Husband's Misrepresentation on Wife's Health Insurance Application Binds Wife to Coverage Reservation

Urteilskopf

110 V 308

49. Urteil vom 5. Oktober 1984 i.S. Schweizerische Krankenkasse Helvetia gegen O. und Versicherungsgericht des Kantons Aargau

Regeste

Art. 5 Abs. 3 KUVG.

- Wird die Beitrittserklärung von einer Drittperson und nicht vom Aufnahmebewerber selber abgegeben, so muss sich dieser - unabhängig von einem allfälligen persönlichen Fehlverhalten - alle gesundheitlichen Umstände entgegenhalten lassen, die bei eigenhändiger Gesundheitserklärung hätten angezeigt werden können und müssen (Erw. 2b).

- Der rückwirkende Versicherungsvorbehalt ist grundsätzlich in jedem Falle zulässig, in welchem die Kasse bei gehöriger Gesundheitserklärung zu einem Versicherungsvorbehalt berechtigt gewesen wäre und einen solchen auch angebracht hätte (Erw. 2c).

- Das Recht und die Pflicht zur Vertretung der ehelichen Gemeinschaft durch den Ehemann gemäss Art. 162 Abs. 1 ZGB umfasst praxisgemäss auch die Befugnis, die Familienmitglieder bei einer Krankenkasse zu versichern oder deren Kasse zu wechseln (Erw. 3).

Sachverhalt ab Seite 309

BGE 110 V 308 S. 309

A.- Eveline O. verliess am 6. November 1981 das eheliche Domizil und reichte die Scheidungsklage ein. Am 4. Dezember 1981 stellte ihr Ehemann ein Gesuch um ihre Aufnahme in die Schweizerische Krankenkasse Helvetia. Deren Frage in der Beitrittserklärung nach dem Bestehen von Krankheiten oder Krankheitsanlagen verneinte er dabei. In der Folge erfuhr die Krankenkasse, dass Eveline O. vom 28. Oktober 1981 bis 20. Januar 1982 bei Dr. med. K. in B. und ab 28. Dezember 1981 bei Dr. med. R. in der Psychiatrischen Klinik X. in ärztlicher Behandlung gestanden hatte. Mit Verfügung vom 30. Dezember 1982 belegte die Kasse daraufhin die Versicherung mit einem Vorbehalt für "psychonervöse, organnervöse Leiden".

B.- Die hiegegen erhobene Beschwerde hiess das Versicherungsgericht des Kantons Aargau in Aufhebung der Kassenverfügung vom 30. Dezember 1982 mit Entscheid vom 13. Juni 1983 gut.

C.- Die Krankenkasse führt Verwaltungsgerichtsbeschwerde mit dem Antrag, der kantonale Entscheid sei aufzuheben und ihre Verfügung vom 30. Dezember 1982 zu bestätigen.

Eveline O. lässt Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde beantragen. Das Bundesamt für Sozialversicherung schliesst auf Gutheissung.

Erwägungen

Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:

1. Gemäss Art. 5 Abs. 3 KUVG darf die Aufnahme in die Kasse nicht aus gesundheitlichen Gründen oder wegen Schwangerschaft abgelehnt werden. Die Kassen können jedoch Krankheiten, die bei der Aufnahme bestehen, durch einen Vorbehalt von der Versicherung ausschliessen; das gleiche gilt für Krankheiten, die vorher bestanden haben, sofern sie erfahrungsgemäss zu Rückfällen führen können. Der Versicherungsvorbehalt fällt spätestens nach fünf Jahren dahin.

Hat eine Kasse bei der Aufnahme oder Höherversicherung eines Mitgliedes keinen Versicherungsvorbehalt angebracht, so darf sie einen solchen im nachhinein nicht mehr verfügen, es sei denn, der Gesuchsteller habe in schuldhafter Weise eine bestehende oder eine vorher bestandene, zu Rückfällen neigende Krankheit nicht angezeigt.

BGE 110 V 308 S. 310

Unter dieser Voraussetzung kann sie innerhalb Jahresfrist, seitdem sie vom schuldhaften Verhalten des Gesuchstellers Kenntnis hatte oder hätte haben müssen, und spätestens nach fünf Jahren einen rückwirkenden Versicherungsvorbehalt anbringen (BGE 102 V 195 Erw. 2, BGE 101 V 136 Erw. 1; RSKV 1982 Nr. 514 S. 276 Erw. 4, 1981 Nr. 469 S. 268).

Schuldhaft verletzt ein Aufnahmebewerber oder ein Versicherter die Anzeigepflicht, wenn er der Kasse auf deren Frage hin eine bestehende Krankheit oder eine vorher bestandene, zu Rückfällen neigende Krankheit nicht anzeigt, obwohl er darum wusste oder bei der ihm zumutbaren Aufmerksamkeit hätte wissen müssen (BGE 108 V 248 Erw. 2b).

2. a) Es ist unbestritten, dass der Ehemann der Beschwerdegegnerin eine Meldepflichtverletzung beging, als er in der Beitrittserklärung vom 4. Dezember 1981 das Bestehen einer Krankheit oder von Krankheitsanlagen bei seiner Ehefrau verneinte. Ebenso steht fest, dass die Beschwerdegegnerin im Zeitpunkt der Anmeldung von der Unterlassung ihres Ehemannes nichts wusste und sie auch im nachhinein nie billigte, so dass ihr in diesem Zusammenhang kein Verschulden zur Last gelegt werden kann. Damit stellt sich die Frage, ob die vom Ehemann unbestrittenermassen schuldhaft begangene Anzeigepflichtverletzung die Kasse berechtigt, die schuldlose Beschwerdegegnerin mit einem Versicherungsvorbehalt zu belasten.

b) Die Vorinstanz hat diese Frage unter Berufung auf Entscheide des Eidg. Versicherungsgerichts (BGE 108 V 28 Erw. 1, BGE 101 V 136 und BGE 96 V 4) vorab mit der Begründung verneint, die Massnahme der Kasse (rückwirkender Versicherungsvorbehalt) hätte ein persönliches Verschulden der Beschwerdegegnerin vorausgesetzt. Überdies führte sie aus, dass der Beschwerdegegnerin die Anzeigepflichtverletzung auch aufgrund des Stellvertretungsrechts nicht angerechnet werden könne.

Die von der Vorinstanz erwähnte Rechtsprechung - für die Zusammenfassung und weitere Zitate sei auf Erwägung 1 hievor verwiesen - betrifft indessen einen anders gelagerten Sachverhalt, indem dort die Aufnahmebewerber oder Versicherten die Gesundheitserklärung persönlich vorgenommen und damit eine allfällige Anzeigepflichtverletzung in eigener Person begangen hatten. Im vorliegenden Fall geht es dagegen um die möglichen Rechtsfolgen, wenn eine Drittperson für den Aufnahmebewerber den Beitritt zur Kasse beantragt und dabei eine tatsachenwidrige Gesundheitserklärung

BGE 110 V 308 S. 311

abgegeben hatte. Wie im folgenden darzulegen sein wird, hat sich hierbei der Aufnahmebewerber - unabhängig von einem allfälligen persönlichen Fehlverhalten - alle gesundheitlichen Umstände entgegenhalten zu lassen, die bei eigenhändiger Gesundheitsdeklaration hätten angezeigt werden können und müssen.

c) Das Gesetz räumt den Krankenkassen in Art. 5 Abs. 3 KUVG das Recht ein, bei der Aufnahme bereits bestehende Schädigungen von der Versicherung auszuschliessen. Blieb der Kasse wegen Anzeigepflichtverletzung eine Krankheit verborgen und hätte sie bei Kenntnis des wahren Sachverhalts einen Vorbehalt verfügt, so liegt mit der vorbehaltlosen Aufnahme des Bewerbers ein rechtswidriger Zustand vor. Diesen können die Kassen praxisgemäss durch einen nachträglich angebrachten (rückwirkenden) Vorbehalt korrigieren und so die Lage herstellen, die ohne Anzeigepflichtverletzung bestünde.

Das Korrektiv des rückwirkenden Vorbehalts muss grundsätzlich in jedem Fall anwendbar sein, in welchem die Kasse bei gehöriger Gesundheitsdeklaration durch den Aufnahmebewerber oder seinen Vertreter zu einem Versicherungsvorbehalt berechtigt gewesen wäre und einen solchen auch angebracht hätte. Nur so können ihre Rechte aus Art. 5 Abs. 3 KUVG rechtsgenüglich gewahrt werden. Denn die Kassen sind von Gesetzes wegen uneingeschränkt befugt, die im Zeitpunkt der Aufnahme bestehenden und bekannten Krankheiten sowie die mit einer Rückfallsgefahr behafteten früheren Krankheiten von der Versicherung auszuschliessen. Entsprechend müssen die Korrekturmöglichkeiten gestaltet sein, wenn der Kasse vorbehaltsfähige Krankheiten auf irreguläre Weise nicht zur Kenntnis gelangt sind. Würde nun aber die Anwendung des rückwirkenden Vorbehalts davon abhängig gemacht, dass der Versicherte selbst die Anzeigepflichtverletzung begangen oder bei einer Anmeldung durch eine Drittperson diese nicht richtig unterrichtet hatte oder sonstwie bösgläubig war, so liefe das auf eine Einschränkung der Kassenrechte aus Art. 5 Abs. 3 KUVG hinaus, indem ein allfälliger Vorbehalt nachträglich nicht mehr verfügt werden könnte, obwohl ein solcher bei korrekter Gesundheitserklärung angebracht worden wäre. Das ist nach dem Gesagten nicht zulässig.

Beizufügen bleibt, dass sich die Beschwerdegegnerin die streitige Anzeigepflichtverletzung auch dann entgegenhalten lassen müsste, wenn eine rechtliche Prüfung ergäbe, dass ihr die Verschweigung nach den zivilrechtlichen Regeln der Stellvertretung nicht

BGE 110 V 308 S. 312

zugerechnet werden könnte. Die den Kassen in Art. 5 Abs. 3 KUVG eingeräumten Rechte dürfen durch diese Regeln nicht verkürzt werden. Die vorinstanzliche Rechtsauffassung erweist sich somit als bundesrechtswidrig.

3. Die Beschwerdegegnerin hat eingewendet, die Kasse hätte die in der Beitrittserklärung gemachten Angaben sofort auf ihre Richtigkeit hin überprüfen können und müssen. Die aus dieser Unterlassung resultierenden Folgen habe die Kasse selber zu tragen und deshalb eine vorbehaltlose Versicherung zu gewähren. Dem kann nicht beigepflichtet werden.

Das Recht und die Pflicht zur Vertretung der ehelichen Gemeinschaft durch den Ehemann gemäss Art. 162 Abs. 1 ZGB umfasst nach der Rechtsprechung auch die Befugnis, die Familienmitglieder bei einer Krankenkasse zu versichern oder deren Krankenkasse zu wechseln (RSKV 1976 Nr. 239 S. 23). Im vorliegenden Fall hatte die Kasse keinen Grund, an dieser Vertreterstellung des Ehemannes der Beschwerdegegnerin zu zweifeln. Nur in diesem Falle hätte die Kasse Abklärungen treffen müssen. Sollte im übrigen tatsächlich weder eine gesetzliche noch eine gewillkürte Stellvertretung vorgelegen haben, wie die Vorinstanz annimmt, so vermöchte das, wie bereits oben dargelegt, nichts daran zu ändern, dass der Beschwerdegegnerin die Anzeigepflichtverletzung des Ehemannes für die Belange der Krankenversicherung zurechenbar wäre. Wie zu entscheiden wäre, wenn die Beschwerdegegnerin die Zugehörigkeit zur Krankenkasse Helvetia nachträglich nicht genehmigt oder ihre Genehmigung wegen Willensmängeln angefochten hätte, kann hier offenbleiben, da keiner dieser Sachverhalte gegeben ist. Die Beschwerdegegnerin hat die Mitgliedschaft bei der Helvetia nicht in Frage gestellt, womit der Kasse die obgenannten Rechte aus Art. 5 Abs. 3 KUVG zustehen.

Ebensowenig hatte die Kasse Veranlassung, die in der Beitrittserklärung gemachten Angaben zur Gesundheit der Beschwerdegegnerin anzuzweifeln, weshalb auch in diesem Punkte keine Abklärungspflicht der Kasse bestand (vgl. dazu BGE 108 V 250 Erw. 4b mit Hinweisen).

4. (Unentgeltliche Verbeiständung.)

BGE 110 V 308 S. 313

Dispositiv

Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:

In Gutheissung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird der Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons Aargau vom 13. Juni 1983 aufgehoben.