung für diese Krankenpflegevorkehr positivrechtlich entschieden, ist die Wissenschaftlichkeit der Krankenpflegemassnahme nicht im Rahmen einer zweiten Wissenschaftlichkeitsprüfung in bezug auf bestimmte Indikationen zusätzlich zu prüfen.
Erwägungen ab Seite 446
BGE 119 V 446 S. 446
Aus den Erwägungen:
3. Es steht fest, dass die Krankengymnastik nach Bobath gemäss ausdrücklicher Verordnungsvorschrift (Art. 1 Abs. 1/I Ziff. 8 lit. c Vo 7 des EDI) eine wissenschaftlich anerkannte therapeutische Massnahme ist. Damit ist das Kriterium der wissenschaftlichen Anerkennung für diese Krankenpflegevorkehr positivrechtlich entschieden. Weder KUVG noch das dazu ergangene einschlägige Verordnungsrecht enthalten irgend eine rechtliche Grundlage dafür, dass die Wissenschaftlichkeit einer an sich als solche anerkannten Krankenpflegemassnahme - gleichsam im Rahmen einer zweiten Wissenschaftlichkeitsprüfung - in bezug auf bestimmte Indikationen zusätzlich zu prüfen wäre, insbesondere nicht durch die allgemeine Fachkommission.
Ob eine an sich als wissenschaftlich anerkannte Massnahme, wie sie die Physiotherapie nach Bobath eindeutig darstellt, im Zusammenhang mit der Therapie eines bestimmten Leidens eine Pflichtleistung der Kassen darstellt, ist einzig und allein eine Frage der medizinischen Indikation. Das kantonale Gericht hat daher zu Recht auch Prof. B. primär nicht nach der Wissenschaftlichkeit gefragt, sondern nach der medizinischen Indikation, somit danach, ob es aus medizinischer Sicht geboten und zumindest vertretbar sei, im Falle der Beschwerdegegnerin Physiotherapie nach Bobath zu verabreichen.
Rechtlich ist dies nichts anderes als die Frage nach der Zweckmässigkeit: Die Anwendung einer wissenschaftlich anerkannten therapeutischen Vorkehr bei Nichtindikation ist unzweckmässig; ist anderseits die medizinische Indikation gegeben, dann ist auch die Zweckmässigkeit zu bejahen. Diesbezüglich lässt sich die vorinstanzliche Betrachtungsweise nicht beanstanden. Denn es steht fest, dass die Bobath-Therapie, in Verbindung mit den gleichzeitig eingesetzten heilpädagogischen Massnahmen, eine sinnvolle unterstützende Massnahme beim Kleinkind mit Down-Syndrom darstellt, indem zwar nicht das Grundleiden mit therapeutischem Erfolg angegangen werden kann, jedoch dessen Auswirkungen gelindert werden können.
Auch dies ist Krankheitsbehandlung im Sinne des Pflichtleistungsrechts, wie das kantonale Gericht zutreffend erkannt hat. Insgesamt ist der Einsatz von Bobath-Therapie bei Kleinkindern mit Down-Syndrom bis zum Erreichen der Gehfähigkeit eine zweckmässige Verwendung einer an sich wissenschaftlich anerkannten Massnahme, deren Einsatz auch nicht als unwirtschaftlich bezeichnet werden kann, halten sich doch die damit verbundenen Kosten (rund Fr. 6'000.--) in einem Rahmen, der das Wirtschaftlichkeitsgebot nicht verletzt (BGE 109 V 41).