Swiss compulsory health insurance: insured's cataract surgery abroad not reimbursable, absence of promissory estoppel protection for claimed oral coverage promise.

Bundesgericht

Tribunal fédéral

Tribunale federale

Tribunal federal

9C_287/2017

Arrêt du 22 août 2017

IIe Cour de droit social

Composition

Mmes les Juges fédérales Pfiffner, Présidente, Glanzmann et Moser-Szeless.

Greffière : Mme Flury.

Participants à la procédure

A.________,

représenté par Me Philippe Loretan, avocat,

recourant,

contre

Arcosana SA,

Tribschenstrasse 21, 6002 Lucerne,

intimée.

Objet

Assurance-maladie,

recours contre le jugement du Tribunal cantonal du Valais, Cour des assurances sociales, du 23 mars 2017.

Faits :

A. A.________ est assuré auprès de Arcosana SA (ci-après: la caisse-maladie) pour l'assurance-maladie obligatoire et auprès de CSS Assurance-maladie SA pour des assurances complémentaires. Les deux sociétés font partie du Groupe CSS, organisé sous forme de holding. Par courriel du 13 octobre 2014, l'assuré a indiqué à B.________, collaborateur du Groupe CSS, qu'il avait souffert de cécité à l'oeil droit lors d'un séjour en France durant l'été 2014 et avait consulté le professeur C.________, spécialiste en ophtalmologie établi en France. Le médecin aurait diagnostiqué une cataracte et recommandé une intervention chirurgicale des deux yeux (opérations distinctes, pratiquées à quelques semaines d'intervalles, effectuées en ambulatoire). A.________ a demandé qu'une indemnité forfaitaire pour les deux opérations lui soit versée "de la part de CSS". Le 21 octobre 2014, D.________, collaboratrice "spécialiste en prestations Etranger" du Groupe CSS, a fait savoir à l'assuré que les conditions de la prise en charge d'une intervention à l'étranger par l'assurance-maladie obligatoire n'étaient pas remplies; il en allait de même en ce qui concernait les assurances complémentaires.

Après un échange de correspondances, la caisse-maladie a par décision du 13 août 2015, confirmée sur opposition le 6 janvier 2016, refusé la demande de prise en charge à titre de prestations de soins de l'assurance-maladie obligatoire. Elle a considéré qu'il ne s'agissait pas d'une situation d'urgence mais d'un traitement volontaire à l'étranger et que l'intervention pouvait être pratiquée en Suisse.

B. Par jugement du 23 mars 2017, le Tribunal cantonal du Valais, Cour des assurances sociales, a rejeté le recours formé par l'assuré dans la mesure où il était recevable.

C. A.________ interjette un recours en matière de droit public contre ce jugement dont il demande en substance l'annulation ainsi que celle de la décision sur opposition du 6 janvier 2016. Il conclut principalement à la prise en charge par l'assurance compétente, à savoir "la CSS Assurance, respectivement Arcosana SA", des frais de l'opération de la cataracte de l'oeil droit en France et, subsidiairement au renvoi de la cause au tribunal cantonal pour nouvelle décision dans le sens des considérants.

Considérant en droit :

1. Dans la mesure où le recourant entend prendre des conclusions à l'encontre de CSS Assurance-maladie SA ("la CSS Assurance"), celles-ci concernent une société qui n'est pas partie au présent litige relevant de la seule application de l'assurance-maladie obligatoire. Comme l'a déjà mis en évidence la juridiction cantonale, la décision sur opposition à l'origine de la contestation ne concerne pas la CSS Assurance-maladie SA. Les conclusions prises à son égard sont irrecevables.

2. Le recours en matière de droit public peut être formé pour violation du droit, tel qu'il est délimité par les art. 95 et 96 LTF . Le Tribunal fédéral applique le droit d'office ( art. 106 al. 1 LTF ), n'étant limité ni par les arguments de la partie recourante, ni par la motivation de l'autorité précédente. Par exception à ce principe, il ne peut entrer en matière sur la violation d'un droit fondamental que si le grief a été invoqué et motivé de manière précise par la partie recourante ( art. 106 al. 2 LTF ). Le Tribunal fédéral n'examine en principe que les griefs invoqués, compte tenu de l'exigence de motivation prévue à l' art. 42 al. 2 LTF , et ne peut aller au-delà des conclusions des parties ( art. 107 al. 1 LTF ). Il fonde son raisonnement sur les faits retenus par l'autorité précédente ( art. 105 al. 1 LTF ) sauf s'ils ont été établis de façon manifestement inexacte ou en violation du droit au sens de l' art. 95 LTF ( art. 105 al. 2 LTF ). La partie recourante qui entend s'écarter des faits constatés doit expliquer de manière circonstanciée en quoi les conditions de l' art. 105 al. 2 LTF sont réalisées, sinon un état de fait divergent ne peut être pris en considération ( art. 97 al. 1 LTF ).

3. Le litige porte sur le droit du recourant à la prise en charge par la caisse-maladie intimée des frais de l'intervention chirurgicale réalisée en France par le docteur C.________. Il est constant - et l'assuré ne remet pas en cause les considérations y relatives des premiers juges, auxquelles il convient de renvoyer - que les conditions de la prise en charge par l'assurance obligatoire des soins d'un traitement médical effectué à l'étranger selon les art. 34 al. 2 LAMal et 36 al. 1 et 2 OAMal ne sont pas réalisées en l'espèce. Par conséquent, l'assurance-maladie obligatoire n'a pas en principe à rembourser les coûts du traitement en question. Du reste, le recourant ne se prévaut pas non plus d'une application erronée par le tribunal cantonal des règles du droit communautaire de la sécurité sociale; il n'y a pas lieu d'y revenir.

En revanche, au regard des motifs du recours dans lequel sont invoquées tour à tour une promesse ou une assurance donnée, une déclaration erronée et une violation du devoir de renseignement de la caisse-maladie intimée, il y a lieu d'examiner si l'assuré peut se prévaloir du droit à la protection de la bonne foi.

4. Au préalable, le recourant invoque une violation du droit d'être entendu ( art. 29 al. 2 Cst. ) ainsi que de la maxime inquisitoire ( art. 61 let . c LPGA). Il fait plus précisément grief à la juridiction cantonale de n'avoir requis ni l'édition de son dossier complet auprès de "la CSS" - le lot de pièces annoncé par l'intimée dans sa réponse au recours cantonal n'ayant selon lui jamais été produit - ni l'édition du "dossier concernant E.________", collaborateur auprès du Groupe CSS, qui lui aurait donné un préavis positif de remboursement de prestations dans le cadre d'une hospitalisation en Suisse.

La violation du droit d'être entendu et du principe de la maxime inquisitoire (ou, autrement dit, du devoir d'administrer les preuves nécessaires) dans le sens invoqué par le recourant sont des questions qui n'ont pas de portée propre par rapport au grief tiré d'une mauvaise appréciation des preuves (voir arrêts 9C_747/2015 du 12 mai 2016 consid. 3.2 et 8C_15/2009 du 11 janvier 2010 consid. 3.2, in SVR 2010 IV n° 42 p. 132). Le juge peut en effet renoncer à accomplir certains actes d'instruction, sans que cela n'entraîne une violation du devoir d'administrer les preuves nécessaires ou plus généralement une violation du droit d'être entendu, s'il est convaincu, en se fondant sur une appréciation consciencieuse des preuves (cf. ATF 125 V 351 consid. 3a p. 352), que certains faits présentent un degré de vraisemblance prépondérante et que d'autres mesures probatoires ne pourraient plus modifier cette appréciation (sur l'appréciation anticipée des preuves en général: ATF 131 I 153 consid. 3 p. 157; 130 II 425 consid. 2 p. 428). Il s'agit par conséquent de griefs qu'il convient d'examiner avec le fond du litige.

5.

5.1. Selon l' art. 27 LPGA , dans les limites de leur domaine de compétence, les assureurs et les organes d'exécution des diverses assurances sociales sont tenus de renseigner les personnes intéressées sur leurs droits et obligations (al. 1). Chacun a le droit d'être conseillé, en principe gratuitement, sur ses droits et obligations (al. 2). Le devoir de conseils de l'assureur social comprend l'obligation de rendre la personne intéressée attentive au fait que son comportement pourrait mettre en péril la réalisation de l'une des conditions du droit aux prestations ( ATF 131 V 472 consid. 4.3 p. 480). Les conseils ou renseignements portent sur les faits que la personne qui a besoin des conseils doit connaître pour pouvoir correctement user de ses droits et obligations dans une situation concrète face à l'assureur-maladie. Le devoir de conseils s'étend non seulement aux circonstances de fait déterminantes, mais également aux circonstances de nature juridique. Son contenu dépend entièrement de la situation concrète dans laquelle se trouve l'assuré, telle qu'elle est reconnaissable pour l'administration (arrêt 8C_66/2009 du 7 septembre 2009 consid. 8.3, non publié in ATF 135 V 339 ; Meyer, Grundlagen, Begriff und Grenzen der Beratungspflicht der Sozialversicherungsträger nach Art. 27 Abs. 2 ATSG, in Sozialversicherungsrechtstagung 2006, n° 35 p. 27).

Le défaut de renseignement dans une situation où une obligation de renseigner est prévue par la loi, ou lorsque les circonstances concrètes du cas particulier auraient commandé une information de l'assureur, est assimilé à une déclaration erronée de sa part qui peut, à certaines conditions, obliger l'autorité à consentir à un administré un avantage auquel il n'aurait pu prétendre, en vertu du principe de la protection de la bonne foi découlant de l' art. 9 Cst. ( ATF 131 V 472 consid. 5 p. 480). Selon la jurisprudence, un renseignement ou une décision erronés de l'administration peuvent obliger celle-ci à consentir à un administré un avantage contraire à la réglementation en vigueur, à condition que (a) l'autorité soit intervenue dans une situation concrète à l'égard de personnes déterminées, (b) qu'elle ait agi ou soit censée avoir agi dans les limites de ses compétences et (c) que l'administré n'ait pas pu se rendre compte immédiatement ("ohne weiteres") de l'inexactitude du renseignement obtenu. Il faut encore qu'il se soit fondé sur les assurances ou le comportement dont il se prévaut pour (d) prendre des dispositions auxquelles il ne saurait renoncer sans subir de préjudice, et (e) que la réglementation n'ait pas changé depuis le moment où l'assurance a été donnée ( ATF 131 II 627 consid. 6.1 p. 636 s. et les références citées). Ces principes s'appliquent par analogie au défaut de renseignement, la condition (c) devant toutefois être formulée de la façon suivante: que l'administré n'ait pas eu connaissance du contenu du renseignement omis ou que ce contenu était tellement évident qu'il n'avait pas à s'attendre à une autre information ( ATF 131 V 472 consid. 5 p. 480).

5.2. C'est en vain tout d'abord que le recourant allègue avoir décidé de se faire opérer en France en se fondant sur une promesse orale de l'intimée de prendre en charge les frais y relatifs. Le fait que B.________ lui aurait oralement indiqué lors d'un entretien téléphonique du 13 octobre 2014 qu'à son avis les frais lui seraient remboursés importe peu. En effet, l'assuré s'est adressé par courriel du même jour à B.________, faisant référence à leur conversation téléphonique sans pourtant mentionner une quelconque promesse que ce dernier lui aurait faite quant au remboursement des frais, et demandant expressément l'accord de l'assurance-maladie quant à la prise en charge d'une indemnité forfaitaire pour les opérations proposées par le docteur C.________ établi en France. Par ailleurs, selon les termes employés dans son courriel ("il s'agirait de deux opérations distinctes, pratiquées à quelques semaines d'intervalles"), les interventions dont il est question n'avaient à ce moment-là manifestement pas encore eu lieu. En réponse à sa demande, D.________ a fait savoir à l'assuré par courriel du 21 octobre 2014 que les conditions prévues à l' art. 36 OAMal n'étaient pas remplies. Le recourant a donc été informé, en temps utile, de l'absence de prise en charge. Il n'avait alors pas encore subi l'opération - dont il n'a au demeurant jamais indiqué la date tout au long de la procédure - ni partant pris des dispositions auxquelles il n'aurait pas pu renoncer. Il ne s'est pas trouvé, contrairement à ce qu'il invoque, devant le fait accompli. On ne peut dès lors reprocher à la caisse-maladie intimée de ne pas l'avoir informé correctement ou d'avoir créé une attente légitime à son égard.

Une telle attente ou assurance ne peut pas non plus être déduite de l'argumentation du recourant selon laquelle d'autres frais d'hospitalisation dans un hôpital de Zurich lui avaient déjà été remboursés auparavant après un premier refus de la part de "la CSS". D'une part, les conditions de remboursement applicables étaient évidemment différentes de celles en cause en relation avec un séjour médical à l'étranger. Par ailleurs, le fait qu'après l'intervention de l'un des collaborateurs (E.________), la caisse-maladie intimée ou une autre assurance aurait changé d'avis après un premier refus ne permet pas d'établir la vraisemblance d'une promesse de prise en charge pour des prestations futures. Celle-ci ne résulte pas non plus de prétendues "négociations précontractuelles" puisque l'étendue de la prise en charge des prestations par l'assurance-maladie obligatoire a été confirmée dans les polices d'assurance régulièrement envoyées à l'assuré par la caisse-maladie et découle par ailleurs des dispositions de la LAMal.

Au vu de ce qui précède, dans la mesure où la caisse-maladie intimée a réagi sans délai et de manière claire et complète à la demande de l'assuré, elle n'a pas violé son devoir de conseil, ni donné ou fait une information ou une promesse erronées. Le recourant ne peut pas se prévaloir du principe de la bonne foi.

5.3. Finalement, au vu des pièces à disposition des premiers juges, en particulier des documents produits par la caisse-maladie intimée - à l'inverse de ce que prétend de façon quasi téméraire l'assuré (cf. bordereau de pièces accompagné d'un lot de dix-huit pièces annexé à la réponse de la caisse-maladie intimée au recours cantonal de l'assuré) -, d'autres moyens de preuves tels que le "dossier complet" du recourant ou celui "concernant E.________" n'étaient pas utiles pour forger la conviction du tribunal cantonal. Même à supposer que ces moyens auraient permis de démontrer l'existence d'une promesse antérieure au courriel du 21 octobre 2014, ils n'auraient pas mené à un résultat différent de celui auquel la juridiction cantonale est parvenue, compte tenu de la réponse claire donnée au recourant à cette date. L'appréciation (anticipée des preuves) à laquelle celle-ci a procédé est dès lors dénuée d'arbitraire.

5.4. Il résulte de ce qui précède que le recours est en tous points mal fondé.

6. Vu l'issue du litige, les frais judiciaires sont mis à la charge du recourant (art. 66 al. 1 première phrase LTF).

Par ces motifs, le Tribunal fédéral prononce :

1. Le recours est rejeté dans la mesure où il est recevable.

2. Les frais judiciaires, arrêtés à 500 fr., sont mis à la charge du recourant.

3. Le présent arrêt est communiqué aux parties, au Tribunal cantonal du Valais, Cour des assurances sociales, et à l'Office fédéral de la santé publique.

Lucerne, le 22 août 2017

Au nom de la IIe Cour de droit social

du Tribunal fédéral suisse

La Présidente : Pfiffner

La Greffière : Flury