Insurer v. Disability Insurance Office (Synagis Coverage for Congenital Heart Defect)

Bundesgericht

Tribunal fédéral

Tribunale federale

Tribunal federal

{T 0/2}

9C_530/2010

Arrêt du 31 mai 2011

IIe Cour de droit social

Composition

MM. les Juges U. Meyer, Président, Borella et Kernen.

Greffier: M. Cretton.

Participants à la procédure

sansan Assurances SA, avenue de Provence 15, 1000 Lausanne,

recourante,

contre

Office de l'assurance-invalidité pour le canton de Vaud, avenue Général-Guisan 8, 1800 Vevey,

intimé.

Objet

Assurance-invalidité (mesure médicale de réadaptation),

recours contre le jugement de la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal vaudois du 26 mai 2010.

Faits:

A. D.________ est né avec une malformation cardiaque (infirmité congénitale 313 OIC) en décembre 2004. Sollicité par les parents, l'Office de l'assurance-invalidité pour le canton de Vaud (ci-après: l'office AI) a accepté d'assumer les coûts du traitement, provisoirement avancés par l'assureur maladie «sansan Assurances SA» (communication du 16 août 2006), sauf ceux concernant la préparation antivirale synagis® (décision du 9 mai 2008).

B. Saisi d'un recours de l'assureur maladie qui requérait l'annulation de la décision administrative et concluait à la condamnation de son auteur à prendre en charge les coûts de la préparation mentionnée, le Tribunal des assurances du canton de Vaud (depuis le 1er janvier 2009, la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal vaudois) l'a rejeté (jugement du 26 mai 2010).

C. L'assureur maladie interjette un recours en matière de droit public contre ce jugement, dont il sollicite l'annulation, reprenant les mêmes conclusions que précédemment. L'office AI et l'Office fédéral des assurances sociales ont renoncé à se déterminer.

Considérant en droit:

1. Saisi d'un recours en matière de droit public ( art. 82 ss LTF ), le Tribunal fédéral exerce un pouvoir d'examen limité. Il applique le droit d'office ( art. 106 al. 1 LTF ) et statue sur la base des faits retenus par l'autorité précédente ( art. 105 al. 1 LTF ). Il peut néanmoins rectifier ou compléter d'office l'état de fait du jugement entrepris si des lacunes ou des erreurs manifestes lui apparaissent aussitôt ( art. 105 al. 2 LTF ). Il examine en principe seulement les griefs motivés ( art. 42 al. 2 LTF ) et ne peut pas aller au-delà des conclusions des parties ( art. 107 al. 1 LTF ). Le recourant ne peut critiquer la constatation des faits importants pour le sort de l'affaire que si ceux-ci ont été établis en violation du droit ou de façon manifestement inexacte ( art. 97 al. 1 LTF ).

2. Le litige porte sur le droit de l'assuré à des mesures médicales de l'assurance-invalidité, plus particulièrement sur le point de savoir si le droit s'étend à la préparation antivirale synagis®.

3. Le recourant reproche à la juridiction cantonale d'avoir violé le droit fédéral en jugeant que la prescription de synagis® constituait une mesure prophylactique dont l'administration n'avait pas à assumer les coûts. Il estime au contraire qu'il s'agissait d'une mesure totalement nécessaire dans le traitement de l'infirmité congénitale à charge de l'assurance-invalidité.

4. Le jugement attaqué expose correctement les dispositions légales ( art. 13 LAI et 2 OIC) ainsi que les principes jurisprudentiels applicables au cas d'espèce. Il suffit donc d'y renvoyer.

5.

5.1 Il n'est pas contesté que l' art. 13 LAI et le chiffre 313 de l'annexe OIC imputent les coûts du traitement de la cardiopathie congénitale dont souffre l'assuré à l'office intimé. Les premiers juges ont cependant retenu que la prescription de synagis® ne constituait pas une mesure médicale nécessaire au traitement. Ils ont motivé leur décision, d'une part, par le fait que le médicament mentionné était une préparation antivirale destinée à prévenir chez les enfants le développement d'infections pulmonaires générées par le virus respiratoire syncytial (VRS) et, d'autre part, par la différence jurisprudentielle entre mesure thérapeutique visant à traiter une affection découlant de l'infirmité congénitale à charge de l'assurance-invalidité et mesure prophylactique ne relevant pas de celle-ci.

5.2 Ces éléments ne sont en l'occurrence pas pertinents. L'alinéa 2 de l' art. 2 OIC étend en effet le droit à une mesure médicale à toute mesure qui se révèle nécessaire au traitement de l'infirmité congénitale et son alinéa 3 définit les mesures médicales nécessaires citées comme étant celles dont la science médicale a reconnu qu'elles étaient indiquées et tendaient au but thérapeutique visé d'une manière simple et adéquate.

Or, s'il est vrai que les mesures prophylactiques n'incombent en général pas à l'assureur social, il en va différemment de la préparation synagis®. Celle-ci est en effet comprise dans la liste des spécialités, établie par l'Office fédéral de la santé publique ( art. 52 al. 1 let. b LAMal ; art. 64 OAMal ), qui contient les médicaments dont l'efficacité, la valeur thérapeutique et le caractère économique ont été prouvés ( art. 65 ss OAMal ; art. 30 ss OPAS ) et qui peut comporter des limitations quant à la quantité ou aux indications médicales notamment ( art. 73 OAMal ). Elle figure sous chiffre 08.03 depuis le 1er octobre 2000 et est indiquée notamment pour les enfants jusqu'à l'âge de deux ans souffrant d'une cardiopathie congénitale hémodynamiquement importante. Aussi, doit-on considérer en l'espèce que l'indication médicale justifiant la prise en charge de la préparation par l'assureur social, qui recouvre clairement l'hypothèse de l'infirmité congénitale dont souffre l'assuré, fait partie du traitement de l'infirmité comme telle.

En outre, l'avis émis le 21 juin 2005 par le docteur B.________, chef de l'unité de cardiologie pédiatrique de la Clinique X.________ qui a opéré et suivi l'assuré dès ses premiers jours de vie, démontre que la prescription de synagis® constituait une mesure essentielle pour garantir le résultat ainsi que le succès des efforts thérapeutiques conséquents consentis dans le but de soigner la malformation cardiaque congénitale. Le docteur E.________, médecin-conseil du recourant, a du reste mentionné que l'absence de prescription du médicament en question dans le cas d'espèce pourrait être considérée comme une faute professionnelle (avis du 9 juin 2008).

5.3 Le traitement par synagis® est donc à la charge de l'assurance-invalidité. Le défaut de constatations quant à la durée de ce traitement en lien avec les limitations figurant dans la liste des spécialités ne permet pas de délimiter l'étendue de l'obligation de prise en charge de l'office intimé. Il convient dès lors d'annuler le jugement attaqué ainsi que la décision litigieuse et de renvoyer la cause à l'administration pour qu'elle constate les faits pertinents mentionnés, au besoin après un complément d'instruction, et rende une nouvelle décision conforme à ce qui précède.

6. Vu l'issue du litige, les frais judiciaires sont mis à charge de l'office intimé ( art. 66 al. 1 LTF ).

Par ces motifs, le Tribunal fédéral prononce:

1. Le recours est admis. Le jugement du 26 mai 2010 de la Cour des assurances sociales ainsi que la décision du 9 mai 2008 de l'Office de l'assurance-invalidité pour le canton de Vaud sont annulés. La cause est renvoyée à l'administration pour qu'elle rende une nouvelle décision conformément aux considérants.

2. Les frais judiciaires, arrêtés à 3'000 fr., sont mis à la charge de l'office intimé.

3. La Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal vaudois statuera à nouveau sur les frais de la procédure cantonale au regard de l'issue du procès.

4. Le présent arrêt est communiqué aux parties, à la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal vaudois et à l'Office fédéral des assurances sociales.

Lucerne, le 31 mai 2011

Au nom de la IIe Cour de droit social

du Tribunal fédéral suisse

Le Président: Le Greffier:

Meyer Cretton