Mandatory Health Insurance Coverage Denial for Recuperative Rehabilitation Stay

Bundesgericht

Tribunal fédéral

Tribunale federale

Tribunal federal

9C_253/2020

Urteil vom 2. Juni 2020

II. sozialrechtliche Abteilung

Besetzung

Bundesrichter Parrino, Präsident,

Bundesrichter Meyer, Bundesrichterin Glanzmann,

Gerichtsschreiberin Oswald.

Verfahrensbeteiligte

A.________,

Beschwerdeführer,

gegen

Helsana Versicherungen AG,

Beschwerdegegnerin.

Gegenstand

Krankenversicherung,

Beschwerde gegen den Entscheid des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 25. März 2020 (200 19 353 KV).

Sachverhalt:

A. Der 1934 geborene A.________ war bei der Helsana Versicherungen AG (fortan: Helsana) obligatorisch krankenversichert. Am 26. September 2018 meldete ihn sein Hausarzt für einen Rehabilitationsaufenthalt an. Die Helsana lehnte ihre Leistungspflicht aus KVG mit Schreiben vom 4. Oktober 2018 ab. A.________ hielt sich vom 1. bis 13. Oktober 2018 als Begleiter seiner Ehefrau sowie zur allgemeinen Rekonvaleszenz und Kräftigung in der Klinik B.________ auf. Mit Verfügung vom 22. November 2018 verneinte die Helsana eine Leistungspflicht, da die medizinischen Voraussetzungen für eine stationäre Rehabilitation nicht ausgewiesen und die erforderliche Spitalbedürftigkeit nicht gegeben seien; die stationäre Rehabilitation erfülle nicht die Voraussetzung der Wirtschaftlichkeit im Sinne des KVG. Mit Einspracheentscheid vom 2. Mai 2019 bestätigte sie ihre Verfügung.

B. Das Verwaltungsgericht des Kantons Bern wies die hiegegen gerichtete Beschwerde mit Entscheid vom 25. März 2020 ab.

C. A.________ führt Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten mit dem Antrag, es sei der vorinstanzliche Entscheid vom 30. März 2020 aufzuheben und die Helsana zu verpflichten, ihm die vollen Kosten für den Rehaaufenthalt zu bezahlen.

Erwägungen:

1. Die Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten ( Art. 82 ff. BGG ) kann wegen Rechtsverletzungen gemäss Art. 95 f. BGG erhoben werden. Das Bundesgericht legt seinem Urteil den Sachverhalt zugrunde, den die Vorinstanz festgestellt hat ( Art. 105 Abs. 1 BGG ). Es kann deren Sachverhaltsfeststellung von Amtes wegen berichtigen oder ergänzen, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Art. 95 BGG beruht ( Art. 105 Abs. 2 BGG ).

2.

2.1. Das kantonale Gericht hat die gesetzlichen Bestimmungen insbesondere betreffend den Leistungskatalog der obligatorischen Krankenpflegeversicherung ( Art. 25 Abs. 1 KVG in Verbindung mit den Art. 25-31 KVG ) zutreffend dargelegt. Richtig ist auch, dass die Leistungen nach Art. 25-31 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein müssen ( Art. 32 Abs. 1 Satz 1 KVG ; BGE 145 V 116 E. 3.2 S. 119). Darauf wird verwiesen.

2.2. Der Begriff der medizinischen Rehabilitation im Sinne von Art. 25 Abs. 2 lit. d KVG wird im Gesetz nicht näher umschrieben ( BGE 126 V 323 E. 2c S. 326 f.). Nach Lehre und Rechtsprechung besteht ihr besonderes Merkmal darin, dass die Behandlung der Krankheit an sich abgeschlossen ist und Therapieformen zur Nachbehandlung von Krankheiten zur Anwendung gelangen. Sie schliesst, mit anderen Worten, an eine eigentliche Krankheitsbehandlung an und bezweckt, die durch die Krankheit oder die Behandlung selbst bewirkte Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Leistungsfähigkeit mit Hilfe medizinischer Massnahmen ganz oder teilweise zu beheben, ist also auf die Wiedererlangung verlorener oder die Verbesserung beeinträchtigter Funktionsfähigkeiten mit medizinischen Mitteln gerichtet (vgl. nur Urteil 9C_413/2012 vom 14. Februar 2013 E. 4.1 mit Hinweisen).

2.3. Eine medizinische Rehabilitation kann ambulant, teilstationär, in einer Kuranstalt, in einem Pflegeheim oder in einer spezialisierten Rehabilitationsklinik erfolgen. Im letzten Fall ist eine Spitalbedürftigkeit vorausgesetzt, welche nach der notwendigen Behandlungsintensität, dem Behinderungsgrad, der Pflegebedürftigkeit und der Schwere des Hauptleidens oder zusätzlich komplizierender Krankheiten zu beurteilen ist (zit. BGE 126 V 323 E. 2c S. 327). Spitalbedürftigkeit ist gegeben, wenn die notwendigen diagnostischen und therapeutischen Massnahmen nur in einem Spital (d.h. unter Inanspruchnahme eines Spitalbettes) zweckmässig durchgeführt werden können, weil sie zwingend der dortigen apparativen und personellen Voraussetzungen bedürfen, oder sofern die Möglichkeiten ambulanter Behandlung erschöpft sind und nur noch im Rahmen eines Spitalaufenthaltes Aussicht auf einen Behandlungserfolg besteht. Ziel ist die Sicherstellung einer notwendigen medizinischen Behandlung, die sonst nicht durchführbar wäre, und zwar auch nicht mit den Mitteln der Krankenpflege zu Hause oder in einem Kurhaus (zum Ganzen: zit. Urteil 9C_413/2013 E. 4.2 mit Hinweisen).

3. Das Verwaltungsgericht würdigte die medizinischen Akten und erwog im Wesentlichen, im Falle des Beschwerdeführers sei einzig eine Erholung von seiner Erschöpfung angezeigt gewesen, zu welcher es durch die Pflege und Betreuung der erkrankten Ehefrau gekommen sei. Er habe weder der medikamentösen Behandlung bedurft, noch habe er sonstige pflegerische Massnahmen oder Therapien benötigt. In der Klinik B.________ habe er sich als Begleiter der Ehefrau sowie zur allgemeinen Rekonvaleszenz und Kräftigung aufgrund der bestehenden Belastungssituation aufgehalten. Eine stationäre Behandlung respektive Rehabilitation sei demnach nicht erforderlich gewesen und habe damit auch nicht dem Wirtschaftlichkeitsgebot nach Art. 32 Abs. 1 KVG entsprochen.

4.

4.1. Soweit sich der Beschwerdeführer mit diesen entscheidwesentlichen Feststellungen des kantonalen Gerichts auseinandersetzt, wirft er dem Verwaltungsgericht vor, es habe zu Unrecht auf den Bericht des Vertrauensarztes der Beschwerdegegnerin abgestellt, dem zufolge der Rehaaufenthalt nicht notwendig gewesen sei. Dieser sei nicht in der Lage gewesen zu beurteilen, ob das Gesuch seines Hausarztes (um Übernahme der Kosten für den Rehaaufenthalt) medizinisch notwendig gewesen sei. Ausserdem habe das Gericht es unterlassen, die Austrittsberichte der Klinik B.________ zu würdigen, die ihm eine "deutliche Verbesserung des Wohlbefindens" attestierten und damit den medizinischen Nutzen des Rehaaufenthalts bezeugten.

4.2. Damit übersieht er, dass es zur Bejahung einer Spitalbedürftigkeit (als Voraussetzung der Kostenübernahme für den Aufenthalt in einer spezialisierten Rehabilitationsklinik, vgl. ausführlich oben E. 2.3) nicht ausreicht, dass ein Rehaaufenthalt dem Wohlbefinden des Versicherten gedient hat. Dass der Aufenthalt entgegen den Feststellungen der Vorinstanz zur Sicherstellung einer medizinischen Behandlung notwendig gewesen wäre (E. 2.3 hiervor), die Vorinstanz mithin den diesbezüglichen Sachverhalt offensichtlich unrichtig festgestellt hätte (E. 1 hiervor), legt der Beschwerdeführer weder substanziiert dar, noch ergibt es sich aus dem Anmeldungsschreiben seines Hausarztes vom 26. September 2018 oder aus dem Austrittsbericht der Klinik B.________. Weiterungen dazu erübrigen sich ebenso wie zu seiner allgemein gehaltenen Kritik an der Ausgestaltung des Rechtspflegeverfahrens im Bereich des KVG.

5. Nach dem Gesagten hat die Vorinstanz den geltend gemachten Anspruch zu Recht verneint. Da die Beschwerde offensichtlich unbegründet ist, wird sie im Verfahren nach Art. 109 Abs. 2 lit. a BGG mit summarischer Begründung und unter Hinweis auf den angefochtenen Entscheid ( Art. 109 Abs. 3 BGG ) erledigt.

6. Der unterliegende Beschwerdeführer trägt die Gerichtskosten ( Art. 66 Abs. 1 Satz 1 BGG ).

Demnach erkennt das Bundesgericht:

1. Die Beschwerde wird abgewiesen.

2. Die Gerichtskosten von Fr. 500.- werden dem Beschwerdeführer auferlegt.

3. Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Bern und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.

Luzern, 2. Juni 2020

Im Namen der II. sozialrechtlichen Abteilung

des Schweizerischen Bundesgerichts

Der Präsident: Parrino

Die Gerichtsschreiberin: Oswald