Insured Seeking Accident-Related Dental Coverage Reimbursement

Bundesgericht

Tribunal fédéral

Tribunale federale

Tribunal federal

{T 0/2}

9C_535/2016

Urteil vom 2. November 2016

II. sozialrechtliche Abteilung

Besetzung

Bundesrichterin Glanzmann, Präsidentin,

Bundesrichterinnen Pfiffner, Moser-Szeless,

Gerichtsschreiber Fessler.

Verfahrensbeteiligte

A.________,

Beschwerdeführer,

gegen

CONCORDIA

Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung AG,

Bundesplatz 15, 6003 Luzern,

Beschwerdegegnerin.

Gegenstand

Krankenversicherung (Zahnbehandlung),

Beschwerde gegen den Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons Aargau

vom 14. Juni 2016.

Sachverhalt:

A. A.________ ist bei der CONCORDIA Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung AG (nachfolgend: Concordia) obligatorisch krankenpflegeversichert mit Deckung auch bei Unfällen. 2013 und 2014 musste er sich zahnärztlich behandeln lassen. Mit Verfügung vom 20. März 2015 und Einspracheentscheid vom 3. Dezember 2015 lehnte die Concordia eine Kostenübernahme ab.

B. Die Beschwerde von A.________ wies das Versicherungsgericht des Kantons Aargau mit Entscheid vom 14. Juni 2016 ab.

C. A.________ hat Beschwerde eingereicht mit dem Rechtsbegehren, die Concordia sei als sein Unfallversicherer zur Kostenübernahme, "verursacht durch den Unfallzahn", vollumfänglich zu verpflichten, unter Gewährung der unentgeltlichen Rechtspflege.

Erwägungen:

1. Das kantonale Versicherungsgericht hat eine Kostenübernahmepflicht durch die Beschwerdegegnerin für die beim Beschwerdeführer 2013 und 2014 durchgeführten Behandlungen im Oberkiefer rechts gestützt auf Art. 32 Abs. 1 KVG und Art. 17 ff. KLV sowie Art. 25 Abs. 1 KVG geprüft und verneint. Seine diesbezüglichen Erwägungen werden nicht bestritten. Darauf ist nicht weiter einzugehen. Nicht beurteilt hat die Vorinstanz, ob allenfalls eine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin unter dem Titel unfallbedingte zahnärztliche Behandlung nach Art. 31 Abs. 2 KVG i.V.m. Art. 1a Abs. 2 lit. b und Art. 28 KVG gegeben ist, was der Beschwerdeführer sinngemäss als bundesrechtswidrig rügt ( Art. 95 lit. a BGG ).

2.

2.1. In der Einsprache gegen die Verfügung vom 20. März 2015 war geltend gemacht worden, bei der Behandlung im Frühjahr 2014 sei im Mund unter der Oberlippe ein Abszess festgestellt worden. Dabei habe sich am Zahn, der den Abszess verursacht oder zumindest begünstigt haben musste, eine Wurzelfraktur gezeigt. Dieser Zahn habe gezogen werden müssen, da er den Heilungsprozess offensichtlich verunmöglichte. Die Fraktur sei mangels eines seither erlittenen Unfalles durch die kieferorthopädische Behandlung 2013 u.a. mit Wurzelspitzenresektion beim Zahn '23' verursacht worden. Es wurde die Befragung des behandelnden Zahnarztes und der Beizug der Patientenakten beantragt. Die Beschwerdegegnerin stellte sich im Einspracheentscheid vom 3. Dezember 2015 auf den Standpunkt, es fehlten Hinweise in den Akten, dass ein solcher (Kausal-) Zusammenhang vorliege. In seiner Stellungnahme zur vorinstanzlichen Vernehmlassung des Krankenversicherers hielt der Beschwerdeführer fest, die Beschwerdegegnerin weise zwar darauf hin, er sei obligatorisch krankenpflegeversichert, erwähne aber nicht, dass er auch unfallversichert sei. Es sei für ihn nicht nachvollziehbar, dass sein Zahnarzt einen Unfallzahn (Fraktur Zahnwurzel) behandle, diesen als solchen fakturiere "und dann berichten soll, dass es sich nicht um einen Unfallzahn handelt". Er rügte, die Abklärungen seien ungenügend.

2.2. Unter diesen Umständen hätte die Vorinstanz im Rahmen der Rechtsanwendung von Amtes wegen ( Art. 110 BGG i.V.m. Art. 62 ATSG ) auch prüfen müssen, ob in Bezug auf die 2014 durchgeführte Behandlung eine Kostenübernahmepflicht gestützt auf Art. 31 Abs. 2 KVG (i.V.m. Art. 1a Abs. 2 lit. b und Art. 28 KVG , Behandlung von Schäden des Kausystems, die durch einen Unfall [...] verursacht worden sind) bestand. Die Aktenlage ist insofern unklar. Es gibt gewichtige Anhaltspunkte, dass einer oder beide der gezogenen Zähne '23' (einwurzlig) und '24' (mehrwurzlig) eine Fraktur aufgewiesen hatten. In der Honorarrechnung vom 24. Februar 2014 über die im Zeitraum vom 30. Januar bis 19. Februar 2014 erbrachten Leistungen wurde in der Tat u.a. die "Wundkontrolle und Nachkontrolle von Unfallzähnen" erwähnt. Sodann war an diesen beiden Zähnen bereits 2013 im Rahmen der Behandlung einer apikalen Ostitis ein Eingriff vorgenommen worden, beim Zahn '23' eine Wurzelspitzenresektion, was die nicht auszuschliessende Fraktur (mit-) verursacht haben könnte. Umgekehrt hatte die behandelnde Zahnarztpraxis trotz zweimaliger Aufforderung durch die Beschwerdegegnerin kein Zahnschadenformular und auch keine Röntgenbilder eingereicht. Im Schreiben vom 22. August 2014 hielt sie demgegenüber fest, die Behandlung sei primär nicht unfallbedingt erfolgt, sie gehe jedoch aufgrund der Vorgeschichte des Patienten und der hiermit zusammenhängenden allgemeingesundheitlichen Relevanz deutlich über den zahnärztlichen Rahmen hinaus.

2.3. Nach dem Gesagten ist die Sache an die Vorinstanz zurückzuweisen, damit sie prüft, ob eine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin gestützt auf Art. 31 Abs. 2 KVG (i.V.m. Art. 1a Abs. 2 lit. b und Art. 28 KVG ) besteht und darüber zu entscheiden haben. In diesem Sinne ist die Beschwerde begründet. Anzumerken bleibt, dass nach der Rechtsprechung ein Behandlungsfehler und damit ein Unfall nur dann vorliegt, wenn von "groben und ausserordentlichen Verwechslungen und Ungeschicklichkeiten oder sogar absichtlichen Schädigungen (...), mit denen niemand rechnet oder zu rechnen braucht" gesprochen werden kann (vgl. Urteil 8C_283/2014 vom 2. September 2014 E. 2.2.2).

3. Ausgangsgemäss hat die Beschwerdegegnerin die Gerichtskosten zu tragen ( Art. 66 Abs. 1 BGG ).

Demnach erkennt das Bundesgericht:

1. Die Beschwerde wird teilweise gutgeheissen. Der Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons Aargau vom 14. Juni 2016 wird aufgehoben und die Sache zu neuer Entscheidung im Sinne der Erwägungen an dieses zurückgewiesen. Im Übrigen wird die Beschwerde abgewiesen.

2. Die Gerichtskosten von Fr. 800.- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt.

3. Dieses Urteil wird den Parteien, dem Versicherungsgericht des Kantons Aargau und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.

Luzern, 2. November 2016

Im Namen der II. sozialrechtlichen Abteilung

des Schweizerischen Bundesgerichts

Die Präsidentin: Glanzmann

Der Gerichtsschreiber: Fessler