Insurer Refusal to Cover Dental Treatment Following Chemotherapy Upheld

Bundesgericht

Tribunal fédéral

Tribunale federale

Tribunal federal

9C_50/2017

Urteil vom 4. Juli 2017

II. sozialrechtliche Abteilung

Besetzung

Bundesrichterin Pfiffner, Präsidentin,

Bundesrichter Parrino, Bundesrichterin Moser-Szeless,

Gerichtsschreiber Grünenfelder.

Verfahrensbeteiligte

A.________,

vertreten durch Advokatin Monica Armesto,

Beschwerdeführer,

gegen

Avenir Krankenversicherung AG,

Rue de Cèdres 5, 1919 Martigny,

Beschwerdegegnerin.

Gegenstand

Krankenversicherung,

Beschwerde gegen den Entscheid

des Kantonsgerichts Basel-Landschaft

vom 15. September 2016.

Sachverhalt:

A. Der 1952 geborene A.________ war vom 1. März 2013 bis 31. Dezember 2015 bei der Avenir Krankenversicherung AG (nachfolgend: Avenir) obligatorisch krankenpflegeversichert. Aufgrund eines Lymphoms des Zentralnervensystems musste er sich 2001 einer hochdosierten Chemotherapie unterziehen. Die Krankenpflegeversicherung erbrachte Leistungen für zahnärztliche Behandlungen, welche 2004 und 2005 durchgeführt wurden. Ab Juli 2013 bis Februar 2014 beanspruchte A.________ erneut umfangreiche Zahnbehandlungen. Eine Speichelflussmessung ergab einen verminderten Speichelfluss (Hyposalivation), jedoch keine durch die Chemotherapie verursachte Mundtrockenheit (Xerostomie). Gestützt darauf lehnte die Avenir das Gesuch um Kostenübernahme nach mehrfacher Rücksprache mit ihrem Vertrauenszahnarzt ab (Verfügung vom 8. Juli 2015 bzw. Einspracheentscheid vom 20. Januar 2016).

B. Die dagegen erhobene Beschwerde wies das Kantonsgericht Basel-Landschaft mit Entscheid vom 15. September 2016 ab.

C. A.________ lässt Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten führen mit den Rechtsbegehren, in Aufhebung des angefochtenen Entscheides sei die Beschwerdegegnerin zu verpflichten, die Kosten der Zahnbehandlungen zu übernehmen. Eventualiter sei die Angelegenheit an die Vorinstanz zurückzuweisen, damit diese nach Vornahme weiterer Abklärungen und Einholung einer zahnärztlichen Expertise neu über den Leistungsanspruch befinde.

Erwägungen:

1. Mit der Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten kann unter anderem die Verletzung von Bundesrecht gerügt werden ( Art. 95 lit. a BGG ). Die Feststellung des Sachverhalts kann nur gerügt werden, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Artikel 95 beruht und wenn die Behebung des Mangels für den Ausgang des Verfahrens entscheidend sein kann ( Art. 97 Abs. 1 BGG ). Das Bundesgericht legt seinem Urteil den Sachverhalt zugrunde, den die Vorinstanz festgestellt hat ( Art. 105 Abs. 1 BGG ). Es kann die Sachverhaltsfeststellung der Vorinstanz von Amtes wegen berichtigen oder ergänzen, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Artikel 95 beruht ( Art. 105 Abs. 2 BGG ).

2. Streitig ist einzig, ob die Beschwerdegegnerin verpflichtet ist, die Kosten für die Zahnbehandlungen des Versicherten von Juli 2013 bis Februar 2014 gestützt auf Art. 18 KLV zu übernehmen. Das kantonale Gericht hat die einschlägigen Rechtsgrundlagen nach Gesetz ( Art. 31 KVG ; Art. 18 Abs. 1 lit. d KLV ) und Rechtsprechung ( BGE 128 V 59 E. 4a S. 62 f.; 128 V 70 E. 5a S. 72 f.) zutreffend dargelegt. Darauf wird verwiesen ( Art. 109 Abs. 3 BGG ).

3.

3.1. Die Vorinstanz hat eine Speicheldrüsenerkrankung gemäss Art. 18 Abs. 1 lit. d KLV verneint. Dass sich eine allfällige, durch die Chemotherapie hervorgerufene Xerostomie auf das Kausystem des Versicherten auswirkte, hat sie als nicht überwiegend wahrscheinlich erachtet. Sodann hat das kantonale Gericht erwogen, dass selbst dann kein Leistungsanspruch bestünde, wenn von einer Speicheldrüsenerkrankung ausgegangen werden müsste, weil die Zahnbehandlungen diesfalls durch gute Mundhygiene hätten vermieden werden können. Gestützt darauf hat es den abweisenden Einspracheentscheid vom 20. Januar 2016 bestätigt.

3.2.

3.2.1. Die Beschwerde enthält im Kern lediglich Tatsachenrügen, die mit Blick auf die gesetzliche Kognition (vgl. E. 1) nicht zu hören sind. Eine Verletzung von Bundesrecht ersieht der Beschwerdeführer im Wesentlichen darin, dass das kantonale Gericht weder die Akten der Sanitas beigezogen noch weitere Abklärungen vorgenommen habe. Die Beschwerde lässt ausser Acht, dass die Vorinstanz ihre Schlussfolgerung, wonach nicht erstellt sei, dass der Versicherte an einer Xerostomie gelitten habe, explizit auf die medizinischen Akten gestützt hat. Demgegenüber vermag der Beschwerdeführer nicht (substanziiert) zu begründen ( Art. 42 Abs. 2 BGG ; Art. 106 Abs. 2 BGG ), inwieweit das kantonale Gericht relevante Aspekte, die für das (Weiter-) Bestehen einer Xerostomie sprechen, übersehen oder falsch gewichtet haben soll. Der Einwand, die Kosten der ersten Zahnsanierung 2004 und 2005 seien von der damaligen Krankenpflegeversicherung gerade aufgrund der durch die Chemotherapien verursachten Xerostomie übernommen worden, ist zum vorneherein unbehelflich: Der Versicherte beschränkt sich darauf, aus der früheren Kostenübernahme - welche überdies rund zehn Jahre zurückliegt - einen Leistungsanspruch abzuleiten. Darauf ist mit Blick auf die eindeutige Aktenlage betreffend die hier strittige Situation nicht weiter einzugehen.

3.2.2. Auch die Rügen in Bezug auf die Vermeidbarkeit der Erkrankung des Kausystems sind nicht stichhaltig: Die Vorinstanz hat begründet, weshalb beim Versicherten zu keinem Zeitpunkt von einer ausreichenden Mundhygiene ausgegangen werden kann (vgl. die vorinstanzliche Erwägung 6.2). Soweit die Beschwerde den betreffenden vorinstanzlichen Sachverhaltsfeststellungen lediglich entgegenhält, aufgrund der Xerostomie sei eine besonders sorgfältige Zahnpflege erforderlich gewesen, erübrigen sich nähere Ausführungen nach dem Gesagten ohne weiteres (vgl. E. 3.2.1). Wenn der Beschwerdeführer sodann darlegt, er sei aufgrund einer Anosognosie nicht in der Lage gewesen, die Notwendigkeit einer einwandfreien Zahn- und Mundhygiene zu erkennen, geht dies über eine blosse Vermutung nicht hinaus und lässt die Feststellungen des kantonalen Gerichts nicht als offensichtlich unrichtig erscheinen. Die Beschwerde erschöpft sich diesbezüglich darin, der gegenteiligen Sachverhaltsfeststellung des kantonalen Gerichts die eigene Sichtweise gegenüberzustellen und die Beweise anders zu würdigen, was nicht genügt. Hinzu kommt, dass bei der Mundhygiene die Mithilfe von Drittpersonen möglich und - wie das kantonale Gericht festgestellt hat - dem Beschwerdeführer zumutbar ist. Auch die übrigen Einwände vermögen die vorinstanzliche Beweiswürdigung nicht in Zweifel zu ziehen.

Zusammengefasst stellt der Verzicht auf ergänzende Abklärungen keine Verletzung der Beweiswürdigungsregeln ( Art. 43 Abs. 1 und 61 lit. c ATSG ) dar (antizipierende Beweiswürdigung; BGE 136 I 229 E. 5.3 S. 236 ; 134 I 140 E. 5.3 S. 148; 124 V 90 E. 4b S. 94). Damit bleiben die Feststellungen des kantonalen Gerichts für das Bundesgericht verbindlich (E. 1). Der vorinstanzliche Entscheid ist bundesrechtskonform.

4. Da die Beschwerde offensichtlich unbegründet ist ( Art. 109 Abs. 2 lit. a BGG ), wird sie im vereinfachten Verfahren mit summarischer Begründung und unter Hinweis auf den kantonalen Gerichtsentscheid ( Art. 109 Abs. 3 BGG ) erledigt.

5. Dem Ausgang des Verfahrens entsprechend hat der unterliegende Beschwerdeführer die Gerichtskosten zu tragen ( Art. 66 Abs. 1 BGG ).

Demnach erkennt das Bundesgericht:

1. Die Beschwerde wird abgewiesen.

2. Die Gerichtskosten von Fr. 500.- werden dem Beschwerdeführer auferlegt.

3. Dieses Urteil wird den Parteien, dem Kantonsgericht Basel-Landschaft, Abteilung Sozialversicherungsrecht, und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.

Luzern, 4. Juli 2017

Im Namen der II. sozialrechtlichen Abteilung

des Schweizerischen Bundesgerichts

Die Präsidentin: Pfiffner

Der Gerichtsschreiber: Grünenfelder