Insured v. Health Insurer Regarding Post-Bariatric Skin Removal Coverage

Bundesgericht

Tribunal fédéral

Tribunale federale

Tribunal federal

9C_319/2015

{T 0/2}

Urteil vom 9. Mai 2016

II. sozialrechtliche Abteilung

Besetzung

Bundesrichterin Glanzmann, Präsidentin,

Bundesrichterinnen Pfiffner, Moser-Szeless,

Gerichtsschreiber Attinger.

Verfahrensbeteiligte

A.________,

vertreten durch Rechtsanwalt Rainer Deecke,

Beschwerdeführerin,

gegen

SWICA Krankenversicherung AG,

Rechtsdienst, Römerstrasse 38, 8400 Winterthur,

Beschwerdegegnerin.

Gegenstand

Krankenversicherung (Krankenpflege),

Beschwerde gegen den Entscheid des Verwaltungsgerichts des Kantons Zug

vom 19. März 2015.

Sachverhalt:

A. Die 1958 geborene A.________ litt an Adipositas Grad III und wog bei einer Körpergrösse von 1.61 Meter maximal 123 Kilogramm (Body-Mass-Index von über 47). Nach zwei erfolgreichen Operationen zur Magenverkleinerung in den Jahren 2004 und 2013 liegt ihr heutiges Körpergewicht bei 65 Kilogramm. Als Folge der massiven Gewichtsreduktion leidet die Versicherte nunmehr an einer ausgeprägten Dermatochalasis (schlaffer, faltiger Hautüberschuss) im Brustbereich (Mammaptose beideseits) sowie im Bereich des Abdomens (Fettschürze) und der Oberschenkel. Die SWICA Krankenversicherung AG (nachfolgend: SWICA), welche seinerzeit für die erwähnten chirurgischen Eingriffe im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung aufgekommen war, lehnte mit Verfügung vom 27. August 2014 und Einspracheentscheid vom 24. November 2014 die Kostenübernahme für eine Mammapexie (operative Bruststraffung), eine Abdominalplastik (Bauchdeckenstraffung) und eine chirurgische Oberschenkelstraffung ab.

B. Das Verwaltungsgericht des Kantons Zug wies die gegen den Einspracheentscheid erhobene Beschwerde mit Entscheid vom 19. März 2015 ab.

C. A.________ führt Beschwerde ans Bundesgericht mit dem Antrag, die SWICA sei zur Übernahme der Behandlungskosten für eine Mammapexie, eine Abdominalplastik sowie eine Oberschenkelstraffung zu verpflichten.

SWICA und Bundesamt für Gesundheit verzichten auf eine Vernehmlassung zur Beschwerde.

Erwägungen:

1. Die Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten kann wegen Rechtsverletzung gemäss den Art. 95 f. BGG erhoben werden. Das Bundesgericht wendet das Recht von Amtes wegen an ( Art. 106 Abs. 1 BGG ). Es legt seinem Urteil den Sachverhalt zugrunde, den die Vorinstanz festgestellt hat ( Art. 105 Abs. 1 BGG ), und kann deren Sachverhaltsfeststellung nur berichtigen oder ergänzen, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Art. 95 BGG beruht und die Behebung des Mangels für den Ausgang des Verfahrens entscheidend sein kann ( Art. 97 Abs. 1 und Art. 105 Abs. 2 BGG ). Unter Berücksichtigung der Begründungspflicht ( Art. 42 Abs. 1 und 2 BGG ) prüft es nur die geltend gemachten Rügen, sofern die rechtlichen Mängel nicht geradezu offensichtlich sind, und ist jedenfalls nicht gehalten, wie eine erstinstanzliche Behörde alle sich stellenden rechtlichen Fragen zu untersuchen, wenn diese vor Bundesgericht nicht mehr aufgegriffen werden ( BGE 140 III 115 E. 2 S. 115; 137 III 580 E. 1.3 S. 584 ; 134 I 65 E. 1.3 S. 67 f.).

2. Streitig ist, ob die Beschwerdeführerin im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung Anspruch auf Kostenübernahme für die vorgesehenen Hautkorrekturoperationen hat. Im angefochtenen Entscheid werden die zur Beurteilung des Anspruchs einschlägigen Rechtsgrundlagen umfassend angeführt. Darauf wird verwiesen.

Im Weitern hat die Vorinstanz einlässlich dargelegt, dass die geltend gemachten krankhaften Folgeerscheinungen (Ekzeme zufolge Schwitzens und Reibung unter der Fettschürze und den ptotischen Mammae; Rücken-, Nacken- und Schulterbeschwerden; psychischer Leidensdruck), soweit tatsächlich auf die Dermatochalasis zurückzuführen, rechtsprechungsgemäss in erster Linie mit konservativen (dermatologischen, physio- und psychotherapeutischen) Behandlungen oder geeigneter Kleidung anzugehen sind, was nach Lage der Akten bisher nicht oder zumindest nicht in hinreichendem Ausmass erfolgt ist. Diese vorinstanzlichen Schlussfolgerungen werden denn auch seitens der Beschwerdeführerin letztinstanzlich nicht (mehr) bestritten.

3. Hingegen wird in der Beschwerde geltend gemacht, dass schon der rein ästhetische Mangel der Hauterschlaffung nach dem angestrebten massiven Gewichtsverlust, insbesondere das stark vorgealterte Erscheinungsbild der Versicherten, die Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung auslöst.

3.1. Nach der Rechtsprechung hat der Krankenversicherer unter bestimmten Voraussetzungen die Kosten der operativen Behandlung sekundärer krankheits- oder unfallbedingter Beeinträchtigungen, insbesondere äusserliche Verunstaltungen vor allem an sichtbaren und in ästhetischer Beziehung speziell empfindlichen Körperteilen, namentlich im Gesicht, zu übernehmen. Dies wenn die äusserliche Verunstaltung ein gewisses Ausmass erreicht und sich durch eine kosmetische Operation beheben lässt, der Versicherer auch für die primären Unfall- oder Krankheitsfolgen leistungspflichtig war und sich die durchgeführte kosmetische Operation in allgemein üblichen Grenzen sowie im Rahmen der Wirtschaftlichkeit hält ( BGE 138 V 131 E. 5.1 S. 134; 121 V 119 E. 1 S. 121; 111 V 229 E. 1c S. 232; SVR 2011 KV Nr. 11 S. 44, 9C_465/2010 E. 4.2; RKUV 2006 Nr. KV 358 S. 55, K 135/04 E. 1; 2005 Nr. KV 345 S. 368, K 4/04 E. 2.2; 1985 Nr. K 638 S. 197, K 94/84 E. 1b; Urteile 9C_560/2014 vom 3. November 2014 E. 4.1 und 9C_126/2008 vom 30. Oktober 2008 E. 4.1; Urteile K 50/05 vom 22. Juni 2005 E. 2.2 und K 15/04 vom 26. August 2004 E. 2.2; Gebhard Eugster, Die obligatorische Krankenpflegeversicherung, in: Soziale Sicherheit, SBVR Bd. XIV, 3. Aufl. 2016, S. 497 Rz. 305).

3.2. Gerade im Zusammenhang mit Mammaptose, Bauchfettschürzen und Hauterschlaffung an den Oberschenkeln nach Gewichtsabnahme hat das Bundesgericht klargestellt, dass sich grundsätzlich nach objektiven Kriterien beurteilt, ob ein ästhetischer Mangel als entstellend zu bezeichnen ist. Dazu gehört die gesellschaftliche Anschauung. Ebenfalls von Bedeutung ist, inwiefern sich der von der Norm abweichende Zustand aus ästhetischen Gründen negativ auf das Erwerbsleben auswirkt. Mit Blick auf das Gebot der Gleichbehandlung der Versicherten ( Art. 13 Abs. 2 lit. a KVG und Art. 8 Abs. 1 BV ) ist von einem engen Begriffsverständnis von «entstellend» auszugehen. Subjektive Faktoren, insbesondere die persönliche Anschauung, haben ausser Acht zu bleiben. Ihnen wird bei der Frage Rechnung getragen, ob der ästhetische Mangel körperliche oder psychische Beschwerden mit Krankheitswert verursacht, welche mit der Behebung des zugrundeliegenden Mangels beseitigt werden können (zu Letzterem vgl. E. 2 hievor; Urteile 9C_560/2014 vom 3. November 2014 E. 4.3 und 9C_126/2008 vom 30. Oktober 2008 E. 4.3.2 und 4.3.3; Urteil K 15/04 vom 26. August 2004 E. 3.2.2; Andreas Traub, Krankheitswert und Behandlungsbedürftigkeit: Rechtsprechungsübersicht, in: Rechtsfragen zum Krankheitsbegriff, Gächter/Schwendener [Hrsg.], 2009, S. 47 ff., 65).

3.3. Im Lichte dieser Grundsätze hat das Bundesgericht verschiedentlich erkannt, dass Mammaptosen, Fettschürzen und Hauterschlaffungen an den Oberschenkeln in aller Regel nicht als entstellend bezeichnet werden können (RKUV 2006 Nr. KV 358 S. 55, K 135/04 E. 2.3 in fine; 1985 Nr. K 638 S. 197, K 94/84 E. 2b; Urteile 9C_560/2014 vom 3. November 2014 E. 4.2 und 4.3 sowie 9C_126/2008 vom 30. Oktober 2008 E. 4.3.3; Urteile K 50/05 vom 22. Juni 2005 E. 3.2 in fine und K 15/04 vom 26. August 2004 E. 3.2.2). Auch im vorliegend zu beurteilenden Fall kann die Dermatochalasis an den drei erwähnten Körperstellen aufgrund der medizinischen Akten und der von der Abteilung für Hand- und Plastische Chirurgie am Spital B.________ aufgenommenen Fotos bei objektiver Betrachtungsweise nicht als geradezu entstellende Verunstaltung des äusseren Erscheinungsbildes bezeichnet werden. Die Beschwerdeführerin macht denn auch nicht geltend, dass sich die Hauterschlaffung im Sinne der dargelegten Rechtsprechung (E. 3.2 hievor) aus ästhetischen Gründen negativ auf ihr Erwerbsleben auswirkt. An dieser Betrachtungsweise ändert nichts, dass sich die (im Zeitpunkt des ablehnenden Verwaltungsentscheids) 56-jährige Versicherte mit Bezug auf die Hautsituation als "massiv vorgealtert" empfindet (so auch Bericht des Spitals B.________ vom 11. Februar 2014). Eine Leistungspflicht des Krankenversicherers für die ins Auge gefassten Hautkorrekturoperationen entfällt demnach auch unter rein ästhetischem Blickwinkel.

4. Bei diesem Prozessausgang hat die Beschwerdeführerin die Gerichtskosten zu tragen ( Art. 66 Abs. 1 BGG ).

Demnach erkennt das Bundesgericht:

1. Die Beschwerde wird abgewiesen.

2. Die Gerichtskosten von Fr. 500.- werden der Beschwerdeführerin auferlegt.

3. Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Zug und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.

Luzern, 9. Mai 2016

Im Namen der II. sozialrechtlichen Abteilung

des Schweizerischen Bundesgerichts

Die Präsidentin: Glanzmann

Der Gerichtsschreiber: Attinger