Compulsory Health Insurer's Claim for Benefit Reduction Based on Couple's Invalidity Pension Over-insurance
Schweiz · Bundesgericht (BGer / BGE) (CH)
Legislator-Zusammenfassung
KI-generiertCompulsory Health Insurer's Claim for Benefit Reduction Based on Couple's Invalidity Pension Over-insurance A compulsory health insurer sought to reduce its benefits payments, arguing the insured was over-insured under Article 26 KUVG, which prohibits a financial gain from insurance, based on the calculation of replacement income that included the full couple's invalidity pension. The Federal Insurance Court held that the calculation of over-insurance in mandatory health insurance must *mutatis mutandis* follow the principle for invalidity insurance under Article 45 para 1 IVG, which curtails overlapping benefits to prevent the insured from exceeding the lost income, and consequently, the specific regulation of Article 39bis para 3 lit. b IVV must also apply, meaning any amount of the couple's invalidity pension corresponding to the wife's prior individual old-age or invalidity pension must be excluded from the replacement income calculation, thus partly rejecting the insurer's claim.
Legislator-Regeste
AmtlichRegeste Kürzung der Leistungen wegen Überversicherung (Art. 26 KUVG). Sinngemässe Anwendung von Art. 45 Abs. 1 IVG in der Krankenversicherung.
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KI-generiertThis provision is applied analogously ('sinngemäss') to determine the reduction of benefits due to over-insurance in sickness insurance.
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Volltext
Urteilskopf
102 V 8
3. Auszug aus dem Urteil vom 6. Februar 1976 i.S. Betriebskrankenkasse X. gegen Girardet und Versicherungsgericht des Kantons Thurgau
Regeste
Kürzung der Leistungen wegen Überversicherung (Art. 26 KUVG). Sinngemässe Anwendung von Art. 45 Abs. 1 IVG in der Krankenversicherung.
Erwägungen ab Seite 8
BGE 102 V 8 S. 8
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1. Nach Art. 26 Abs. 1 KUVG darf dem Versicherten aus der Versicherung kein Gewinn erwachsen. Die Kassen
BGE 102 V 8 S. 9
haben ihre Leistungen höchstens in dem Mass zu gewähren, als unter Berücksichtigung der Leistungen allfällig weiterer leistungspflichtiger Versicherungsträger dem Versicherten kein Gewinn erwächst (Art. 26 Abs. 3 KUVG).
Als Versicherungsgewinn gelten nach Art. 16 Vo III über die Krankenversicherung die Leistungen, welche die volle Deckung des Erwerbsausfalles, der Krankenpflegekosten und anderer krankheitsbedingter, nicht anderweitig gedeckter Kosten des Versicherten übersteigen.
Im vorliegenden Fall veranschlagt die Beschwerdeführerin den Erwerbsausfall des Versicherten in der Zeit vom 10. September 1973 bis 21. Juli 1974 auf Fr. 17'633.90. Diesen Betrag, der vom Beschwerdegegner nicht bestritten ist, setzt die Beschwerdeführerin in Beziehung zu den Ersatzeinkünften, die sie auf insgesamt Fr. 16'026.-- beziffert. Von diesem Betrag entfallen Fr. 9'452.-- auf die während 10 1/3 Monaten bezogene Ehepaar-Invalidenrente, von welcher der Versicherte und das Bundesamt für Sozialversicherung 400 Franken - entsprechend der Höhe der frühern Altersrente von Frau Girardet - nicht berücksichtigt wissen wollen. Ob dieses Vorgehen richtig ist, lässt sich dem KUVG nicht ausdrücklich entnehmen.
Im Bereich der Invalidenversicherung gilt folgende Regelung: Nach Art. 45 Abs. 1 IVG werden die Renten der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt und der Militärversicherung gekürzt, soweit diese zusammen mit der Rente der Invalidenversicherung den entgangenen mutmasslichen Jahresverdienst übersteigen. Sinngemäss hat die Beschwerdeführerin bereits im vorinstanzlichen Verfahren die Auffassung vertreten, diese Ordnung sei im Krankenversicherungsrecht analog anwendbar. In der Tat ist nicht einzusehen, weshalb bei der Überversicherung in diesem Rechtsbereich eine vom Invalidenrecht abweichende Lösung getroffen werden sollte. Daraus und aus dem Umstand, dass das Eidg. Versicherungsgericht in
BGE 100 V 83
erklärte, im Rentenkürzungsverfahren gemäss Art. 45 IVG sei stets die ganze Ehepaarrente anzurechnen, schliesst aber die Beschwerdeführerin, dass auch bei der Bestimmung der Überversicherung in der Krankenversicherung die Ehepaarrente stets in vollem Umfang zum Ersatzeinkommen gerechnet werden müsse. Dabei übersieht sie jedoch die ausdrückliche Regelung des Art. 39bis Abs. 3 lit. b IVV, wonach als Ersatzeinkommen nicht angerechnet werden
BGE 102 V 8 S. 10
darf der Betrag, den die Ehefrau des Versicherten vor Entstehen der Ehepaar-Invalidenrente als Invaliden- oder Altersrente unter Einschluss allfälliger Zusatzrenten bezogen hat. In diesem Umfang ist die Aufteilung der Ehepaarrente positiv-rechtlich ausdrücklich vorgesehen. Wenn schon Art. 45 Abs. 1 IVG im Krankenversicherungsrecht sinngemäss anzuwenden ist, dann gilt dies auch für die auf dieser Bestimmung beruhende Vorschrift des Art. 39bis Abs. 3 lit. b IVV.
2. Schon bevor im September 1973 dem Beschwerdegegner ein Anspruch auf Ehepaar-Invalidenrente von monatlich Fr. 915.-- entstanden war, hatte seine Ehefrau eine einfache AHV-Altersrente von Fr. 400.-- erhalten. In sinngemässer Anwendung von Art. 39bis Abs. 3 lit. b IVV ist daher die Ehepaar-Invalidenrente lediglich im Betrag von (Fr. 915.-- - Fr. 400.-- =) Fr. 515.-- als Ersatzeinkommen anzurechnen.