Claimant v. Invalidity Insurance (IV): Prosthetic Knee Joint Coverage and Duty to Investigate

Bundesgericht

Tribunal fédéral

Tribunale federale

Tribunal federal

9C_408/2020

Urteil vom 20. August 2020

II. sozialrechtliche Abteilung

Besetzung

Bundesrichter Parrino, Präsident,

Bundesrichter Stadelmann, Bundesrichterin Glanzmann,

Gerichtsschreiberin Oswald.

Verfahrensbeteiligte

A.________,

vertreten durch Rechtsanwalt Tobias Figi,

Beschwerdeführerin,

gegen

IV-Stelle des Kantons Zürich,

Röntgenstrasse 17, 8005 Zürich,

Beschwerdegegnerin.

Gegenstand

Invalidenversicherung (Hilfsmittel),

Beschwerde gegen den Entscheid des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich vom 12. Mai 2020 (IV.2020.00038).

Sachverhalt:

A. A.a. Die 1975 geborene A.________ ist in einem Teilzeitpensum als Pflegefachfrau tätig und daneben Hausfrau und Mutter dreier Kinder. Sie leidet seit Geburt an einer ausgeprägten Missbildung der linken unteren Extremität. In diesem Zusammenhang anerkannte die Invalidenversicherung ein Geburtsgebrechen und gab ab Gehalter wiederholt Hilfsmittel ab (Ortho-Prothesen; inkl. Reparaturen und Unterhalt). Weiter leistete sie Kostengutsprache für Änderungen an Motorfahrzeugen (automatische Schaltung) sowie Amortisationsbeiträge an diese.

A.b. Mit Kostenvoranschlag vom 27. Oktober 2016 ersuchte die Versicherte um Kostenübernahme für eine neue Ortho-Prothese mit einem Kniegelenk "OTTO BOCK Genium" (fortan: Genium) in Höhe von Fr. 69'545.90.-. Die IV-Stelle des Kantons Zürich wies das Gesuch mit Verfügung vom 11. April 2017 ab. Eine hiergegen erhobene Beschwerde hiess das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich mit Entscheid vom 10. Dezember 2018 insofern gut, als es die Verfügung vom 11. April 2017 aufhob und die Sache zur weiteren Abklärung der beruflichen und gesundheitlichen Situation der Versicherten an die Verwaltung zurückwies.

A.c. In der Folge holte die IV-Stelle insbesondere Auskünfte beim Vorgesetzten der Versicherten (Auskunft vom 13. März 2019) sowie eine fachtechnische Beurteilung durch den Verein Schweizerische Arbeitsgemeinschaft Hilfsmittelberatung für Behinderte und Betagte SAHB (Stellungnahme vom 28. Juni 2019), ein. Des Weiteren bezog ihr Regionaler Ärztlicher Dienst (fortan: RAD) mehrfach Stellung. Am 27. Dezember 2019 verfügte sie abermals die Abweisung des Leistungsbegehrens.

B. Die hiergegen gerichtete Beschwerde der Versicherten wies das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich mit Entscheid vom 12. Mai 2020 ab.

C. A.________ führt Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten mit dem Antrag, es sei der vorinstanzliche Entscheid vom 12. Mai 2020 aufzuheben und ihr der Anspruch auf eine Oberschenkelprothese mit Genium-Kniegelenk links zuzusprechen. Eventualiter sei die Sache an die Vorinstanz zurückzuweisen, damit diese ein orthopädisches Gerichtsgutachten einhole.

Erwägungen:

1. Mit der Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten kann eine Rechtsverletzung nach Art. 95 f. BGG gerügt werden. Das Bundesgericht wendet das Recht von Amtes wegen an ( Art. 106 Abs. 1 BGG ). Dennoch prüft es - offensichtliche Fehler vorbehalten - nur die in seinem Verfahren gerügten Rechtsmängel ( Art. 42 Abs. 1 und 2 BGG ). Es legt seinem Urteil den Sachverhalt zugrunde, den die Vorinstanz festgestellt hat ( Art. 105 Abs. 1 BGG ) und kann ihre Sachverhaltsfeststellung von Amtes wegen berichtigen oder ergänzen, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Art. 95 BGG beruht und wenn die Behebung des Mangels für den Verfahrensausgang entscheidend sein kann ( Art. 97 Abs. 1 und Art. 105 Abs. 2 BGG ; zum Ganzen BGE 145 V 57 E. 4 S. 61 f.).

2. Strittig ist vorliegend der Anspruch der Versicherten auf Abgabe einer Genium-Kniegelenkprothese. Dieser hängt davon ab, ob es sich um ein einfaches und zweckmässiges Hilfsmittel im Sinne von Art. 8 IVG handelt und nicht um ein von der IV-Stelle grundsätzlich nicht zu übernehmendes bestmögliches Vorkehren.

2.1. Als Eingliederungsmassnahme unterliegt jede Hilfsmittelversorgung den allgemeinen Anspruchsvoraussetzungen des Art. 8 Abs. 1 IVG. Sie hat somit neben den dort ausdrücklich genannten Erfordernissen der Geeignetheit und Notwendigkeit auch denjenigen der Angemessenheit (Verhältnismässigkeit im engeren Sinne) als drittem Teilgehalt des Verhältnismässigkeitsgrundsatzes zu genügen. Die Abgabe eines Hilfsmittels muss demnach unter Berücksichtigung der gesamten tatsächlichen und rechtlichen Umstände des Einzelfalles in einem angemessenen Verhältnis zum angestrebten Eingliederungsziel stehen. Dabei lassen sich vier Teilaspekte unterscheiden, nämlich die sachliche, die zeitliche, die finanzielle und die persönliche Angemessenheit. Danach muss die Massnahme prognostisch ein bestimmtes Mass an Eingliederungswirksamkeit aufweisen; sodann muss gewährleistet sein, dass der angestrebte Eingliederungserfolg voraussichtlich von einer gewissen Dauer ist; des Weiteren muss der zu erwartende Erfolg in einem vernünftigen Verhältnis zu den Kosten der konkreten Eingliederungsmassnahme stehen; schliesslich muss die konkrete Massnahme der Betroffenen auch zumutbar sein ( BGE 143 V 190 E. 2.2 S. 192 f. mit Hinweisen).

2.2. Das Erfordernis der finanziellen Angemessenheit wird im Hilfsmittelrecht durch Art. 21 Abs. 3 IVG und Art. 2 Abs. 4 der Verordnung über die Abgabe von Hilfsmitteln durch die Invalidenversicherung (HVI; SR 831.232.51) zum Ausdruck gebracht, wonach nur Anspruch auf Hilfsmittel in einfacher und zweckmässiger Ausführung besteht; durch eine andere Ausführung verursachte zusätzliche Kosten hat die versicherte Person selbst zu tragen. Sie hat demnach in der Regel nur Anspruch auf die dem jeweiligen Eingliederungszweck angemessenen, notwendigen Massnahmen, nicht aber auf die nach den gegebenen Umständen bestmöglichen Vorkehren (vgl. Art. 8 Abs. 1 IVG ). Denn das Gesetz will die Eingliederung soweit sicherstellen, als diese im Einzelfall notwendig, aber auch genügend ist (statt vieler: BGE 143 V 190 E. 2.3 S. 193 mit Hinweisen).

3.

3.1. Die Vorinstanz erwog, der Anspruch auf ein Genium-Kniegelenk lasse sich hier nicht unbesehen der Eingliederungswirksamkeit aus Art. 21 Abs. 2 IVG ableiten. Soweit die Versicherte ihre dahingehende Rüge letztinstanzlich erneut vorträgt, begründet sie weder ihre Auffassung, sie sei für die Fortbewegung auf eine "optimal angepasste Oberschenkelprothese links mit einem elektronischen Kniegelenk" angewiesen, noch zeigt sie auf, inwiefern ihr die Fortbewegung nur mit einem Genium, nicht aber mit einem günstigeren elektronischen Gelenk, möglich sein sollte. Weiterungen dazu erübrigen sich ( Art. 42 Abs. 2 BGG ).

3.2.

3.2.1. Das kantonale Gericht setzte sich eingehend und umfassend mit den Vorzügen des Genium-Kniesystems für das Gehen auf unebenem Grund, für die Stand- und Gangsicherheit unter Gewichtsbelastung oder in körperlichen Zwangshaltungen sowie für das Rückwärtsgehen auseinander. Es verglich dieses mit dem günstigeren C-Leg 4, wozu es eine fachtechnische Beurteilung der SAHB einholte (Bericht vom 28. Juni 2019) und Anschlussfragen an den zuständigen Orthopädietechniker stellte. Gestützt darauf stellte die Vorinstanz im Wesentlichen fest, technisch sei das C-Leg 4 mit einem Stolperschutz ausgestattet und erlaube fliessende Bewegungen auf schwierigen Untergründen, schnelles Reagieren bei verschiedenen Gehsituationen, auf Treppen und Rampen, wie auch ein verbessertes Rückwärtsgehen ohne Schwungauslösung. Gestützt auf die Aktenbeurteilung der RAD-Ärztin erwog das Sozialversicherungsgericht, die Versicherte habe bereits mit der bisherigen ortho-prothetischen Versorgung (seit dem Jahr 2000 mit dem C-Leg, das 2010 ersetzt worden sei) sowohl ihrer anspruchsvollen beruflichen Tätigkeit als auch ihren Freizeitaktivitäten (etwa: Tennisspielen, Velofahren, Skifahren) nachgehen können. Es liege weder ein besonders gesteigertes Eingliederungsbedürfnis (im Erwerbs- oder Aufgabenbereich) vor, noch sei die Abgabe eines Genium-Gelenks zur Erhaltung der Erwerbsfähigkeit medizinisch indiziert, zumal nicht nachvollziehbar sei, weshalb die Versorgung mit einem C-Leg 4 zu gesundheitlichen Folgeschäden führen sollte.

3.2.2. Die Beschwerdeführerin vermag nicht aufzuzeigen, inwiefern das kantonale Gericht Bundesrecht verletzt haben soll, indem es angesichts des bereits sehr hohen Funktionsniveaus mit der bisherigen C-Leg 2 Versorgung eine Verbesserung des Eingliederungserfolgs durch Abgabe eines Geniums verneinte. Soweit sie darlegt, welche - bereits bis anhin ausgeführten - Tätigkeiten (etwa: Gewichte heben und Treppen laufen) sie mit dem Genium noch besser durchzuführen vermöchte, demonstriert sie damit einzig, dass es sich beim Genium um die aktuell bestmögliche Versorgung handelt, nicht aber, dass diese für ihre Eingliederung notwendig und angemessen ist.

3.2.3. Die Versicherte macht geltend, entgegen der Vorinstanz sei die medizinische Indikation für die Abgabe eines Genium-Kniegelenks gegeben und ein gesteigertes Eingliederungsbedürfnis in Beruf, Aufgabenbereich und Sport ausgewiesen. Das kantonale Gericht habe den diesbezüglich massgeblichen Sachverhalt offensichtlich unrichtig bzw. in Verletzung des Untersuchungsgrundsatzes unvollständig festgestellt. Dabei verweist sie auf einen Bericht des KD Dr. med. B.________ vom 30. Januar 2017. Gemäss diesem besteht aufgrund der jahrelangen Fehlbelastung zufolge eines kongenitalen Femurdefekts links mit funktionell hoher iliakaler Luxation und Flexationskontraktur der Hüfte und des Knies (im Wesentlichen: die Versicherte verfügt am linken Bein lediglich über stark verkürzte Gliedmassen, wobei sich die Gelenke in Fehlstellung befinden) eine muskuläre Dysbalance, die eine zunehmende Schmerzproblematik an Rücken, Gesäss und Steissbein auslöst. Von einer Versorgung mit einem Genium-Knie sei dank dessen Standphasensicherung mit Einstellung entsprechend dem aktuellen Gewicht und der Möglichkeit des alternierenden Treppensteigens eine Verbesserung der Beschwerden zu erwarten. Die Versicherte macht geltend, durch die Versorgung mit einem Genium lasse sich ihre Wirbelsäule merklich entlasten und damit ihre Arbeitsfähigkeit langfristig erhalten.

3.2.4. Damit dringt sie insofern durch, als sie zu Recht geltend macht, es hätten weder Vorinstanz noch Verwaltung den massgeblichen Sachverhalt hinreichend abgeklärt. Die Vorinstanz erwog wohl, die RAD-Ärztin lege "überzeugend dar, dass nicht nachvollziehbar ist, weshalb eine fortgesetzte Versorgung mit dem C-Leg ein erhöhtes Risiko für gesundheitliche Folgeschäden nach sich ziehen soll", weshalb sich weitere Abklärungen in antizipierter Beweiswürdigung erübrigen würden. Die Beschwerdeführerin rügt, das kantonale Gericht habe sich dabei auf eine am 18. Juli 2019 durch die Fachärztin des RAD für orthopädische Chirurgie und Traumatologie abgegebene Stellungnahme bezogen, worin sich diese indes in keiner Weise mit der abweichenden Einschätzung des behandelnden KD Dr. med. B.________, Leiter Technische Orthopädie an der Klinik C.________, vom 30. Januar 2017 auseinandergesetzt habe, wonach die Versorgung mit einem Genium aufgrund der schweren Deformität sowie der diagnostizierten Schäden am Bewegungsapparat medizinisch indiziert sei (soeben E. 3.2.3). Der behandelnde Orthopäde zeigte indes seinerseits nicht auf, inwiefern auch das - gegenüber der damaligen Versorgung mit einem C-Leg 2 ebenfalls wesentlich weiterentwickelte - C-Leg 4 zu einer Besserung des Beschwerdenbildes zu führen vermöchte, was aber für die Beurteilung der Notwendigkeit und Angemessenheit der Versorgung mit einem Genium-Gelenk von Bedeutung ist. Angesichts dessen bestand Anlass zu Zweifeln, inwiefern zur mittel- bis langfristigen Erhaltung des Funktionsniveaus der Beschwerdeführerin die Abgabe eines C-Leg 4 ausreichend bzw. die Versorgung mit einem Genium-Gelenk notwendig und angemessen sei. Indem es diese nicht durch Abklärung der medizinischen Verhältnisse ausgeräumt hat, hat das kantonale Gericht den Untersuchungsgrundsatz ( Art. 61 lit. c ATSG ) verletzt.

3.3. Die Sache ist nach dem Gesagten nicht spruchreif (vgl. auch zit. BGE 143 V 190 E. 6.1 S. 195). Die Beschwerde ist demnach im Eventualantrag begründet und die Sache an die Vorinstanz zurückzuweisen damit diese ein orthopädisches Gerichtsgutachten einhole. Dieses hat mit Blick auf Notwendigkeit und Angemessenheit der Abgabe eines Genium-Kniegelenks zur Erhaltung der Arbeitsfähigkeit sowie der Fähigkeit zur Betätigung im Aufgabenbereich insbesondere Auskunft darüber zu geben, inwiefern die geltend gemachten gesundheitlichen Beeinträchtigungen sich mittel- bis langfristig - mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit ( BGE 138 V 218 E. 6 S. 221 f. mit Hinweisen) - auf das Funktionsniveau der Versicherten auswirken. Es hat sodann gegebenenfalls aufzuzeigen, inwiefern eine Versorgung einerseits mit einem C-Leg der neusten, 4. Generation, anderseits mit einem Genium-Kniegelenk, überwiegend wahrscheinlich geeignet sind, eine zu erwartende Funktionseinbusse zu verhindern oder zu verzögern, wobei insbesondere konkret mit Bezug auf die geklagten Beschwerden aufzuzeigen ist, inwiefern das Genium dem C-Leg 4 dabei allenfalls überlegen ist. Das kantonale Gericht wird hernach erneut zu beurteilen haben, ob die Versorgung mit einem Genium-Gelenk angesichts der konkreten gesundheitlichen und beruflichen Situation der Versicherten als notwendig und angemessen im Sinne der gesetzlichen Grundlagen (oben E. 2) bezeichnet werden kann.

3.4. Es erübrigen sich im vorliegenden Verfahrensstadium Weiterungen zu den übrigen Vorbringen der Versicherten, insbesondere zur Rüge einer Diskriminierung aufgrund des Geschlechts.

4. Die Einholung einer Vernehmlassung zur Beschwerde käme bei diesem Verfahrensausgang einem Leerlauf gleich und würde nur weitere Verzögerungen verursachen. Damit ist ein Schriftenwechsel aus Gründen der Prozessökonomie nicht erforderlich ( Art. 102 Abs. 1 BGG ), zumal den Parteien nach Ergänzung des Sachverhalts durch das Sozialversicherungsgericht das rechtliche Gehör zu gewähren sein wird.

5. Die Rückweisung der Sache an die Vorinstanz zu weiterer Abklärung und neuem Entscheid mit noch offenem Ausgang gilt für die Frage der Auferlegung der Gerichtskosten und den Anspruch auf Parteientschädigung als vollständiges Obsiegen im Sinne von Art. 66 Abs. 1 und Art. 68 Abs. 1 und 2 BGG , unabhängig davon, ob sie überhaupt beantragt oder ob das entsprechende Begehren im Haupt- oder Eventualantrag gestellt wird ( BGE 137 V 210 E. 7.1 S. 271). Folglich sind die Gerichtskosten der unterliegenden Beschwerdegegnerin aufzuerlegen ( Art. 66 Abs. 1 BGG ), die der Beschwerdeführerin überdies eine angemessene Parteientschädigung zu entrichten hat ( Art. 68 Abs. 1 und 2 BGG ).

Demnach erkennt das Bundesgericht:

1. Die Beschwerde wird teilweise gutgeheissen und der Entscheid des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich vom 12. Mai 2020 aufgehoben. Die Sache wird zu weiterer Abklärung im Sinne der Erwägungen und neuem Entscheid an die Vorinstanz zurückgewiesen. Im Übrigen wird die Beschwerde abgewiesen.

2. Die Gerichtskosten von Fr. 500.- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt.

3. Die Beschwerdegegnerin hat die Beschwerdeführerin für das bundesgerichtliche Verfahren mit Fr. 2800.- zu entschädigen.

4. Dieses Urteil wird den Parteien, dem Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich und dem Bundesamt für Sozialversicherungen schriftlich mitgeteilt.

Luzern, 20. August 2020

Im Namen der II. sozialrechtlichen Abteilung

des Schweizerischen Bundesgerichts

Der Präsident: Parrino

Die Gerichtsschreiberin: Oswald