Insured Denied Coverage for Off-Label Ritalin Use Due to Available Alternatives
Schweiz · Bundesgericht (BGer / BGE) (CH)
Legislator-Zusammenfassung
KI-generiertThe case involves a dispute regarding the coverage of the medication Ritalin for a patient suffering from depression and social phobia. The patient's request for the health insurance provider to cover the costs of the medication was denied, and this denial was upheld by the Social Insurance Court of the canton of Zurich. The court determined that Ritalin was not prescribed for an approved medical indication, which is a prerequisite for coverage under the applicable health insurance regulations. The patient contested this decision, arguing for cost coverage, but the court reaffirmed that alternative treatments were available and that off-label use of the medication did not warrant an exception for coverage. Consequently, the patient's appeal was dismissed.
Legislator-Regeste
KI-generiertArt. 52 Abs. 1 lit. b KVG, Art. 32 Abs. 1 KVG, Art. 66 Abs. 1 BGG, Art. 109 Abs. 2 lit. a und Abs. 3 BGG; Insured Denied Coverage for Off-Label Ritalin Use Due to Available Alternatives: The patient's request for the health insurance provider to cover the costs of the medication was denied, and this denial was upheld by the Social Insurance Court of the canton of Zurich. The court determined that Ritalin was not prescribed for an approved medical indication, which is a prerequisite for coverage under the applicable health insurance regulations. The patient contested this decision, arguing for cost coverage, but the court reaffirmed that alternative treatments were available and that off-label use of the medication did not warrant an exception for coverage. Consequently, the patient's appeal was dismissed.
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KI-generiertThe appeal was decided by way of simplified procedure.
The appellant as the losing party was ordered to bear the court costs.
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Volltext
Bundesgericht
Tribunal fédéral
Tribunale federale
Tribunal federal
{T 0/2}
9C_752/2011
Urteil vom 7. Dezember 2011
II. sozialrechtliche Abteilung
Besetzung
Bundesrichter U. Meyer, Präsident,
Bundesrichter Borella, Kernen,
Gerichtsschreiberin Dormann.
Verfahrensbeteiligte
R.________,
Beschwerdeführer,
gegen
KPT Krankenkasse AG,
Tellstrasse 18, 3014 Bern,
Beschwerdegegnerin.
Gegenstand
Krankenversicherung,
Beschwerde gegen den Entscheid des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich
vom 15. August 2011.
In Erwägung,
dass die KPT Krankenkasse AG ein von R.________ gestelltes Gesuch um Übernahme der Kosten für das Medikament Ritalin zur Behandlung seiner Depression und Sozialphobie mit Verfügung vom 6. Juli 2009 ablehnte, woran sie mit Einspracheentscheid vom 16. März 2010 festhielt,
dass das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich die Beschwerde des R.________ mit Entscheid vom 15. August 2011 abwies,
dass R.________ Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten führt und sinngemäss die Kostenübernahme für das Medikament Ritalin beantragt,
dass die Kosten für ein in der Spezialitätenliste ( Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG ; Art. 64 ff. KVV [SR 832.102]) enthaltenes Medikament grundsätzlich nur übernommen werden, wenn das Arzneimittel für eine zugelassene medizinische Indikation verschrieben wird (vgl. Art. 9 ff. des Bundesgesetzes vom 15. Dezember 2000 über Arzneimittel und Medizinprodukte [HMG, SR 812.21] ; BGE 136 V 395 E. 5.1 S. 398 f.; 130 V 532 E. 3.2.2 S. 538 und E. 3.4 S. 540),
dass nach unbestrittener und für das Bundesgericht verbindlicher (vgl. Art. 105 Abs. 1 und 2 BGG ) vorinstanzlicher Feststellung Ritalin nicht im Rahmen der zulässigen Indikationen verschrieben wurde,
dass die Kosten eines in der Spezialitätenliste aufgeführten Arzneimittels für eine nicht zugelassene medizinische Indikation (sog. Off-Label-Use) ausnahmsweise zu übernehmen sind ( BGE 136 V 395 E. 5.2 S. 399; 131 V 349 E. 2.3 S. 351; 130 V 532 E. 6.1 S. 544),
dass dies einerseits zutrifft, wenn ein Behandlungskomplex (unabdingbare Vorbereitungsbehandlung hinsichtlich einer Pflichtleistung) vorliegt, was hier nicht der Fall ist, auch wenn eine (positive) Wechselwirkung verschiedener Medikamente möglich ist,
dass dies andererseits der Fall ist, wenn die versicherte Person an einer Krankheit leidet, die entweder tödlich verlaufen oder schwere und chronische gesundheitliche Probleme nach sich ziehen kann und therapeutische Alternativen fehlen,
dass nach nicht offensichtlich unrichtiger und daher für das Bundesgericht verbindlicher ( Art. 105 Abs. 1 und 2 BGG ) Feststellung der Vorinstanz zwei therapeutische Alternativen vorhanden sind,
dass eine Alternativbehandlung nur ausser Betracht fällt, wenn sie nicht wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich ( Art. 32 Abs. 1 KVG ) oder wenn sie im Einzelfall nicht zumutbar ist (Urteil K 83/04 vom 2. Mai 2005 E. 4.2.1),
dass der Beschwerdeführer lediglich auf die geringen Kosten der Behandlung mit Ritalin verweist, indessen nichts geltend macht, was gegen die Alternativbehandlung sprechen könnte, weshalb ein Off-Label-Use zulasten der obligatorischen Krankenversicherung nicht in Frage kommt,
dass die Beschwerde im vereinfachten Verfahren nach Art. 109 Abs. 2 lit. a und Abs. 3 BGG erledigt wird,
dass der Beschwerdeführer als unterliegende Partei die Gerichtskosten zu tragen hat ( Art. 66 Abs. 1 BGG ),
erkennt das Bundesgericht:
1. Die Beschwerde wird abgewiesen.
2. Die Gerichtskosten von Fr. 500.- werden dem Beschwerdeführer auferlegt.
3. Dieses Urteil wird den Parteien, dem Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.
Luzern, 7. Dezember 2011
Im Namen der II. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts
Der Präsident: Meyer
Die Gerichtsschreiberin: Dormann