Medical Home v. Health Insurer (Preliminary Decision on CSB Costs)

Bundesgericht

Tribunal fédéral

Tribunale federale

Tribunal federal

{T 0/2}

9C_447/2014

Arrêt du 10 novembre 2014

IIe Cour de droit social

Composition

MM. les Juges fédéraux Kernen, Président, Meyer et Parrino.

Greffier : M. Wagner.

Participants à la procédure

Philos Assurance Maladie SA , Service juridique,

Rue des Cèdres 5, 1920 Martigny,

recourante,

contre

Home médicalisé A.________ ,

représenté par Me Anne Klauser-Péquignot, avocate,

intimé.

Objet

Assurance-maladie,

recours contre le jugement du Tribunal arbitral de l'assurance-maladie ( art. 89 LAMal ) de la République

et canton de Neuchâtel du 2 mai 2014.

Faits :

A. Le 21 janvier 2013, le Home médicalisé A.________ a saisi le Tribunal arbitral de l'assurance-maladie ( art. 89 LAMal ) de la République et canton de Neuchâtel d'une demande en paiement dirigée contre Philos Assurance Maladie SA, en concluant, sous suite de frais et de dépens, à ce qu'elle soit condamnée à lui verser la somme de 10'521 fr. avec intérêts à 5 % dès le dépôt de la requête au titre de solde de sa participation aux coûts pour la période allant du 1er janvier au 31 décembre 2011. Il faisait valoir que la somme réclamée correspondait à la part afférant aux "communications au sujet du bénéficiaire" (ci-après: "CSB") qu'en tant qu'établissement médico-social il avait intégrée dès janvier 2011 dans la facturation des prestations de soins à charge de l'assurance-maladie obligatoire et que l'assureur refusait de payer. Pour définir les soins à prendre en compte à charge de l'assurance, et donc chiffrer la demande en paiement, le Home requérant se référait à la méthode de calcul appelée "PLAISIR" (Planification Informatisée des Soins Infirmiers Requis).

B. Après avoir procédé à un échange d'écritures, le tribunal arbitral a proposé aux parties de statuer à titre préalable par une décision préjudicielle sur la question de savoir si les communications au sujet des bénéficiaires déterminées selon la méthode "PLAISIR" constituaient des prestations de l'assurance obligatoire des soins. Les parties ne se sont pas opposées à cette manière de procéder. Par arrêt du 2 mai 2014, le tribunal arbitral a prononcé que la demande en paiement était bien fondée dans son principe, au sens des considérants, en tant qu'elle réclamait le paiement des prestations de la catégorie "CSB" de l'outil "PLAISIR", sous réserve du montant litigieux dû à ce titre par la défenderesse pour l'année 2011.

C. Philos Assurance Maladie SA interjette un recours en matière de droit public contre ce jugement, en concluant, sous suite de frais et de dépens, à son annulation en ce sens que les prestations de la catégorie "CSB" ne peuvent être mises à la charge de l'assurance obligatoire des soins.

Le Home médicalisé A.________ conclut, sous suite de frais et de dépens, au rejet du recours. L'Office fédéral de la santé publique a renoncé à se déterminer.

Considérant en droit :

1. Le Tribunal fédéral examine d'office et librement sa compétence ( art. 29 al. 1 LTF ; ATF 139 III 133 consid. 1 p. 133; 139 V 42 consid. 1 p. 44 et les arrêts cités), respectivement la recevabilité des recours qui lui sont soumis ( ATF 134 III 426 consid. 1 p. 428 et les arrêts cités).

2.

2.1. Le recours en matière de droit public est recevable contre les décisions finales ( art. 90 LTF ) et contre les décisions partielles au sens de l' art. 91 LTF (i.e. partiellement finales: cf. ATF 133 III 629 consid. 2.1 p. 630; 133 V 477 consid. 4.1.2 p. 480). Aux termes de l' art. 92 LTF , les décisions préjudicielles et incidentes qui sont notifiées séparément et qui portent sur la compétence ou sur une demande de récusation peuvent faire l'objet d'un recours (al. 1); ces décisions ne peuvent plus être attaquées ultérieurement (al. 2). Les autres décisions préjudicielles et incidentes notifiées séparément peuvent faire l'objet d'un recours, selon l' art. 93 al. 1 LTF , si elles peuvent causer un préjudice irréparable (let. a), ou si l'admission du recours peut conduire immédiatement à une décision finale qui permet d'éviter une procédure probatoire longue et coûteuse (let. b). Si le recours n'est pas recevable, faute de remplir ces conditions, ou qu'il n'a pas été utilisé, les décisions préjudicielles et incidentes peuvent être attaquées par un recours contre la décision finale dans la mesure où elles influent sur le contenu de celle-ci ( art. 93 al. 3 LTF ).

2.2. Cette réglementation est fondée sur des motifs d'économie de la procédure: en tant que Cour suprême, le Tribunal fédéral ne devrait en principe connaître qu'une seule fois de la même affaire, à la fin de la procédure, à moins que l'on se trouve dans l'un des cas où la loi autorise exceptionnellement, précisément pour des raisons d'économie de la procédure, un recours immédiat contre une décision préjudicielle ou incidente. Alors qu'une décision finale met fin à la procédure ( art. 90 LTF ) - que ce soit pour une raison de procédure ou de droit matériel -, une décision préjudicielle ou incidente est prise au cours de la procédure et ne représente qu'une étape vers la décision finale; elle peut avoir pour objet une question formelle ou matérielle, jugée préalablement à la décision finale ( ATF 133 III 629 consid. 2.1 et 2.2 p. 630 s.; Bernard Corboz, in: Commentaire de la LTF, 2ème éd., ad art. 90 LTF n° 4 p. 1042).

2.3. En l'espèce, l'arrêt attaqué, par lequel l'autorité précédente a statué sur la question de savoir si les actions de la catégorie "CSB" de l'outil "PLAISIR" constituaient des prestations à la charge de l'assurance obligatoire des soins, ne met pas fin à la procédure. En effet, même s'il entre en force, le jugement entrepris réserve expressément sous chiffre 1 de son dispositif le montant litigieux dû à ce titre par l'assureur pour 2011 et indique au consid. 5 que la question du montant est renvoyée à une décision ultérieure, tout en réservant également l'éventualité d'un accord transactionnel entre les parties sur cette question. Contrairement à ce que la recourante allègue dans son mémoire, mais comme le soutient à juste titre l'intimé dans sa réponse au recours, le jugement attaqué constitue une décision préjudicielle ou incidente qui, dès lors qu'elle ne concerne pas la compétence ou la récusation (cf. art. 92 LTF ), ne peut faire l'objet d'un recours immédiat au Tribunal fédéral que si les conditions de l' art. 93 al. 1 LTF sont réalisées ( ATF 134 III 426 consid. 1.2 in fine p. 429), ce qu'il convient d'examiner ci-après.

3.

3.1. Selon la jurisprudence constante, le préjudice irréparable dont il est question à l' art. 93 al. 1 let. a LTF doit être de nature juridique et ne pas pouvoir être réparé ultérieurement par une décision finale favorable au recourant; tel est le cas lorsqu'une décision finale même favorable au recourant ne le ferait pas disparaître entièrement, en particulier lorsque la décision incidente contestée ne peut plus être attaquée avec la décision finale, rendant ainsi impossible le contrôle par le Tribunal fédéral; en revanche, un dommage de pur fait, tel que la prolongation de la procédure ou un accroissement des frais de celle-ci, n'est pas considéré comme un dommage irréparable de ce point de vue ( ATF 138 III 46 consid. 1.2 p. 47, 137 V 314 consid. 2.2.1 p. 317 et les arrêts cités). Il appartient au recourant d'alléguer et d'établir la possibilité que la décision préjudicielle ou incidente lui cause un dommage irréparable, à moins que celui-ci ne fasse d'emblée aucun doute ( ATF 137 III 324 consid. 1.1 p. 327 s.; Spühler/Aemisegger/Dolge/Vock, BGG-Komm., 2ème éd., art. 93 n° 17).

3.2. En l'espèce, la recourante n'expose pas quel est le préjudice irréparable que l'arrêt entrepris peut causer. Elle se limite à indiquer que le tribunal arbitral a statué par une décision finale sur la prétention de l'intimé et que la décision est susceptible de causer un dommage irréparable si elle entre en force. À l'évidence, cet argument ne démontre pas l'existence d'un préjudice irréparable. Tout d'abord, pour les raisons exposées ci-dessus (consid. 2.3), il n'est pas correct de faire valoir que le jugement du 2 mai 2014 constitue une décision finale. Ensuite, comme l'indique l'intimé dans sa réponse au recours, la recourante pourra s'en prendre à la décision préjudicielle ou incidente que constitue l'arrêt attaqué à l'occasion d'un recours dirigé contre la décision finale du tribunal arbitral sur le montant réclamé au titre des "CSB" pour l'année 2011, en reprenant son argumentation actuelle. La condition posée par l' art. 93 al. 1 let. a LTF n'est manifestement pas réalisée en l'espèce.

4. Comme indiqué ci-dessus (supra, consid. 2.1), le recours est également ouvert contre les décisions préjudicielles ou incidentes, notifiées séparément, si l'admission du recours peut conduire immédiatement à une décision finale qui permet d'éviter une procédure probatoire longue et coûteuse ( art. 93 al. 1 let. b LTF ).

4.1. La première des deux conditions - cumulatives (cf. ATF 134 III 426 consid. 1.3.2 p. 430) - requises par l' art. 93 al. 1 let. b LTF est réalisée si le Tribunal fédéral peut mettre fin une fois pour toutes à la procédure en jugeant différemment la question tranchée dans la décision préjudicielle ou incidente (cf. ATF 133 III 629 consid. 2.4.1 p. 633; 132 III 785 consid. 4.1 p. 791 s. et les arrêts cités).

Cette première condition est manifestement réalisée en l'espèce, attendu que si le Tribunal fédéral parvenait à la solution inverse de celle retenue par la cour cantonale, la demande en paiement de l'intimé serait infondée, ce qui mettrait fin définitivement à la procédure.

4.2. Quant à la seconde condition, il appartient à la partie recourante d'établir qu'une décision finale immédiate permettrait d'éviter une procédure probatoire longue et coûteuse, si cela n'est pas manifeste; elle doit en particulier indiquer de manière détaillée quelles questions de fait sont encore litigieuses, quelles preuves - déjà offertes ou requises - devraient encore être administrées et en quoi celles-ci entraîneraient une procédure probatoire longue et coûteuse. Si le recours n'expose pas en quoi la procédure probatoire serait longue et coûteuse, le Tribunal fédéral peut en déduire que la deuxième condition de l' art. 93 al. 1 let. b LTF n'est pas remplie et déclarer le recours irrecevable ( ATF 134 III 426 consid. 1.2 in fine p. 429 et les arrêts cités; Corboz, in op. cit., ad art. 93 LTF n° 35 p. 1080; Spühler/Aemisegger/Dolge/Vock, BGG-Komm., 2ème éd., art. 93 n° 25).

4.3. En l'espèce, la recourante ne fait pas valoir qu'une décision immédiate de la part du Tribunal fédéral permettrait d'éviter une procédure probatoire longue et coûteuse. Ce vice dans la motivation du recours ne peut pas être réparé par les allégations de l'intimé, qui essaie dans sa réponse au recours de démontrer que la deuxième condition de l' art. 93 al. 1 let. b LTF est remplie. Il appartient en effet à la recourante de démontrer que les conditions de recevabilité de son recours sont remplies ( art. 42 al. 2 LTF ). Dans ce contexte, il convient de rappeler que la compétence du Tribunal fédéral à se saisir d'un litige ne dépend pas de la seule volonté des parties concernées, même si elles agissent avec l'aval de l'autorité qui a statué en première instance (Corboz, in op. cit., ad art. 29 LTF n° 7 p. 207). Une entrée en matière exceptionnelle sur la base de l' art. 93 al. 1 let. b LTF apparaît, en conséquence, exclue ( ATF 134 III 426 consid. 1.3.2 in fine p. 431).

5. Vu ce qui précède, le recours est irrecevable. La recourante, qui succombe, supportera les frais judiciaires ( art. 66 al. 1 LTF ). L'intimé, qui obtient gain de cause, a droit à une indemnité de dépens pour la dernière instance ( art. 68 al. 1 et 2 LTF ).

Par ces motifs, le Tribunal fédéral prononce :

1. Le recours est irrecevable.

2. Les frais judiciaires, arrêtés à 1'100 fr., sont mis à la charge de la recourante.

3. La recourante versera à l'intimé la somme de 1'400 fr. à titre de dépens pour la dernière instance.

4. Le présent arrêt est communiqué aux parties, au Tribunal arbitral de l'assurance-maladie ( art. 89 LAMal ) de la République et canton de Neuchâtel et à l'Office fédéral de la santé publique.

Lucerne, le 10 novembre 2014

Au nom de la IIe Cour de droit social

du Tribunal fédéral suisse

Le Président : Kernen

Le Greffier : Wagner