Health Insurance Fund v. Member: Exclusion for Non-Payment of Contributions
Schweiz · Bundesgericht (BGer / BGE) (CH)
Legislator-Zusammenfassung
KI-generiertHealth Insurance Fund v. Member: Exclusion for Non-Payment of Contributions A health insurance fund sought to overturn a cantonal court decision that had annulled a member's exclusion from the fund for non-payment of contributions, based on the principle of proportionality. The Federal Insurance Court held that the exclusion from a health fund for non-payment of membership contributions is permissible as long as it is based on the statutes and follows a written warning threatening the consequences of default, provided that no justifiable reasons for the payment arrears can be claimed. In this specific case, the exclusion was justified because the member had failed to pay contributions for several months, had been duly warned in writing with the explicit threat of exclusion as per the statutes, and no special circumstances justifying the default were present. The court found that while proportionality is generally required, for exclusions due to non-payment, the sanction is not necessarily dependent on weighing the member's fault, thus upholding the fund's right to exclude the member.
Legislator-Regeste
AmtlichRegeste Art. 1 Abs. 2, Art. 3 Abs. 3, Art. 6bis und 11 KUVG. Der Kassenausschluss wegen Nichtbezahlung der Mitgliederbeiträge ist zulässig, sofern er nach schriftlicher Mahnung mit Androhung der Säumnisfolgen aufgrund der Statuten erfolgt und für den Zahlungsverzug keine Rechtfertigungsgründe geltend gemacht werden können (Präzisierung der Rechtsprechung).
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Volltext
Urteilskopf
108 V 251
55. Auszug aus dem Urteil vom 9. November 1982 i.S. Schweizerische Krankenkasse Helvetia gegen Rüedi und Versicherungsgericht des Kantons Zürich
Regeste
Art. 1 Abs. 2, Art. 3 Abs. 3, Art. 6bis und 11 KUVG.
Der Kassenausschluss wegen Nichtbezahlung der Mitgliederbeiträge ist zulässig, sofern er nach schriftlicher Mahnung mit Androhung der Säumnisfolgen aufgrund der Statuten erfolgt und für den Zahlungsverzug keine Rechtfertigungsgründe geltend gemacht werden können (Präzisierung der Rechtsprechung).
Erwägungen ab Seite 252
BGE 108 V 251 S. 252
Aus den Erwägungen:
3. Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde der Krankenkasse Helvetia richtet sich dagegen, dass die Vorinstanz den sanktionsweise verfügten Ausschluss aus der Kassenmitgliedschaft wegen Verletzung des Grundsatzes der Verhältnismässigkeit aufgehoben hat.
a) Der Grundsatz der Verhältnismässigkeit stellt einen im gesamten Verwaltungsrecht sowohl bei der Rechtssetzung wie bei der Rechtsanwendung zu beachtenden Grundsatz dar, welcher insbesondere auch in der Sozialversicherung Geltung hat (EVGE 1968 S. 162, RSKV 1982 S. 168, 1980 S. 24). In der sozialen Krankenversicherung bedeutet er u.a., dass Sanktionen, welche die Krankenkassen wegen pflichtwidrigen Verhaltens ihrer Mitglieder anordnen, in einem angemessenen Verhältnis insbesondere zum Verschulden des Versicherten stehen müssen. Schwere Sanktionen dürfen erst nach erfolgloser schriftlicher Mahnung verfügt werden, es sei denn, eine solche könne vernünftigerweise nicht vorausgesetzt werden. Der Ausschluss aus der Kasse als schwerste Sanktion bedarf zudem einer klaren statutarischen Grundlage (BGE 106 V 173 und 178 mit Hinweisen; vgl. auch EVGE 1968 S. 160, 1967 S. 139 sowie RSKV 1978 S. 95, 1977 S. 212, 1974 S. 86, 1970 S. 221).
Gestützt auf eine entsprechende Statutenbestimmung kann ein Kassenausschluss auch im Falle der Nichtbezahlung von Mitgliederbeiträgen erfolgen. Wie das Eidgenössische Versicherungsgericht in BGE 96 V 13 festgestellt hat, handelt es sich hiebei um einen Sonderfall des
BGE 108 V 251 S. 253
Ausschlusses, bei welchem die Sanktion grundsätzlich nicht von einer Würdigung der subjektiven Umstände, insbesondere des Verschuldens des Versicherten abhängig ist. Die Krankenkassen sind daher nicht verpflichtet, den Ausschluss unter dem Gesichtspunkt seiner Verhältnismässigkeit zum Verschulden des Versicherten zu überprüfen, noch bildet das Verschulden eine notwendige Voraussetzung des Kassenausschlusses. Ausnahmsweise können jedoch besondere Umstände vorliegen, welche den Zahlungsverzug zu rechtfertigen vermögen. Der Kassenausschluss ist demnach zulässig, sofern er nach schriftlicher Mahnung mit Androhung der Säumnisfolgen aufgrund der Statuten erfolgt und für den Zahlungsverzug keine Rechtfertigungsgründe geltend gemacht werden können.
b) Nach Art. 21 lit. b der Statuten der Krankenkasse Helvetia kann ein Mitglied aus der Kasse ausgeschlossen werden, u.a. wenn es mit der Zahlung von (mindestens) zwei Monatsprämien mehr als einen Monat im Rückstand ist und erfolglos gemahnt worden ist. Diese Voraussetzungen sind im vorliegenden Fall unbestrittenermassen erfüllt. Werner Rüedi hat ab August 1980 keine Beiträge mehr geleistet und ist am 26. November 1980 schriftlich und unter Androhung des Ausschlusses gemahnt worden.
Besondere Gründe, welche den Zahlungsverzug zu rechtfertigen vermöchten, liegen nicht vor.