Service Provider/Insurer Tariff Dispute Jurisdiction over Assisted Living Nursing Services

Bundesgericht

Tribunal fédéral

Tribunale federale

Tribunal federal

{T 0/2}

9C_479/2013

Urteil vom 9. September 2014

II. sozialrechtliche Abteilung

Besetzung

Bundesrichter Kernen, Präsident,

Bundesrichterinnen Pfiffner, Glanzmann,

Gerichtsschreiber Nussbaumer.

Verfahrensbeteiligte

Seniorenresidenz A.________ AG ,

vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Markus Meyer,

Beschwerdeführerin,

gegen

CONCORDIA Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung AG ,

Beschwerdegegnerin.

Gegenstand

Krankenversicherung,

Beschwerde gegen den Entscheid des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern vom 22. Mai 2013.

Sachverhalt:

A. Die Seniorenresidenz A.________ AG hat mit B.________, krankenversichert bei der Concordia, einen Pensionsvertrag abgeschlossen. In der Folge ergaben sich für Leistungen, die die Seniorenresidenz im Rahmen des Wohnens mit Dienstleistungen (betreutes Wohnen) B.________ erbracht hatte, Meinungsverschiedenheiten mit der Concordia über die Art der Abrechnung. Die Seniorenresidenz fordert die Abrechnung dieser Leistungen nach dem Spitex-Tarif gemäss Art. 7a Abs. 1 KLV , wogegen die Concordia deren Abrechnung nach dem Pflegeheimtarif gemäss Art. 7a Abs. 3 KLV verlangte.

B. Mit Eingabe vom 14. August 2012 erhob die Seniorenresidenz gegen die Concordia beim Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern Klage mit folgenden Rechtsbegehren:

1. Die Beklagte sei zu verurteilen, der Klägerin ab dem 1. Januar 2011 Leistungen, welche diese gemäss Art. 7 der Verordnung über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung vom 29. September 1995 (Krankenpflege-Leistungsverordnung KLV; SR 832.112.31) als Spitexleistungen erbringt, nach dem Tarif von Art. 7a Abs. 1 KLV (Spitextarif) zu entschädigen.

Eventualiter:

Die Beklagte sei zu verurteilen, der Klägerin ab dem 1. März 2012 Leistungen, welche diese gemäss Art. 7 KLV als Spitexleistungen erbringt, nach dem Tarif von Art. 7a Abs. 1 KLV (Spitextarif) zu entschädigen.

2. Die Beklagte sei zu verurteilen, die von der Klägerin zu Gunsten von Frau B.________ während den Monaten März bis Juni 2012 erbrachten Leistungen gemäss Art. 7 KLV zu vergüten und dafür einen zusätzlichen Betrag von Fr. 5'200.-- zuzüglich Zins zu 5 % seit dem 1. Mai 2012 zu vergüten.

Mit Entscheid vom 22. Mai 2013 trat das Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten auf die Klage nicht ein.

C. Mit Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten lässt die A.________ AG beantragen, in Aufhebung des vorinstanzlichen Entscheides sei das Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern anzuweisen, auf die Klage vom 14. August 2012 einzutreten.

Während die Vorinstanz auf eine Stellungnahme verzichtet, beantragt die Beschwerdegegnerin die Gutheissung der Beschwerde.

Erwägungen:

1. Die Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten kann wegen Rechtsverletzungen gemäss Art. 95 und 96 BGG erhoben werden. Das Bundesgericht wendet das Recht von Amtes wegen an ( Art. 106 Abs. 1 BGG ). Es legt seinem Urteil den Sachverhalt zugrunde, den die Vorinstanz festgestellt hat ( Art. 105 Abs. 1 BGG ). Es kann die Sachverhaltsfeststellung der Vorinstanz auf Rüge hin oder von Amtes wegen berichtigen oder ergänzen, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Artikel 95 beruht, und wenn die Behebung des Mangels für den Ausgang des Verfahrens entscheidend sein kann ( Art. 105 Abs. 2 BGG und Art. 97 Abs. 1 BGG ).

2. Gemäss Art. 89 Abs. 1 KVG entscheidet das kantonale Schiedsgericht "Streitigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern". Gesetz und Verordnung umschreiben nicht näher, was unter Streitigkeiten im Sinne der genannten Bestimmung zu verstehen ist. Nach der zum altrechtlichen Art. 25 Abs. 1 KUVG ergangenen und auch unter dem neuen Recht massgebenden Rechtsprechung ist von einer weiten Begriffsumschreibung auszugehen, indem die sachliche Zuständigkeit für alle Streitigkeiten zwischen Krankenversicherern und Leistungserbringern zu bejahen ist, wenn und soweit sie Rechtsbeziehungen zum Gegenstand haben, die sich aus dem KVG ergeben oder auf Grund des KVG eingegangen worden sind. Des Weitern muss es sich um eine Streitigkeit zwischen Versicherungsträgern und leistungserbringenden Personen handeln, was sich danach bestimmt, welche Parteien einander in Wirklichkeit gegenüberstehen. Der Streitgegenstand muss mit andern Worten die besondere Stellung der Versicherer oder Leistungserbringer im Rahmen des KVG betreffen. Liegen der Streitigkeit keine solchen Rechtsbeziehungen zu Grunde, ist sie nicht nach sozialversicherungsrechtlichen Kriterien zu beurteilen, mit der Folge, dass nicht die Schiedsgerichte, sondern allenfalls die Zivilgerichte zum Entscheid sachlich zuständig sind ( BGE 132 V 352 E. 2.1 S. 353 mit Hinweisen).

3.

3.1.

3.1.1. Das kantonale Gericht erwog bei der Prüfung seiner sachlichen Zuständigkeit, ob eine Streitigkeit zwischen Versicherer und Leistungserbringer vorliege, bestimme sich danach, welche Parteien sich in Wirklichkeit gegenüberstünden (Hinweis auf BGE 132 V 303 E. 4.1 S. 303). Der Streit drehe sich um Tariffragen bezüglich der im Rahmen des Wohnens mit Dienstleistungen (betreutes Wohnen) erbrachten Pflegeleistungen, wobei hier Rechnungen bezüglich der bei der Beklagten in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung versicherten B.________ für den Zeitraum von März bis Juni 2012 in Frage stünden. Die diesbezügliche Rechnungsstellung sei im System des Tiers garant ( Art. 42 Abs. 1 KVG ) erfolgt, d.h. die versicherte Person schulde dem Leistungserbringer die Vergütung und habe gegenüber dem Versicherer einen Anspruch auf Rückerstattung. Zwar sehe Art. 89 Abs. 3 KVG in Bezug auf das System des Tiers garant die Zuständigkeit des Schiedsgerichts vor. Diese Bestimmung beziehe sich jedoch auf diejenigen Situationen, in denen die versicherte Person bzw. in deren Vertretung der Krankenversicherer die Vergütung der vom Leistungserbringer fakturierten Leistungen bestreite bzw. die Rückerstattung von zu Unrecht dem Leistungserbringer erbrachten Leistungen fordere.

Keine Anwendung finde Art. 89 Abs. 3 KVG hingegen im umgekehrten Fall, in welchem der Leistungserbringer beabsichtige, die Interessen der versicherten Person gegenüber dem Krankenversicherer zu vertreten, sodass die versicherte Person und ihr Versicherer keine Interessensgemeinschaft bildeten, so wie beispielsweise im Fall, in dem die versicherte Person den ihr gegenüber dem Krankenversicherer zustehenden Rückerstattungsanspruch an den Leistungserbringer abgetreten habe und dieser nun den Anspruch gegenüber dem Krankenversicherer geltend mache (Hinweis auf das Urteil des Bundesgerichts 9C_320/2010 vom 2. Dezember 2010 E. 4.5). Im vorliegenden Fall mache die Klägerin keine eigenen Rechte geltend, da die Abrechnung im System des Tiers garant erfolge. Vielmehr verfolge sie die Durchsetzung von Ansprüchen, die in der hier gegebenen Konstellation der versicherten Person bzw. B.________ (oder anderen versicherten Personen) zustünden, insbesondere verlange sie eine Nachzahlung für die in den Monaten März bis Juni 2012 für B.________ erbrachten Leistungen. Dieser Sachverhalt falle mit Blick auf das eben Dargelegte nicht in den Anwendungsbereich von Art. 89 Abs. 3 KVG . Obwohl dies am Ergebnis nichts ändern würde, bleibe zu erwähnen, dass hier weder eine Vollmacht noch eine Abtretungserklärung vorlägen. Ergänzend sei festzuhalten, dass bei einer Tarifstreitigkeit, in welcher auch der Leistungserbringer involviert sei, die versicherte Person entweder an das kantonale Versicherungsgericht gelangen ( Art. 86 KVG ) oder aber im System des Tiers garant vom Krankenversicherer Klageerhebung nach Art. 89 Abs. 3 KVG gegen den Leistungserbringer, dessen Rechnung im Streite stehe, verlangen müsse (Hinweis auf Gebhard Eugster, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Krankenversicherung [KVG], 2010, Art. 89 N. 12 mit Hinweis auf BGE 124 V 128 ).

3.1.2. Weiter führt die Vorinstanz aus, dass selbst wenn das Rechtsbegehren Ziff. 1 als Feststellungs- und nicht als Leistungsbegehren zu interpretieren wäre, die Klägerin daraus nichts zu ihren Gunsten ableiten könnte. Zwar sei in BGE 121 V 311 die Zuständigkeit des Schiedsgerichts für die Klage auf Feststellung, dass eine Behandlung von Unfallfolgen nicht nach Krankenkassentarif abzurechnen sei, bejaht worden, das schutzwürdige Interesse an einem Feststellungsentscheid sei jedoch mit der Begründung verneint worden, es sei dem Leistungserbringer zumutbar gewesen, mittels entsprechender Rechnungsstellung eine Leistungsklage der Krankenversicherung - in Vertretung der versicherten Person auf deren Ersuchen hin oder gar gegen deren Willen - zu bewirken ( BGE 121 V 311 E. 4b und c S. 319). Diese Konstellation sei auch hier gegeben.

3.1.3. Schliesslich führt die Vorinstanz aus, selbst wenn in der vorliegenden Konstellation die sachliche Zuständigkeit des Schiedsgerichts zu bejahen wäre, käme es nicht zu einer Beurteilung der materiell umstrittenen Tarifproblematik, da es an der Klagelegitimation fehle. Die Klägerin verlange zu ihren Handen von der Beklagten die Vergütung der Pflegeleistungen beim Wohnen mit Dienstleistungen (betreutes Wohnen) nach einem bestimmten Tarif bzw. eine Nachzahlung für die Leistungen der Monate März bis Juni 2012 betreffend die versicherte B.________. Da aber vorliegend die Abrechnung der Leistungen im System des Tiers garant erfolge, könne nicht die Klägerin von der Beklagten diese Leistungen fordern, da hiezu nur die versicherte Person legitimiert sei. Folglich sei die Aktivlegitimation der Klägerin in dieser Konstellation zu verneinen, was - wie erwähnt - zur Abweisung der Klage führen würde.

3.2. Die Beschwerde führende Leistungserbringerin bringt vor, ein Schiedsgericht sei auch zuständig, wenn die versicherte Person die Vergütung schulde (Hinweis auf Art. 89 Abs. 3 KVG ). Hier gehe es um die Frage nach dem anwendbaren Tarif und damit um eine Tarifstreitigkeit zwischen einer Leistungserbringerin und einer Krankenversicherung. Es handle sich folglich - entgegen der Ansicht der Vorinstanz - um eine Streitigkeit zwischen Krankenversicherer und Leistungserbringer, die Rechtsbeziehungen zum Gegenstand habe, die sich aus dem KVG ergäben oder aufgrund des KVG eingegangen worden seien. Mit dem Rechtsbegehren Ziff. 1 werde verlangt, dass die Beschwerdegegnerin der Beschwerdeführerin ab dem 11. Januar 2011 Leistungen, welche diese gemäss Art. 7 KLV als Spitexleistung erbringe, nach dem Tarif von Art. 7a Abs. 1 KLV zu entschädigen habe. Aus diesem Rechtsbegehren könne in keiner Art und Weise abgeleitet werden, dass die Beschwerdeführerin die Interessen der versicherten Person vertrete. Gegenteils mache die Beschwerdeführerin klarerweise eigene Rechte geltend, indem sie die Anwendung des Spitextarifes verlange. Dies hätte für die versicherte Person zur Folge, dass diese einen höheren Betrag für die durch die Beschwerdeführerin erbrachten Dienstleistungen zu erbringen hätte. Zusammenfassend könne festgehalten werden, dass keine Interessensgemeinschaft mit der versicherten Person vorliege und die vorliegende Konstellation folglich in den Anwendungsbereich von Art. 89 Abs. 3 KVG falle.

Es sei wenig nachvollziehbar, weshalb Art. 89 Abs. 3 KVG nicht auf den Fall anwendbar sein solle, wenn ein Leistungserbringer seine Rechte gegen eine Versicherung durchsetzen wolle. Habe dies doch zur Folge, dass der Leistungserbringer stets auf dem aufwendigeren und zeitintensiveren zivil- und/oder verwaltungsrechtlichen Weg seine Rechte durchzusetzen habe. Bei einer solchen Ausgangslage käme Art. 89 KVG im System des Tiers garant lediglich der Krankenversicherung zugute. Wie die Beschwerdegegnerin in ihrer Stellungnahme vom 29. April 2013 korrekt festgehalten habe, bestehe der Zweck von Art. 89 Abs. 3 Satz 2 KVG darin, dass die versicherte Person im System des Tiers garant davor geschützt werden solle, die Kosten tragen zu müssen, wenn tarifwidrig fakturiert werde, Tarifschutzbestimmungen verletzt oder eine unwirtschaftliche Leistung erbracht werde. Es komme somit für die Anwendbarkeit von Art. 89 KVG und damit für die Zuständigkeit des Schiedsgerichts nicht auf das Vergütungssystem an (Hinweis auf das Urteil des Bundesgerichts 9C_562/2007 vom 11. Dezember 2007). Hier gehe es klar um eine Tarifstreitigkeit zwischen der Beschwerdeführerin und der Beschwerdegegnerin, indem es um die Frage des anwendbaren Tarifes gehe. Dabei sei es die Beschwerdegegnerin, welche schliesslich den entsprechenden Tarif gegenüber der Beschwerdeführerin festlege. Vor diesem Hintergrund sei die Aktivlegitimation der Beschwerdeführerin und die Passivlegitimation der Beschwerdegegnerin gegeben.

4. Wie auch das kantonale Schiedsgericht festgehalten hat, dreht sich der Streit um Tariffragen bezüglich der im Rahmen des Wohnens mit Dienstleistungen (betreutes Wohnen) erbrachten Pflegeleistungen, welche nach Auffassung der Beschwerdeführerin als Spitexleistung nach dem Tarif von Art. 7a Abs. 1 KLV zu entschädigen sind. Zwar ist aufgrund des Rechtsbegehrens Ziff. 2 auch eine Rechnung für die einer Versicherten im Zeitraum von März bis Juni 2012 erbrachten Dienstleistungen tarifmässig strittig. Im Zentrum der beim Schiedsgericht am 14. August 2012 erhobenen Klage steht, wie aus deren Begründung und aus der Klageantwort vom 17. September 2012 klar hervorgeht, die Frage, wie die Klägerin, welche auf der kantonalen Pflegeliste figuriert und zusätzlich über eine Betriebsbewilligung zur Führung einer Organisation der Hilfe und Pflege zu Hause (Spitex-Organisation) verfügt, die im Rahmen des Wohnangebots für ältere Menschen erbrachten Dienstleistungen abzurechnen hat.

Damit liegt klarerweise eine Tarifstreitigkeit vor, in welcher sich der Leistungserbringer und der Krankenversicherer darüber streiten, ob das "Wohnen mit Dienstleistung" nach Spitex- oder nach Pflegeheimtarif zu vergüten ist. Der Streitsache liegt somit in materieller Hinsicht eine Frage zugrunde, deren Beantwortung in den Bereich des KVG fällt. Es handelt sich um eine Streitigkeit zwischen Krankenversicherer und Leistungserbringer, die Rechtsbeziehungen zum Gegenstand hat, die sich aus dem KVG ergeben oder auf Grund des KVG eingegangen worden sind. Der Streitgegenstand betrifft die besondere Stellung der Versicherer und Leistungserbringer im Rahmen des KVG, und die beiden Parteien stehen sich je in dieser Eigenschaft im Prozess gegenüber. Daran ändert nichts, dass auch die Vergütung von Leistungen an eine bestimmte Versicherte nach dem System des Tiers garant eingeklagt ist. Nach höchstrichterlicher Rechtsprechung zu Art. 89 Abs. 3 KVG ändert dies nichts an der Zuständigkeit des Schiedsgerichts (Urteile K 124/02 vom 30. April 2004 E. 2.2 mit Hinweisen, publiziert in RKUV 2004 Nr. KV 287 S. 303; K 97/03 vom 18. März 2005, E. 1.1, RKUV 2005 Nr. KV 328 S. 186; K 124/04 vom 17. November 2005, E. 1.1; 9C_563/2007 vom 11. Dezember 2007 E. 5; vgl. auch in BGE 136 V 172 nicht publizierte E. 1.1). Damit ist die Zuständigkeit des Schiedsgerichts gegeben, auch wenn nicht die Versicherung, sondern die versicherte Person die Vergütung schuldet (System des Tiers garant; Art. 89 Abs. 3 KVG ). Würde der Auffassung der Vorinstanz gefolgt, könnte in einer Konstellation, in welcher grundsätzliche Tariffragen umstritten sind, welche unzählige Versicherte betreffen, im System des Tiers garant die Zuständigkeit des Schiedsgerichts praktisch ausser Kraft gesetzt werden.

5. Grundsätzlich gilt auch für das bundesgerichtliche Verfahren die Praxis gemäss BGE 123 V 156 und 159, wonach die Kosten und Entschädigungen aufgrund des Obsiegens bzw. Unterliegens nach Massgabe der Anträge des Beschwerdeführers zu verlegen sind; auf die Anträge des Beschwerdegegners kommt es nicht an. Nach der bundesgerichtlichen Rechtsprechung rechtfertigt sich indes eine Ausnahme von diesen Grundsätzen, wenn ein gravierender, vom Beschwerdegegner nicht mitverschuldeter Verfahrensfehler (Justizpanne) zur Gutheissung des Rechtsmittels führt und der Beschwerdegegner entweder die Gutheissung des Rechtsmittels beantragt oder sich eines Antrags enthalten hat (Urteil 5A_61/2012 vom 23. März 2012 E. 4 mit Hinweisen). Im vorliegenden Fall kann nicht von einer krass falschen Anwendung von Art. 89 KVG gesprochen werden, weshalb die Beschwerdegegnerin dem Prozessausgang entsprechend die Gerichtskosten zu tragen ( Art. 66 Abs. 1 BGG ) und der Beschwerdeführerin eine Parteientschädigung zu bezahlen hat ( Art. 68 Abs. 2 BGG ).

Demnach erkennt das Bundesgericht:

1. Die Beschwerde wird gutgeheissen und der vorinstanzliche Entscheid vom 22. Mai 2013 aufgehoben. Die Sache wird an das Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern zurückgewiesen, damit es über die Klage vom 14. August 2012 materiell entscheide.

2. Die Gerichtskosten von Fr. 1000.- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt.

3. Die Beschwerdegegnerin hat die Beschwerdeführerin für das bundesgerichtliche Verfahren mit Fr. 2800.- zu entschädigen.

4. Dieses Urteil wird den Parteien, dem Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.

Luzern, 9. September 2014

Im Namen der II. sozialrechtlichen Abteilung

des Schweizerischen Bundesgerichts

Der Präsident: Kernen

Der Gerichtsschreiber: Nussbaumer