Health Insurer v. Anesthesiologist: Determination of Local Jurisdiction Based on Overall Professional Activity

Bundesgericht

Tribunal fédéral

Tribunale federale

Tribunal federal

9C_474/2022

Urteil vom 5. Juni 2023

III. öffentlich-rechtliche Abteilung

Besetzung

Bundesrichter Parrino, Präsident,

Bundesrichter Stadelmann,

Bundesrichterin Moser-Szeless,

Bundesrichter Beusch, Bundesrichterin Scherrer Reber,

Gerichtsschreiber Williner.

Verfahrensbeteiligte

Helsana Versicherungen AG,

Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf,

vertreten durch Helsana Versicherungen AG, Recht & Compliance, Postfach, 8081 Zürich,

Beschwerdeführerin,

gegen

A.________,

vertreten durch Rechtsanwalt Prof. Dr. Tomas Poledna,

Beschwerdegegner.

Gegenstand

Krankenversicherung,

Beschwerde gegen den Entscheid des Schiedsgerichts KVG des Kantons St. Gallen vom 24. August 2022 (KSCHG 2020/1).

Sachverhalt:

A. Dr. med. A.________ ist Facharzt für Anästhesiologie und verfügt seit dem 27. Januar 2009 über eine Berufsausübungsbewilligung des Kantons St. Gallen sowie seit dem 7. Juni 2019 über eine solche des Kantons Zürich.

Am 28. Mai 2019 forderte die Helsana Versicherungen AG (nachfolgend: Helsana) bei Dr. med. A.________ Unterlagen ein und schloss, dieser habe die bei ihr im Zeitraum zwischen 2016 und dem 7. Juni 2019 abgerechneten Behandlungen ohne entsprechende Berufsausübungsbewilligung teilweise im Kanton Zürich vorgenommen. Eine vergleichsweise Regelung über die geltend gemachte Rückzahlung lehnte Dr. med. A.________ ab.

B. Die Helsana und die Progrès Versicherungen AG (nachfolgend: Progrès) reichten am 5. Februar 2020 Klage beim Schiedsgericht gemäss Art. 89 KVG des Kantons St. Gallen ein und beantragten, es sei Dr. med. A.________ zu verpflichten, ihnen den Betrag von Fr. 126'972.75 zurückzuerstatten, zuzüglich Zins von 5 % seit dem 4. Dezember 2019.

Mit Entscheid vom 24. August 2022 trat das angerufene Schiedsgericht auf die Klage nicht ein und überwies diese dem Schiedsgericht des Kantons Zürich.

C. Die Helsana (die Progrès wurde per 1. Januar 2022 mit der Helsana fusioniert) führt Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten und beantragt, es sei der Nichteintretensentscheid vom 24. August 2022 vollumfänglich aufzuheben, die Vorinstanz anzuweisen, auf die Beschwerde einzutreten, und die Sache zur materiellen Beurteilung an diese zurückzuweisen.

Dr. med. A.________ und das Bundesamt für Gesundheit (BAG) verzichten auf eine Stellungnahme.

Erwägungen:

1. Die Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten ist unter anderem zulässig gegen Entscheide, die das Verfahren abschliessen ( Art. 90 BGG ). Der vorinstanzliche Nichteintretensentscheid kann als Endentscheid im Sinne von Art. 90 BGG ( BGE 143 V 363 E. 1) oder als - selbstständig eröffneter - Vor- oder Zwischenentscheid über die Zuständigkeit nach Art. 92 Abs. 1 BGG betrachtet werden. Die dagegen erhobene Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten ist somit zulässig ( BGE 135 V 124 E. 1; Urteil 9C_582/2013 vom 18. März 2014 E. 1 mit Hinweisen, nicht publ. in: BGE 140 V 58 , aber in: SVR 2014 KV Nr. 3 S. 8).

2.

2.1. Die Vorinstanz begründete ihr Nichteintreten damit, dass einzig vom Beschwerdegegner im Kanton Zürich erbrachte Leistungen umstritten seien. Der von der Beschwerdeführerin angerufene Umstand, dass jener auch Leistungen in Einrichtungen im Kanton St. Gallen erbringe, begründe keine örtliche Zuständigkeit des Schiedsgerichts des Kantons St. Gallen. So sei für den Fall, dass ein Leistungserbringer seine Praxis in verschiedenen Kantonen ausübe, auf den Schwerpunkt der Tätigkeiten abzustellen. Für die Gewichtung seien aber nur solche von Relevanz, die auch Streitgegenstand vor dem angerufenen Gericht bildeten. Die Vorinstanz verneinte ihre örtliche Zuständigkeit - im Sinne einer Eventualbegründung - auch für den Fall, dass dieser Betrachtungsweise nicht gefolgt würde. So sei in Würdigung aller Umstände davon auszugehen, dass der Beschwerdegegner seinen geschäftlichen Schwerpunkt vor Klageerhebung in eine ständige Einrichtung im Kanton Zürich verlagert habe.

2.2. Die Beschwerdeführerin macht geltend, nach dem klaren Wortlaut von Art. 89 Abs. 2 KVG sei alternativ das Schiedsgericht desjenigen Kantons zuständig, in dem die ständige Einrichtung des Leistungserbringers liege. Es werde indessen keineswegs darauf abgestellt, welche Leistungen Streitgegenstand bildeten. Die abweichende Auffassung der Vorinstanz sei willkürlich und verletze Art. 89 Abs. 2 KVG . Diese Norm sehe generell keine Gewichtung der Leistungen vor für den Fall, dass ein Leistungserbringer in mehreren Kantonen eine ständige Einrichtung habe. Die Beschwerdeführerin vertritt die Auffassung, diesfalls seien die Schiedsgerichte der jeweiligen Kantone wahlweise zuständig. Weiter wendet sie ein, die vorinstanzliche Feststellung, wonach der Beschwerdegegner seinen geschäftlichen Schwerpunkt vor Klageerhebung in eine ständige Einrichtung im Kanton Zürich verlagert habe, sei ohne Prüfung der konkreten Umstände erfolgt und offensichtlich unrichtig. Unter Hinweis auf Art. 18 ZPO bringt die Beschwerdeführerin schliesslich vor, das angerufene Schiedsgericht sei ohnehin durch Einlassung zuständig geworden, nachdem der Beschwerdegegner im vorinstanzlichen Klageverfahren keine Einrede der fehlenden Zuständigkeit erhoben habe.

3.

3.1. Vorbemerkend gilt es darauf hinzuweisen, dass im Unterschied zum Privatrecht, wo aufgrund der Privatautonomie eine Schieds- oder eine Gerichtsstandsvereinbarung möglich ist, im öffentlichen Recht die Zuständigkeit der Gerichte grundsätzlich zwingend durch das Gesetz festgelegt ist (Urteil K 70/06 vom 30. Juli 2007 E. 2.4 mit Hinweisen, nicht publ. in: BGE 133 V 579 , aber in: SVR 2008 KV Nr. 4 S. 11; vgl. auch BGE 135 V 124 E. 4.3.2). Mit Blick darauf ist nicht näher auf den Einwand einzugehen, das Schiedsgericht des Kantons St. Gallen sei durch Einlassung zuständig geworden.

3.2. Ausgangspunkt jeder Auslegung bildet der Wortlaut der Bestimmung. Ist der Text nicht ganz klar und sind verschiedene Interpretationen möglich, so muss nach seiner wahren Tragweite gesucht werden unter Berücksichtigung aller Auslegungselemente. Abzustellen ist dabei namentlich auf die Entstehungsgeschichte der Norm und ihren Zweck, auf die dem Text zu Grunde liegenden Wertungen sowie auf die Bedeutung, die der Norm im Kontext mit anderen Bestimmungen zukommt. Die Gesetzesmaterialien sind zwar nicht unmittelbar entscheidend, dienen aber als Hilfsmittel, um den Sinn der Norm zu erkennen. Das Bundesgericht hat sich bei der Auslegung von Erlassen stets von einem Methodenpluralismus leiten lassen und nur dann allein auf das grammatikalische Element abgestellt, wenn sich daraus zweifelsfrei die sachlich richtige Lösung ergab ( BGE 145 V 2 E. 4.1; 142 V 442 E. 5.1; je mit Hinweisen).

3.3. Art. 89 Abs. 2 KVG lautet in den jeweiligen Sprachfassungen wie folgt:

"2 Zuständig ist das Schiedsgericht desjenigen Kantons, dessen Tarif zur Anwendung gelangt, oder desjenigen Kantons, in dem die ständige Einrichtung des Leistungserbringers liegt."

"2 Le tribunal arbitral compétent est celui du canton dont le tarif est appliqué ou du canton dans lequel le fournisseur de prestations est installé à titre permanent."

"2 È competente il tribunale arbitrale del Cantone di cui è applicabile la tariffa oppure del Cantone in cui il fornitore di prestazioni è installato in modo permanente."

3.4. In Bezug auf den hier streitigen zweiten Anknüpfungspunkt am Ort der ständigen Einrichtung sprechen der französische und der italienische Gesetzestext inhaltlich übereinstimmend mit der deutschen Fassung vom Ort, wo der Leistungserbringer "est installé à titre permanent" bzw. "è installato in modo permanente". Für den Begriff der ständigen Einrichtung besteht keine Legaldefinition. Er kann jedoch bezüglich einer Arztperson nur so verstanden werden, dass damit der Ort gemeint ist, an welchem sie ihre Praxis betreibt (so auch BGE 135 V 124 E. 4.3.2). Somit ist der Begriff der ständigen Einrichtung zumindest für den Fall klar, dass eine Arztperson ausschliesslich eine Praxis betreibt.

3.5. Zu prüfen gilt es, wie es sich in Konstellationen wie der vorliegenden verhält, in denen eine Arztperson gleichzeitig in zwei oder mehr Kantonen eine Praxis hat. Die Beschwerdeführerin macht diesbezüglich geltend, Art. 89 Abs. 2 KVG sehe keine Beschränkung auf nur eine ständige Einrichtung vor. Mit anderen Worten geht sie davon aus, dass eine Arztperson mehrere ständige Einrichtungen in verschiedenen Kantonen haben kann. Als Konsequenz daraus soll eine klagende Partei wählen können, an welches Schiedsgericht sie gelangt. Mit diesem Einwand lässt die Beschwerdeführerin ausser Acht, dass Art. 89 Abs. 2 KVG in der deutschen Fassung explizit von "die ständige Einrichtung" (Einzahl) spricht. Die weiteren Sprachfassungen verwenden zwar nicht exakt gleiche Formulierungen, bezeichnen aber in umschreibender Weise das Schiedsgericht desjenigen Kantons als örtlich zuständig, in dem die Arztperson "est installé a titre permanent" bzw. "è installato in modo permanente". Auch sie sprechen nur von "du canton" bzw. "del Cantone" (jeweils Einzahl). Eine rein grammatikalische Betrachtung von Art. 89 Abs. 2 KVG spricht somit dafür, dass eine Arztperson nur eine ständige Einrichtung im Sinne dieser Norm haben kann.

3.6. Den Materialien lässt sich nichts entnehmen, was der grammatikalischen Betrachtung widersprechen würde. Konkret beschränkt sich die Botschaft vom 6. November 1991 über die Revision der Krankenversicherung (BBl 1992 I 93 ff., 208) darauf, das Schiedsgericht als eine "etwas umstrittene Institution" zu bezeichnen, die indessen für die Beilegung bestimmter Streitfälle notwendig und in Art. 63 Abs. 2 Entwurf-ATSG vorgesehen sei. Darüber hinaus findet sich lediglich der Hinweis, formell handle es sich um eine leicht vereinfachte Fassung des bis Ende 1995 in Kraft gestandenen Art. 25 des Bundesgesetzes über die Kranken- und Unfallversicherung (KUVG). Dessen Abs. 2 hatte seinerseits bestimmt, dass das Schiedsgericht desjenigen Kantons örtlich zuständig ist, dessen Tarif zur Anwendung gelangt, oder desjenigen Kantons, in dem die ständige Einrichtung des Arztes (oder der medizinischen Hilfsperson, die Apotheke, die Heilanstalt, das Laboratorium oder der Wohnsitz der Hebamme) gelegen ist. In Bezug auf den hier interessierenden zweiten Anknüpfungspunkt lässt sich den Materialien zum KUVG (Botschaft vom 5. Juni 1961 zum Entwurf eines Bundesgesetzes betreffend die Änderung des Ersten Titels des Bundesgesetzes über die Kranken- und Unfallversicherung, BBl 1961 I 1417 ff., 1494) entnehmen, dass dieser geschaffen wurde, um den Parteien die Möglichkeit zu bieten, in all jenen Fällen nur ein Schiedsgericht anzurufen, in denen mehr als ein kantonaler Tarif zur Anwendung gelangt; dies um die Einheit des Verfahrens zu wahren und aus Gründen der Prozessökonomie. Die Botschaft nennt als Ort der ständigen Einrichtung unter anderem explizit Praxisräume (vgl. auch Alfred Maurer, Schweizerisches Sozialversicherungsrecht, Band II: Besonderer Teil [Sozialversicherungszweige], 1988, S. 418).

3.7. Art. 25 Abs. 2 KUVG wurde 1964 geschaffen (vgl. AS 1964 961). Im Lichte der damaligen gesellschaftlichen Verhältnisse (im Vergleich zu heute eingeschränkte Mobilität, weniger Teilzeittätigkeit, kaum Gemeinschaftspraxen etc.) ist fraglich, ob der Gesetzgeber Konstellationen wie die vorliegende, in denen eine Arztperson gleichzeitig in mehreren Praxen in unterschiedlichen Kantonen tätig ist, in Betracht gezogen hatte. Eine richterlich zu schliessende Gesetzeslücke ist trotzdem zu verneinen (vgl. zum Ganzen BGE 146 III 426 E. 3.1 mit Hinweisen). So hatte der Gesetzgeber nach dem Dargelegten die generelle Möglichkeit einer ärztlichen Tätigkeit über die Kantonsgrenzen hinaus durchaus bedacht (vgl. auch Alfred Maurer a.a.O), anderenfalls es gar keiner alternativen Anknüpfung am Ort der ständigen Einrichtung bedurft hätte. Für derlei über die Kantonsgrenzen hinausreichende Sachverhalte wollte er eine singuläre Anknüpfung am Ort der ständigen Einrichtung der Arztperson schaffen; davon ging denn auch die Vorinstanz aus. Für eine solche Anknüpfung erscheint der Ort, wo die Arztperson schwerpunktmässig tätig ist, sinnvoll (vgl. auch Thomas A. Bühlmann, Die rechtliche Stellung der Medizinalpersonen im Bundesgesetz über die Unfallversicherung vom 20. März 1981, Diss. Bern 1985, S. 208). So spielen sich Streitigkeiten wie die vorliegende zur Hauptsache (vgl. aber Art. 89 Abs. 3 KVG ) zwischen den Versicherungsträgern und den Leistungserbringern ab ( Art. 89 Abs. 1 KVG ). In Bezug auf Letztere weist das Schiedsgericht am hauptsächlichen Arbeitsort in der Regel die grösste Beziehungsnähe zum Streitgegenstand auf. Eine solche Nähe zum Streitgegenstand setzte auch die Vorinstanz "offenkundig" voraus. Zudem schloss sie - unter Hinweis auf die eben zitierte Diss. von Thomas A. Bühlmann - ebenfalls darauf, bei Ausübung der Praxis in verschiedenen Kantonen sei auf den Schwerpunkt der Tätigkeit abzustellen. Sofern sie diesen Schwerpunkt aber nicht aufgrund aller, sondern nur der streitgegenständlichen Tätigkeiten definieren will, kann ihr nicht gefolgt werden. So ist Anknüpfungspunkt in Art. 89 Abs. 2 KVG ausdrücklich die ständige Einrichtung

des Leistungserbringers und nicht die Einrichtung, wo die streitbetroffenen Leistungen schwerpunktmässig erbracht wurden. Die gegenteilige Auffassung der Vorinstanz lässt sich weder aus dem Wortlaut noch aus den Materialien ableiten. Darüber hinaus führte sie dazu, dass sich die ständige Einrichtung eines Leistungserbringers beliebig ändern könnte, je nachdem welche Leistungen zum Streitgegenstand erhoben werden. Dies widerspräche nicht nur dem Begriff "ständig" ("permanent"; "permanente"), sondern setzte voraus, dass eine Arztperson entgegen dem (auch von der Vorinstanz) Dargelegten grundsätzlich mehrere ständige Einrichtungen im Sinne von Art. 89 Abs. 2 KVG haben kann.

4. Örtlich zuständig nach der Alternativanknüpfung von Art. 89 Abs. 2 KVG ist somit das Schiedsgericht desjenigen Kantons, in dem die Arztperson - unter Berücksichtigung ihrer gesamten Praxis - schwerpunktmässig tätig ist. Praktiziert diese an Arbeitsorten in zwei oder mehr Kantonen, bedarf dies einer Gewichtung der jeweiligen Tätigkeiten.

4.1. Für eine solche Gewichtung dürfen an die klagende Partei keine allzu hohen Anforderungen gestellt werden, anderenfalls dem Erfordernis eines einfachen und raschen Verfahrens ( Art. 89 Abs. 5 KVG ) nicht Genüge getan würde. Es gilt insbesondere zu beachten, dass Leistungserbringer regelmässig mit einer Vielzahl verschiedener Versicherungsträger abrechnen. Erhebt ein einzelner bzw. erheben einzelne aus diesem Pool Klage, dürfte es für diesen bzw. diese nicht oder nur mit unverhältnismässig hohem Aufwand möglich sein, den Ort der schwerpunktmässigen Tätigkeit des Leistungserbringers zu eruieren. Dies insbesondere deshalb, weil sie keinen Zugriff auf dessen Leistungsabrechnungen mit anderen (nicht klagenden) Versicherungsträgern haben. Es muss deshalb genügen, dass klagende Versicherungsträger an das Schiedsgericht desjenigen Kantons gelangen, in dem ihrer Auffassung nach der Schwerpunkt der Tätigkeit des Leistungserbringers liegt. Regelmässig dürfte dafür eine Konsultation aller sie betreffenden Leistungsabrechnungen genügen.

4.2. In der Klageschrift vom 5. Februar 2020 führte die Beschwerdeführerin (und damalige Klägerin) aus, der Beschwerdegegner (und damaliger Beklagter) erbringe für die Einrichtung B.________ in St. Gallen ständig Leistungen, weshalb das Schiedsgericht des Kantons St. Gallen für die Beurteilung der Klage örtlich zuständig sei. Nachdem die Vorinstanz ihre Zuständigkeit mit Schreiben vom 11. Februar 2020 als unklar bezeichnet und eine allfällige Überweisung an das Schiedsgericht des Kantons Zürich in Aussicht gestellt hatte, legte die Beschwerdeführerin mit Replik vom 1. Juli 2020 nochmals dar, weshalb ihrer Auffassung nach das Schiedsgericht des Kantons St. Gallen zuständig sei. Dabei nahm sie namentlich Bezug darauf, dass der Beschwerdegegner im Zeitraum, auf welchen sich die Rückforderung bezieht, zwar über eine Bewilligung für den Kanton St. Gallen, jedoch nicht über eine solche für den Kanton Zürich verfügt habe. Zudem verwies sie auf die jeweiligen Internetauftritte der Einrichtung B.________ in St. Gallen und des Zentrums C.________ in Zürich. Während der Beschwerdegegner in der Einrichtung in St. Gallen mit Foto und Lebenslauf aufgeführt werde und die Möglichkeit bestehe, mit ihm über diese Kontakt aufzunehmen, werde er in der Zürcher Einrichtung gar nicht erwähnt. Die Gesamtheit dieser Ausführungen in den Rechtsschriften muss im Lichte des zuvor in E. 4.1 Dargelegten genügen, damit die damalige Klägerin von der örtlichen Zuständigkeit des angerufenen Schiedsgerichts im Kanton St. Gallen ausgehen durfte.

4.3. Es steht einem Leistungserbringer als beklagte Partei offen, den von einer Klägerin eruierten Ort der ständigen Einrichtung und damit die örtliche Zuständigkeit des Schiedsgerichts nach Art. 89 KVG zu bestreiten; er verfügt ohne Weiteres über die dazu nötigen Beweismittel. Im vorliegenden Fall hat der Beschwerdegegner nie bestritten, seine ständige Einrichtung habe im Kanton St. Gallen gelegen. Im Gegenteil stellt er sich in materieller Hinsicht seit je her auf den Standpunkt, er sei im Kanton Zürich vor Erlangung der entsprechenden Berufsausübungsbewilligung am 7. Juni 2019 nie mehr als 90 Tage pro Jahr tätig gewesen. Weiterungen dazu erübrigen sich.

4.4. Das angerufene Schiedsgericht hat seine örtliche Zuständigkeit von Amtes wegen zu prüfen, worauf die Vorinstanz zu Recht hingewiesen hat. Ihr stand im Rahmen dieser Prüfung offen, von der in der Klageschrift rechtsgenüglich dargelegten und in der Klageantwort nicht bestrittenen Gewichtung der jeweiligen Tätigkeiten abzuweichen. Solches setzt freilich allfällig notwendige Abklärungen und eine entsprechende Begründung voraus. Die Vorinstanz stellte fest, der Beschwerdegegner habe im Zeitpunkt der Anhängigmachung des Rechtsstreits sowohl im Kanton St. Gallen wie auch im Kanton Zürich Leistungen erbracht. Im Rahmen einer Eventualbegründung verneinte sie ihre Zuständigkeit auch für den Fall, dass der Schwerpunkt der Tätigkeit eines Leistungserbringers nicht nur aufgrund der streitgegenständlichen, sondern aller Tätigkeiten zu bestimmen sei (vgl. dazu E. 3.7). Wie die Beschwerdeführerin diesbezüglich zu Recht einwendet, wurden die je in den beiden Kantonen erbrachten Leistungen im angefochtenen Entscheid nicht konkret geprüft und gegenübergestellt. Namentlich tätigte die Vorinstanz keinerlei Abklärungen bezüglich geleisteter Pensen, behandelter Patientinnen und Patienten oder erwirtschafteter Einkommen. Es lässt sich diesbezüglich auch den Akten nichts entnehmen. Die Vorinstanz begründete ihren Schluss auf eine schwerpunktmässige Tätigkeit im Kanton Zürich einzig mit dem Hinweis, der Beschwerdegegner habe dort im Jahre 2016 eine Tätigkeit aufgenommen, diese in den Folgejahren erfolgreich zu etablieren vermocht und am 15. April 2019 ein Gesuch um Bewilligung der fachlich eigenverantwortlichen Berufsausübung gestellt. Gestützt auf derlei allgemein gehaltene Feststellungen lässt sich nicht entscheiden, in welchem Kanton der Beschwerdegegner im massgebenden Zeitpunkt schwerpunktmässig tätig war. Die Sache ist deshalb an die Vorinstanz zurückzuweisen, damit diese die zur Beantwortung dieser Frage erforderlichen Abklärungen tätige, hernach über die örtliche Zuständigkeit neu befinde und gegebenenfalls in der Sache entscheide.

5. Dem Ausgang des Verfahrens entsprechend sind die Gerichtskosten dem Beschwerdegegner aufzuerlegen ( Art. 66 Abs. 1 BGG ). Obsiegende Behörden und mit öffentlich-rechtlichen Aufgaben betraute Organisationen haben grundsätzlich keinen Anspruch auf Parteientschädigung ( Art. 68 Abs. 3 BGG ). Zu den mit öffentlich-rechtlichen Aufgaben betrauten Organisationen gehören auch die Krankenversicherer. Deshalb und weil die Beschwerdeführerin ohnehin nicht durch einen frei praktizierenden Anwalt vertreten ist ( BGE 119 V 448 E. 6b; RKUV 1995 Nr. K 955 S. 6 [K 40/93]), ist ihrem Antrag auf Entschädigungsfolgen nicht zu entsprechen.

Demnach erkennt das Bundesgericht:

1. Die Beschwerde wird gutgeheissen. Der Nichteintretensentscheid des Schiedsgerichts KVG des Kantons St. Gallen vom 24. August 2022 wird aufgehoben und die Sache an dieses zurückgewiesen, damit es im Sinne der Erwägungen verfahre.

2. Die Gerichtskosten von Fr. 2'000.- werden dem Beschwerdegegner auferlegt.

3. Dieses Urteil wird den Parteien, dem Schiedsgericht KVG des Kantons St. Gallen und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.

Luzern, 5. Juni 2023

Im Namen der III. öffentlich-rechtlichen Abteilung

des Schweizerischen Bundesgerichts

Der Präsident: Parrino

Der Gerichtsschreiber: Williner