Insured vs. Health Insurer Regarding Medication Reimbursement in Alleged Emergency

Bundesgericht

Tribunal fédéral

Tribunale federale

Tribunal federal

9C_471/2018

Urteil vom 25. September 2018

II. sozialrechtliche Abteilung

Besetzung

Bundesrichterin Pfiffner, Präsidentin,

Bundesrichter Meyer, Parrino,

Gerichtsschreiber R. Widmer.

Verfahrensbeteiligte

A.________,

Beschwerdeführer,

gegen

Assura-Basis SA, Avenue Charles-Ferdinand Ramuz 70, 1009 Pully,

Beschwerdegegnerin.

Gegenstand

Krankenversicherung,

Beschwerde gegen den Entscheid des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich

vom 7. Mai 2018 (KV.2017.00045).

Sachverhalt:

A. Mit Verfügung vom 31. März 2015, bestätigt mit Einspracheentscheid vom 15. März 2017, lehnte die Assura-Basis SA, bei der A.________ (geboren 1980) obligatorisch für Krankenpflege versichert ist, die Übernahme von Arzneimittelkosten von Fr. 570.30 (Rückforderungsbeleg vom 16. August 2015) und Fr. 268.20 (Rückforderungsbeleg vom 21. Dezember 2015) ab, die der Versicherte bei seinem Hausarzt bezogen hatte.

B. Die hiegegen eingereichte Beschwerde, mit welcher A.________ beantragt hatte, unter Aufhebung des Einspracheentscheids sei die Sache zu ergänzenden Abklärungen und neuer Verfügung an die Assura Basis SA zurückzuweisen, wies das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich mit Entscheid vom 7. Mai 2018 ab.

C. A.________ führt Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten mit den Rechtsbegehren, unter Aufhebung des vorinstanzlichen Entscheids sei die Sache zur Durchführung eines Beweisverfahrens mit Einholung einer Stellungnahme der behandelnden Ärzte an das kantonale Gericht zurückzuweisen; eventuell sei die ärztliche Stellungnahme durch das Bundesgericht anzuordnen.

Erwägungen:

1. Nach den zutreffenden Darlegungen der Vorinstanz hat die Assura aufgrund des vom Beschwerdeführer im Rahmen von Art. 41 Abs. 4 KVG gewählten Versicherungsmodells PharMed (Art. 23.3 der Besonderen Versicherungsbedingungen; [BVB]) ausser in einem nachgewiesenen Notfall nur diejenigen Medikamente und anderen pharmazeutischen Präparate, die von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommen werden, zu vergüten, die der Versicherte bei einer auf der Liste der anerkannten Apotheken aufgeführten Apotheke bezogen hat.

2.

2.1 Der Beschwerdeführer rügt zunächst, dass die Vorinstanz über seine Beschwerde entschieden habe, ohne zuvor eine Stellungnahme seines behandelnden Arztes eingeholt zu haben. Das kantonale Gericht hat indessen die Gründe dargelegt, die es dazu bewogen haben, einen Notfall auszuschliessen. Insbesondere hat der Versicherte nicht ausgeführt, worin die angebliche Notfallsituation bestanden habe. Dies tut er im Übrigen auch in der Beschwerde ans Bundesgericht nicht. Gestützt auf den Bericht des Hausarztes Dr. med. B.________, vom 9. Mai 2017, der den Versicherten seit 2008 betreut, und die darin enthaltene Diagnose lässt sich die Annahme der Vorinstanz, dass der Arzt nie Medikamente im Rahmen einer Notfallbehandlung abgegeben hat, nicht in Zweifel ziehen. Von willkürlicher Beweiswürdigung, die im vorliegenden Zusammenhang allein gerügt werden könnte, kann schon gar nicht gesprochen werden ( Art. 97 Abs. 1 BGG ).

2.2 Der Beschwerdeführer rügt des Weiteren, dass die Vorinstanz kein Beweisverfahren eingeleitet habe. Er hat sich indessen entgegen halten zu lassen, dass die vorhandenen Beweise ein rechtsgenügliches Bild über den behaupteten, aber nicht erwiesenen notfallmässig erfolgten Medikamentenbezug abgeben, sodass sich ein Beweisverfahren im kantonalen Verfahren erübrigt hat. Auch letztinstanzlich sind keine Beweismassnahmen anzuordnen. Im Übrigen wäre der Versicherte im Rahmen der ihm obliegenden Mitwirkungspflicht gehalten gewesen, zur Klärung des Sachverhalts beizutragen, zumal einzig der notfallmässige Bezug der Medikamente streitig war, wozu er jedoch in der Beschwerde keine Angaben macht.

2.3 Schliesslich beruft sich der Beschwerdeführer auf die Rechtsfigur der Austauschbefugnis, ohne allerdings näher zu erörtern, was diese im vorliegenden Fall bewirken könnte. Bei der Austauschbefugnis, die auch in der Krankenversicherung zur Anwendung gelangen kann, geht es rechtsprechungsgemäss darum, den gleichen gesetzlichen Zweck auf einem andern Weg oder mit andern Mitteln zu verfolgen, nicht aber die gesetzliche Ordnung durch eine andere, inhaltlich weiter gehende Regelung zu ersetzen. Die Austauschbefugnis setzt einen substitutionsfähigen aktuellen gesetzlichen Leistungsanspruch voraus. Es geht nicht um den Austausch von Leistungserbringern ( BGE 126 V 330 E. 1b S. 332 f.). Es liegt daher kein Anwendungsfall der Austauschbefugnis vor, wenn die Medikamente ohne Vorliegen eines Notfalls durch den Hausarzt abgegeben statt in der Apotheke bezogen werden.

3. Dem Verfahrensausgang entsprechend sind die Gerichtskosten dem unterliegenden Beschwerdeführer aufzuerlegen ( Art. 66 Abs. 1 Satz 1 BGG ).

4. Da die Beschwerde offensichtlich unbegründet ist, wird sie im Verfahren nach Art. 109 Abs. 2 lit. a BGG erledigt.

Demnach erkennt das Bundesgericht:

1. Die Beschwerde wird abgewiesen.

2. Die Gerichtskosten von Fr. 800.- werden dem Beschwerdeführer auferlegt.

3. Dieses Urteil wird den Parteien, dem Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.

Luzern, 25. September 2018

Im Namen der II. sozialrechtlichen Abteilung

des Schweizerischen Bundesgerichts

Die Präsidentin: Pfiffner

Der Gerichtsschreiber: Widmer