Cantonal Health Insurance Fund Reimbursement of Controversial Medication

Urteilskopf

106 V 36

8. Arrêt du 8 février 1980 dans la cause Caisse cantonale vaudoise d'assurance en cas de maladie et d'accidents contre Parvex et Tribunal des assurances du canton de Vaud

Regeste

Art. 12 Abs. 2 Ziff. 1 lit. a KUVG und Art. 21 Abs. 1 Vo III.

Die vom Arzt vorgenommenen diagnostischen und therapeutischen Massnahmen, welche wissenschaftlich nicht anerkannt oder umstritten sind, stellen keine Pflichtleistungen dar, ausser wenn das Departement des Innern anders entscheidet.

Sachverhalt ab Seite 36

BGE 106 V 36 S. 36

A.- Au début de 1978, le Dr V., généraliste, prescrivit à Claude-Myriam Parvex huit emballages de Sérocytol à titre thérapeutique. La patiente était alors assurée contre la maladie et les accidents auprès de la Caisse cantonale vaudoise d'assurance en cas de maladie et d'accidents (la caisse). Cette dernière refusa de prendre en charge le Sérocytol, par décision du 10 avril 1978. Le motif en était qu'il s'agissait d'un dérivé de glandes fraîches et que ce genre de dérivés figure sur la liste dite "négative" des produits que les caisses-maladie ne doivent pas fournir.

B.- P. Parvex recourut au nom de sa fille Claude-Myriam. Il proposa de faire trancher la question de la nature du Sérocytol par le docteur X., professeur à l'Université de Lausanne. L'intimée accepta. Or, dans un rapport d'expertise déposé dans une autre affaire, le professeur X. a répondu qu'aucun Sérocytol n'est produit à partir de glandes fraîches ou sèches: les Sérocytols sont à base d'anticorps tissulaires et ce médicament présente une valeur thérapeutique, encore qu'il ait donné lieu à une controverse médicale qui n'est pas close. Dans son jugement du 15 décembre 1978, après avoir reproduit in extenso le rapport susmentionné, le

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Tribunal des assurances du canton de Vaud constata que les Sérocytols ne figuraient ni dans la liste des médicaments que les caisses-maladie doivent rembourser ni dans la liste des spécialités dont la prise en charge leur est recommandée, de sorte qu'en vertu de l'art. 32 ch. 1 let. e des statuts de l'intimée, tel qu'elle l'interprète elle-même, elle doit en principe en assumer les frais dans les limites fixées par l'art. 9 al. 1 let. d de la convention passée entre la Société suisse de pharmacie et l'Union des fédérations suisses de caisses-maladie, à moins qu'ils ne figurent dans la liste négative. Or, poursuit le jugement, la préparation litigieuse n'est pas concernée par cette liste, puisqu'il ressort du rapport du professeur X. que ce médicament n'est pas un de ces extraits de glandes qu'elle proscrit. C'est pourquoi le premier juge admit le recours et invita l'intimée à prendre en charge le Sérocytol prescrit à la recourante, dans les limites statutaires.

C.- La caisse a formé en temps utile un recours de droit administratif contre le jugement cantonal, dont elle demande l'annulation. Elle admet que le Sérocytol ne figure ni dans la liste des médicaments, ni dans celle des spécialités, ni nommément dans la liste négative. Mais elle allègue, d'une part, que le produit serait bel et bien d'origine glandulaire et qu'il tomberait ainsi sous le coup de l'art. 9 de la liste négative et, d'autre part, que les médecins ne sont pas d'accord entre eux pour en reconnaître la valeur thérapeutique.

L'intimée n'a pas usé de la faculté qui lui fut offerte de se déterminer sur le recours.

Dans son préavis, l'Office fédéral des assurances sociales estime que, si l'on part de l'idée que le Sérocytol n'est pas à base de glandes, le jugement attaqué semble juste. Mais, ajoute-t-il, après avoir consulté son service pharmaceutique, il lui paraît hasardeux de trancher la question de la prise en charge de ce produit contesté sans se procurer une seconde expertise. Il conclut donc principalement à la mise en oeuvre d'un nouvel expert et, subsidiairement, au rejet du recours.

Erwägungen

Considérant en droit:

Conformément à l'art. 12 al. 5 LAMA, le Conseil fédéral a déterminé à l'art. 21 Ord. III les soins donnés par un médecin

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qui sont à la charge des caisses-maladie. Le premier al. de cet art. 21 s'exprime en ces termes:

"Par soins donnés par un médecin obligatoirement à la charge des caisses conformément à la loi, il faut entendre toute mesure diagnostique ou thérapeutique, reconnue scientifiquement, qui est appliquée par un médecin. Si une mesure diagnostique ou thérapeutique est contestée scientifiquement, le Département fédéral de l'intérieur ..., sur préavis de la commission de spécialistes prévue à l'art. 26, décide si les frais doivent être pris en charge obligatoirement par les caisses."

Les statuts de la caisse ne dérogent pas à la disposition précitée, ni ne la précisent. Il n'est dès lors pas nécessaire de tracer ici les limites dans lesquelles ils pourraient le faire, le cas échéant.

Dans le rapport d'expertise qu'il a déposé auprès du Tribunal des assurances du canton de Vaud, le professeur X. expose à propos de la valeur des traitements au moyen des Sérocytols que la controverse n'est pas close, parce que le problème posé par l'immunité tissulaire est loin d'être compris suffisamment pour emporter les convictions en un sens ou en l'autre. La recourante partage cette opinion, de même que l'Office fédéral des assurances sociales.

La présente espèce pose donc en premier lieu un problème sur le plan du traitement médical: il s'agit de savoir si la thérapie par Sérocytols fait partie des prestations obligatoirement à la charge des caisses-maladie. La solution n'en dépend donc pas uniquement de la matière dont le médicament dérive: glandes fraîches ou pas. Aussi bien le traitement aux Sérocytols ne semble-t-il pas se confondre avec la thérapie par cellules fraîches, selon Niehans, par exemple, sur laquelle le Département fédéral de l'intérieur s'est prononcé négativement (circulaire 139 de l'Office fédéral des assurances sociales du 4 janvier 1968; RJAM 1970, No 59, p. 17).

C'est pourquoi il n'appartient pas au Tribunal fédéral des assurances de se faire préciser l'origine des Sérocytols. Il suffit en effet que, comme en l'espèce, la valeur thérapeutique des traitements au moyen de ces produits ne soit pas reconnue scientifiquement et que le Département fédéral de l'intérieur ne les ait pas déclarés obligatoires pour que les caisses-maladie n'aient pas à en assumer la charge (cf. ATF 105 V 180, ATF 102 V 73).

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Il sera bien entendu loisible au Département fédéral de l'intérieur de mettre en oeuvre la commission de spécialistes prévue par l'art. 21 Ord. III, comme il l'a fait après que le Tribunal fédéral des assurances se fut prononcé sur la thérapie par cellules fraîches (ATFA 1962 p. 113 et circulaire précitée de l'Office fédéral des assurances sociales; RJAM 1970, No 59, p. 17).

Dispositiv

Par ces motifs, le Tribunal fédéral des assurances prononce:

Le recours est admis.