Health Insurance Fund Coverage for Amniocentesis Based on Maternal Age

Urteilskopf

112 V 303

53. Arrêt du 19 décembre 1986 dans la cause Caisse-maladie et accidents chrétienne-sociale suisse contre Mateus et Tribunal des assurances du canton de Vaud

Regeste

Art. 14 Abs. 2 Ziff. 4 KUVG, Art. 21 Abs. 1 Vo III.

Im Rahmen einer Kontrolluntersuchung im Sinne des Art. 14 Abs. 2 Ziff. 4 KUVG muss die Amniozentese (zur Fruchtwasser-Untersuchung) von den Krankenkassen übernommen werden, falls die künftige Mutter wenigstens 35 Jahre alt ist.

Sachverhalt ab Seite 303

BGE 112 V 303 S. 303

A.- Maria Mateus, née en 1946, est assurée contre la maladie auprès de la Caisse-maladie et accidents chrétienne-sociale suisse (ci-après: la caisse). Le 15 octobre 1984, alors qu'elle était enceinte, elle a subi une amniocentèse à la division autonome de génétique médicale du Centre hospitalier universitaire vaudois, afin de déceler chez l'enfant à naître une éventuelle trisomie 21 (mongolisme). Le 15 février 1985, la caisse lui a notifié qu'elle refusait de prendre en charge les frais de cet examen (465 fr. 40), motif pris qu'une telle mesure ne se justifiait pas, sous un angle médical, lorsque la future mère était âgée de moins de 40 ans.

B.- Par jugement du 12 juin 1985, le Tribunal des assurances du canton de Vaud a admis le recours formé contre cette décision

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par Maria Mateus et il a condamné la caisse à prendre en charge les frais de l'intervention litigieuse, "dans la mesure de ses prestations". En bref, il a considéré, en se fondant notamment sur un avis du professeur J., que l'âge-limite au-delà duquel une amniocentèse était médicalement indiquée devait être fixé à 35 ans.

C.- La caisse interjette recours de droit administratif contre ce jugement, dont elle demande l'annulation.

Maria Mateus n'a pas fait usage de la faculté qui lui a été donnée de répondre au recours. Quant à l'Office fédéral des assurances sociales (OFAS), il propose d'admettre celui-ci, en se fondant sur l'avis de son service médical.

D.- En cours de procédure, le juge délégué à l'instruction de la cause a requis un avis de la Commission fédérale des prestations générales de l'assurance-maladie. Ladite commission s'est prononcée dans une séance du 28 août 1986; son avis a été rapporté au tribunal par l'OFAS et les parties ont été invitées à se déterminer à son sujet.

Erwägungen

Considérant en droit:

1. a) Les prestations obligatoires en vertu des art. 12 ss LAMA ne comprennent pas seulement les mesures servant à éliminer des troubles physiques ou psychiques. En font aussi partie des mesures grâce auxquelles un dommage menaçant la santé, ou l'aggravation d'un mal existant, peuvent être évités. La condition requise est alors qu'il y ait effectivement un état morbide. Les caisses ne sont donc pas tenues à prestations pour des mesures uniquement prophylactiques, dont le seul but est de prévenir la simple possibilité d'un préjudice futur (ATF 110 V 315 consid. 3a, ATF 107 V 100 consid. 1b; RJAM 1982 No 517 p. 307). Ainsi, l'appendicectomie est prise en charge en cas d'inflammations répétées, voire en cas de suspicion d'inflammations, mais non pas lorsqu'elle intervient dans un but purement préventif, par exemple dans la perspective d'un séjour dans une région où l'assistance médicale n'est pas assurée (ATF 107 V 101 consid. 1b).

b) Une grossesse normale n'est pas considérée comme une maladie. Elle y est cependant assimilée dans la mesure où, à certaines conditions, l'assurée peut prétendre les mêmes prestations qu'en cas de maladie (art. 14 LAMA). En revanche, si, durant sa grossesse, l'assurée présente des troubles nécessitant un traitement médical, ceux-ci doivent être considérés comme une

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maladie qui relève des prestations obligatoires selon les art. 12 ss LAMA (ATF 107 V 101 consid. 1c et les références). Cette distinction est importante à divers égards, notamment parce que, dans la première hypothèse, aucune participation aux frais ni aucune franchise ne peuvent être exigées de l'assurée (art. 14bis al. 2 let. d LAMA).

Selon l'art. 14 al. 2 ch. 4 LAMA, les caisses-maladie doivent prendre en charge, en cas de maternité, quatre examens de contrôle au maximum pendant la grossesse et un examen dans les dix semaines qui suivent l'accouchement. Les quatre examens prénataux ont pour objet de permettre une surveillance médicale de la grossesse, cela dans le but de prévenir la survenance de complications éventuelles (ATF 97 V 194; MAURER, Schweizerisches Sozialversicherungsrecht, vol. II, p. 336; voir également le message du Conseil fédéral à l'appui d'un projet de loi modifiant le titre premier de la loi sur l'assurance en cas de maladie et d'accidents du 5 juin 1961, FF 1961 I 1445).

2. a) L'amniocentèse est une ponction de l'utérus gravide pratiquée, généralement, de la 12e à la 14e semaine, ou de la 23e à la 24e semaine, par voie supra-symphysaire, dans le but de prélever du liquide amniotique; l'examen de celui-ci permet de dépister l'iso-immunisation foetomaternelle et aussi de préciser le sexe nucléaire du foetus, ainsi que l'existence possible chez ce dernier de certaines aberrations chromosomiques, de certaines maladies héréditaires ou anomalies du système nerveux central (GARNIER/DELAMARE, Dictionnaire des termes techniques de médecine, 20e éd.).

b) Selon l'art. 21 al. 1 Ord. III, il faut entendre, par soins donnés par un médecin obligatoirement à la charge des caisses-maladie, toute mesure diagnostique ou thérapeutique, reconnue scientifiquement et qui est appliquée par un médecin. Dans sa version en vigueur depuis le 1er janvier 1986, cette disposition réglementaire prévoit en outre que la mesure doit être appropriée à son but et économique.

En l'espèce, il est incontestable que l'amniocentèse constitue une mesure diagnostique scientifiquement reconnue - et, en principe, à la charge des caisses-maladie - en cas de grossesse présentant une plus ou moins forte probabilité de se terminer par la naissance d'un enfant anormal (voir RJAM 1981 p. 55). Selon le professeur J., qui s'est exprimé en cours de procédure cantonale, cette mesure s'impose dès que la future mère a plus de 35 ans, car le risque de

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naissance d'un enfant atteint d'aberrations chromosomiques augmente "très rapidement" au-delà de cette limite (un cas sur quarante naissances, soit une probabilité de 2,5% en moyenne pour les femmes en âge de procréer qui ont dépassé l'âge de 35 ans). Quant au service médical de l'OFAS, il estime que la probabilité, pour une future mère âgée de 38 ans (soit l'âge de l'intimée au moment de sa grossesse), de mettre au monde un enfant souffrant de trisomie 21 est de 4 pour mille (15 pour mille entre 40 et 44 ans et 60 pour mille à partir de 45 ans); en l'occurrence, le risque ne serait pas suffisamment élevé pour justifier un examen et en faire supporter le coût à la recourante.

c) Invitée par le juge délégué à dire quel est l'âge-limite à partir duquel, sauf circonstances particulières ou indications médicales spécifiques, l'amniocentèse peut être considérée comme une mesure diagnostique appropriée à son but et économique, la Commission fédérale des prestations générales de l'assurance-maladie (cf. art. 12 al. 5 LAMA et art. 21 al. 2 Ord. III) a répondu que cette limite devait être fixée à 35 ans. L'avis de cette commission ne lie en principe pas le juge. Toutefois, il faut bien reconnaître que ce dernier est hors d'état, lorsqu'il doit apprécier des situations qui relèvent exclusivement de considérations d'ordre médical, de se prononcer en connaissance de cause sur la pertinence de l'avis de spécialistes: il doit s'en remettre à l'opinion de ceux-ci, à moins, bien entendu, qu'elle ne paraisse insoutenable.

En l'occurrence, on ne saurait douter des conclusions, au demeurant non contestées, auxquelles est parvenue la commission précitée, de sorte que le Tribunal fédéral des assurances n'a pas de motif de s'en écarter. C'est dire que les caisses-maladie répondent des frais occasionnés par une amniocentèse pratiquée chez une femme âgée de 35 ans au moins. Cette mesure ne relève toutefois pas des prestations dues en cas de maladie (art. 12 al. 2 LAMA), du moment que l'âge de la femme ne joue pas de rôle lorsqu'il s'agit de décider si une grossesse est ou non pathologique. Elle doit bien plutôt être prise en charge dans le cadre d'un contrôle de routine au sens de l'art. 14 al. 2 ch. 4 LAMA, cela non pas comme un examen autonome, comptant pour l'un des quatre examens prénataux, mais à l'intérieur même de l'un de ceux-ci, car c'est précisément à l'occasion d'un tel contrôle que l'opportunité, voire la nécessité, d'une amniocentèse se présente.

Quant au point de savoir à quelles conditions une amniocentèse devrait exceptionnellement être prise en charge par les caisses-maladie

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s'agissant d'une femme enceinte âgée de moins de 35 ans (par exemple en raison d'antécédents familiaux), il n'a pas à être tranché ici.

d) Cela étant et compte tenu de l'âge de l'intimée, c'est à juste titre que les juges cantonaux ont prescrit à la recourante d'assumer les frais de l'intervention litigieuse. Le recours de droit administratif se révèle ainsi mal fondé.

Dispositiv

Par ces motifs, le Tribunal fédéral des assurances prononce:

Le recours est rejeté.