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BGE 100 V 70 KI-generiert

Art. 12 Abs. 2 Ziff. 1 lit. a KUVG. Bewertung der zahnärztlichen Behandlungen (hier von Parodontose und Gingivitis) in der Krankenversicherung.

Geschäftsnummer BGE 100 V 70
Gericht / Behörde
Rechtsordnung Schweiz · Bundesgericht (BGer / BGE) (CH)
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Legislator-Zusammenfassung

KI-generiert

Federal Insurance Court Ruling on Health Insurance Coverage for Extensive Tooth Extractions Due to Severe Gum Disease The case involves a claimant suffering from severe periodontitis and gingivitis with purulent gum pockets, who was referred by their physician to a dentist for treatment, resulting in the extraction of 18 teeth. The Federal Insurance Court considered that while health insurers (Krankenkassen) are generally permitted to exclude or limit coverage for narrowly defined dental procedures under their statutes, therapeutic procedures in the oral cavity that are not strictly dental in nature, even if performed by a dentist, may fall under traditional medical care. Given the severity of the gum disease, the extractions were deemed equivalent to a medical act, allowing the dentist to be treated analogously to a physician under the relevant legal provisions (Art. 12 KUVG) and previous jurisprudence, thus obligating the health insurer to cover the costs for injections and extractions according to the applicable medical tariff.

Legislator-Regeste

Amtlich

Regeste Art. 12 Abs. 2 Ziff. 1 lit. a KUVG. Bewertung der zahnärztlichen Behandlungen (hier von Parodontose und Gingivitis) in der Krankenversicherung.

Schlagwörter

KI-generiert
Zahnpflegeversicherung medizinische Behandlung Krankenversicherung Gesundheitsschutz Versicherungsleistungsbegehren Übernahme der Psychotherapiekosten

Zitierte Gesetzesbestimmungen

KI-generiert
Art. 12 Abs. 2 Ziff. 1 lit. a KUVG
Art. 12 Abs. 2 Ziff. 1 lit. a KUVG.
Art. 21 KUVG
Wird dies verneint, so ist die Kasse dann eben deshalb nicht leistungspflichtig, weil die Zahnärzte nicht zu den in Art. 21 KUVG erwähnten Ärzten, Chiropraktoren oder medizinischen Hilfspersonen zählen und somit keine nach Art.
Art. 12 KUVG
21 KUVG erwähnten Ärzten, Chiropraktoren oder medizinischen Hilfspersonen zählen und somit keine nach Art. 12 KUVG zu Lasten der Krankenversicherung gehende Krankenpflege vorliegt.
Art. 14bis KUVG
April 1973 gestellte Rechnung für 11 Injektionen und 18 Extraktionen im Rahmen des vom Bundesamt für Sozialversicherung erwähnten Tarifs und des Art. 14bis KUVG zu Lasten der Krankenkasse.

Zitierte Rechtsprechung

KI-generiert
BGE 98 V 70
BGE 98 V 72
Versicherungsgericht in Ausfüllung einer gesetzlichen Lücke entschieden hat (BGE 98 V 72 ff.).
KI-generiert
9C_247/2023
Mandatory Health Insurance Coverage for Dental Extraction Linked to Systemic Illness
K 106/99
Policyholder v. Health Insurer: Coverage for Dental Treatment Arising from Severe General Illness
K 23/00
Claimant v. Health Insurer (Dental Treatment Coverage Dispute)
K 84/02
Insurer Obligation to Cover Wisdom Tooth Removal versus "Severe Illness" Standard
K 125/03
Insured v. Health Insurer (Wisdom Tooth Removal Coverage)

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Spätere Entscheide, die dieses Urteil zitieren (8)

BGE 128 V 135
Dentist's excision of oral fibroma as medical treatment under KVG: scope of dental versus medical services in the oral cavity.
«…ten und Zahnärztinnen vorgenommen werden, den Ärzten und Ärztinnen gleichgestellt ( BGE 105 V 300 , BGE 102 V 1 , BGE 100 V 70 , BGE 98 V 69 ; RKUV 1986 Nr. K 684 S. 285). In Bezug auf diese ärztlichen BGE 128 V 135 S. 141 Behandlungen durch Zah…»
VSBES.2020.157 (2020-12-10) · so
Policyholder v. Health Insurer: Dental Coverage Dispute (Extraction vs. Antibiotics)
«…71 f.: kieferchirurgische Entfernung eines entzündeten Wurzelrests nach Zahnextraktion vor vielen Jahren; - BGE 100 V 70 f.: kieferchirurgische Sanierung von Zahnwurzelentzündungen, im Gegensatz zu einer zahnärztlichen Wurzelbehandlung; -…»
VSBES.2020.51 (2020-11-25) · so
Mandatory Health Insurer Denies Coverage for Congenital Malformation Orthodontics Due to Age Restriction and Classification as Dental Treatment
«…71 f.: kieferchirurgische Entfernung eines entzündeten Wurzelrests nach Zahnextraktion vor vielen Jahren; - BGE 100 V 70 f.: kieferchirurgische Sanierung von Zahnwurzelentzündungen, im Gegensatz zu einer zahnärztlichen Wurzelbehandlung; -…»
VSBES.2017.284 (2018-06-27) · so
Insured vs. Insurer: Dental Coverage Dispute for Post-Cyst Removal Infection Treatment
«…71 f.: kieferchirurgische Entfernung eines entzündeten Wurzelrests nach Zahnextraktion vor vielen Jahren; - BGE 100 V 70 f.: kieferchirurgische Sanierung von Zahnwurzelentzündungen, im Gegensatz zu einer zahnärztlichen Wurzelbehandlung; -…»
K 159/00 (2002-04-22)
«…von Zahnärzten und Zahnärztinnen vorgenommen werden, den Ärzten und Ärztinnen gleichgestellt ( BGE 105 V 300 , 102 V 1, 100 V 70, 98 V 69; RKUV 1986 Nr. K 684 S. 285). In Bezug auf diese ärztlichen Behandlungen durch Zahnärzte und Zahnärztinnen hat…»
K 84/00 (2002-03-28)
«…von Zahnärzten und Zahnärztinnen vorgenommen werden, den Ärzten und Ärztinnen gleichgestellt ( BGE 105 V 300 , 102 V 1, 100 V 70, 98 V 69; RKUV 1986 Nr. K 684 S. 285). In Bezug auf diese ärztlichen Behandlungen durch Zahnärzte und Zahnärztinnen hat…»
BGE 105 V 300
«…_fr=&orig=&translation=&rank=0&highlight_docid=atf%3A%2F%2F98-V-69%3Ait&number_of_ranks=0&azaclir=clir#page72) und [BGE 100 V 70](https://www.bger.ch/ext/eurospider/live/de/php/clir/http/index.php?lang=it&type=show_document&page=1&from_date=&to_dat…»
BGE 102 V 1
«…t d'exclure de l'assurance-maladie les traitements dentaires, donc de ne les y admettre que partiellement (v. p.ex. ATF 100 V 70). La Cour de céans ajugé que le dentiste fournissant des soins qui, sans constituer des traitements dentaires, ne sont…»

Volltext

Urteilskopf

100 V 70

18. Auszug aus dem Urteil vom 8. Juli 1974 i.S. Krankenkasse Gelterkinden gegen Del Vecchio und Versicherungsgericht des Kantons Basel-Landschaft

Regeste

Art. 12 Abs. 2 Ziff. 1 lit. a KUVG.

Bewertung der zahnärztlichen Behandlungen (hier von Parodontose und Gingivitis) in der Krankenversicherung.

Erwägungen ab Seite 70

BGE 100 V 70 S. 70

Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:

1. Gemäss BGE 98 V 70 Erw. 2 und RSKV 1974 S. 8 f. sind die Krankenkassen befugt, die zahnärztlichen Verrichtungen ganz oder teilweise von der Krankenversicherung auszunehmen. Daher ist im jeweiligen Einzelfall zu prüfen, ob eine zahnärztliche Vorkehr unter den Begriff jener zahnärztlichen Behandlung fällt, deren Kosten die betreffende Krankenkasse auf Grund ihrer Statuten ganz oder teilweise übernimmt. Wird dies verneint, so ist die Kasse dann eben deshalb nicht leistungspflichtig, weil die Zahnärzte nicht zu den in Art. 21 KUVG erwähnten Ärzten, Chiropraktoren oder medizinischen Hilfspersonen zählen und somit keine nach Art. 12 KUVG zu Lasten der Krankenversicherung gehende Krankenpflege vorliegt.

2. Doch gibt es auch therapeutische Verrichtungen in der Mundhöhle, die nicht zahnärztliche Vorkehren im engern Sinne sind und trotzdem heute fast ausschliesslich von Zahnärzten

BGE 100 V 70 S. 71

vorgenommen werden. Bei jeder derartigen Behandlung ist der Zahnarzt einem Arzte gleichzustellen und die Krankenkasse somit im Rahmen des Art. 12 KUVG sowie des anwendbaren ärztlichen Tarifs leistungspflichtig, wie das Eidg. Versicherungsgericht in Ausfüllung einer gesetzlichen Lücke entschieden hat (BGE 98 V 72 ff.).

Mit einer solchen Behandlung hat man es im vorliegenden Falle zu tun. Antonio Del Vecchio hatte an "ausgesprochen schwerer" Parodontose mit Gingivitis und eitrigen Zahnfleischtaschen gelitten. Diese Zahnfleischkrankheiten (SAUERWEIN, Zahnerhaltungskunde, 2. Aufl., Stuttgart 1972, S. 199 ff. und 263 f.) waren im Dezember 1972 derart hochgradig, dass der Versicherte von seinem Hausarzt der Zahnärztin Dr. F. zur Weiterbehandlung überwiesen wurde. In der Folge hat die Zahnärztin die betroffenen 18 Zähne extrahiert und dabei - rechtlich besehen - nach Art einer Ärztin gehandelt.

Bei diesem Sachverhalt geht die am 18. April 1973 gestellte Rechnung für 11 Injektionen und 18 Extraktionen im Rahmen des vom Bundesamt für Sozialversicherung erwähnten Tarifs und des Art. 14bis KUVG zu Lasten der Krankenkasse.