Insurer Refusal Upheld: Maxillo-Facial Surgery for Aesthetic Asymmetry Not Medically Necessary Under Health Insurance Law

Bundesgericht

Tribunal fédéral

Tribunale federale

Tribunal federal

9C_674/2023

Urteil vom 17. November 2023

III. öffentlich-rechtliche Abteilung

Besetzung

Bundesrichter Parrino, Präsident,

Gerichtsschreiber Traub.

Verfahrensbeteiligte

A.________,

Beschwerdeführer,

gegen

SWICA Gesundheitsorganisation,

Rechtsdienst, Römerstrasse 38, 8400 Winterthur,

Beschwerdegegnerin.

Gegenstand

Krankenversicherung,

Beschwerde gegen das Urteil des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich vom 25. September 2023 (KV.2023.00001).

Erwägungen:

1. Das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich wies mit Urteil vom 25. September 2023 eine Beschwerde von A.________ gegen den Einspracheentscheid der Swica Gesundheitsorganisation vom 20. Dezember 2022 ab. Darin hatte es der Krankenversicherer abgelehnt, die Kosten für einen gesichtschirurgischen Eingriff (operative Korrektur von Asymmetrien im Bereich des Kiefers und der Stirn) zu übernehmen.

A.________ führt gegen das kantonale Urteil vom 25. September 2023 Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten. Er ersucht um unentgeltliche Rechtspflege.

2. Zu den Gültigkeitserfordernissen einer Beschwerdeschrift gehört, dass in gedrängter Form begründet wird, inwiefern der angefochtene Akt Recht verletzt ( Art. 42 Abs. 1 und 2 BGG ). Dabei ist gezielt und sachbezogen auf die vorinstanzlichen Erwägungen, die für das Ergebnis des angefochtenen Entscheides massgeblich sind, einzugehen und aufzuzeigen, aus welchem Grund die Vorinstanz im Einzelnen Bundesrecht verletzt haben soll ( BGE 142 III 364 E. 2.4; 134 V 53 E. 3.3; 133 IV 286 E. 1.4).

3.

3.1. Das Sozialversicherungsgericht legt im angefochtenen Urteil die gesetzlichen Grundlagen und die Rechtsprechung zur Frage dar, unter welchen Voraussetzungen - aus objektiver Sicht - ein entstellender ästhetischer Mangel gegeben ist, der, vor allem wenn er zu einem körperlichen oder psychischen Folgeschaden führt, gegebenenfalls eine Kostengutsprache der obligatorischen Krankenpflegeversicherung ermöglicht (E. 1). Die Vorinstanz würdigt die ärztlichen Berichte zum Leidensdruck des Beschwerdeführers und zur Indikation eines korrektiven Eingriffs (E. 3).

Sie kommt, auch hier unter Berücksichtigung der ärztlichen Stellungnahmen, zum Schluss, bei objektiver Betrachtungsweise stellten eine kleine Beule auf dem linken Supraorbitalwulst und die nicht gänzlich gegebene Symmetrie der Kieferpartien links und rechts keinen entstellenden Mangel dar (E. 4.1). Der geltend gemachte ästhetische Mangel führe auch nicht zu psychischen Beschwerden mit Krankheitswert, die mit der strittigen Operation behoben werden könnten. Der Beschwerdeführer leide zwar unbestrittenermassen seelisch. Doch werde aktuell keine psychiatrische Diagnose gestellt; auch werde der Beschwerdeführer seit Sommer 2016 nicht mehr psychiatrisch oder psychologisch behandelt.

Anhand der Akten sei daher nicht mit dem notwendigen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit auf das Vorliegen eines krankhaften psychischen Gesundheitsschadens zu schliessen. Der Beschwerdeführer bestreite die vertrauensärztliche Beurteilung, wonach eine komplexe Körperbildstörung (körperdysmorphe Störung) mit einer sich seit 2017 abzeichnenden Symptomausweitung bestehe; er mache geltend, an einer Depression zu leiden. Nach Lage der Akten sei jedoch zu bezweifeln, dass eine allfällige depressive Erkrankung ursächlich allein auf die vom Beschwerdeführer geltend gemachten Gründe zurückzuführen sei.

Selbst wenn es sich so verhalten würde, scheine ausgeschlossen, dass eine operative ästhetische Gesichtskorrektur eine wirksame Massnahme zur Bekämpfung dieser Depression darstellen könnte. Nach ärztlicher Einschätzung müsste, wenn die operative Gesichtskorrektur durchgeführt würde, eine mindestens einjährige Psychotherapie folgen. Dass eine depressive Störung und auch die vermutete komplexe Wahrnehmungsstörung hinsichtlich des Körpers durch den streitgegenständlichen Eingriff überwiegend wahrscheinlich nicht geheilt würden, zeige ausserdem der Umstand, dass der Beschwerdeführer bereits eine weitere ästhetisch motivierte Operation in Form einer Beinverlängerung zumindest in Betracht gezogen habe.

Unter dem Gesichtspunkt der Wirtschaftlichkeit der Behandlung komme hinzu, dass das vorhandene Beschwerdebild zunächst konsequent psychotherapeutisch und gegebenenfalls medikamentös behandelt werden müsste. Zusammengefasst habe die Beschwerdegegnerin ihre Leistungspflicht für die vorgesehenen operativen Eingriffe zu Recht verneint (E. 4.2).

3.2. Der Beschwerdeführer schildert einen grossen Leidensdruck und dessen Auswirkungen auf sein privates, soziales und berufliches Leben. Er sei auf die Operationen angewiesen, um endlich funktionieren zu können. So habe er aufgrund der Depressionen, die er wegen seines Aussehens habe, nicht die nötigen Leistungen erbringen können, um die Lehrabschlussprüfung zu bestehen. Die Vorinstanz habe seine tiefgreifenden Probleme nicht ernstgenommen. Der Versuch der Vorinstanz, eine andere Ursache zu konstruieren, sei falsch. Eine Psychotherapie sei nicht geeignet, um das physische Problem zu beheben. Auch eine medikamentöse Behandlung wäre vollkommen untauglich. Der Krankenversicherer solle endlich in die Pflicht genommen werden und die Operationen bezahlen, damit er ein vollwertiges Mitglied dieser Gesellschaft werden könne.

4. Der Beschwerdeführer setzt sich in seiner Eingabe nicht mit den rechtlichen Entscheidungsgründen des kantonalen Gerichts auseinander, wonach die beantragte Operation zum einen die Anforderungen der Wirksamkeit und Zweckmässigkeit nicht erfülle und sie zum andern nicht wirtschaftlich wäre ( Art. 32 Abs. 1 KVG ). Er zeigt nicht auf, inwiefern die Vorinstanz die gesetzlich vorgegebenen Regeln falsch angewendet oder den zugrundeliegenden Sachverhalt offensichtlich unrichtig resp. in Verletzung von Bundesrecht festgestellt haben sollte (vgl. Art. 105 Abs. 1 und 2 BGG ).

Die Beschwerde genügt somit den gesetzlichen Anforderungen offensichtlich nicht (vgl. oben E. 2).

5. Auf das Rechtsmittel ist im vereinfachten Verfahren nach Art. 108 Abs. 1 lit. b BGG nicht einzutreten. Auf die Erhebung von Gerichtskosten wird verzichtet (Art. 66 Abs. 1 zweiter Satz BGG). Damit wird das Gesuch um unentgeltliche Rechtspflege gegenstandslos.

Demnach erkennt der Präsident:

1. Auf die Beschwerde wird nicht eingetreten.

2. Es werden keine Gerichtskosten erhoben.

3. Dieses Urteil wird den Parteien, dem Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.

Luzern, 17. November 2023

Im Namen der III. öffentlich-rechtlichen Abteilung

des Schweizerischen Bundesgerichts

Der Präsident: Parrino

Der Gerichtsschreiber: Traub