Health Insurer Payment Dispute Post-Transplant Dental Care Tariff Review
Schweiz · Bundesgericht (BGer / BGE) (CH)
Legislator-Zusammenfassung
KI-generiertThe case involves a dispute between a health insurance company and an insured individual who underwent a liver transplant and requires lifelong immunosuppressive treatment. The insurance company refused to reimburse two dental treatment invoices, prompting the individual to challenge this decision in court. The Cantonal Social Insurance Court ruled in favor of the individual, ordering the insurance company to cover the invoice amounts. The insurance company subsequently appealed to the Federal Tribunal, arguing that the invoice amounts were incorrect due to improper calculations and requested a review of the case to determine the correct amounts owed. The Federal Tribunal found that the lower court had not adequately examined the invoiced amounts and thus directed it to reassess the matter.
Legislator-Regeste
KI-generiertArt. 106 cpv. 1 LTF, Art. 105 cpv. 1 LTF, Art. 95 LTF, Art. 105 cpv. 2 LTF, Art. 97 cpv. 1 LTF, Art. 19 lett. a OPre; Health Insurer Payment Dispute Post-Transplant Dental Care Tariff Review: The insurance company refused to reimburse two dental treatment invoices, prompting the individual to challenge this decision in court. The Cantonal Social Insurance Court ruled in favor of the individual, ordering the insurance company to cover the invoice amounts. The insurance company subsequently appealed to the Federal Tribunal, arguing that the invoice amounts were incorrect due to improper calculations and requested a review of the case to determine the correct amounts owed. The Federal Tribunal found that the lower court had not adequately examined the invoiced amounts and thus directed it to reassess the matter.
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KI-generiertCited in the reasoning regarding the Tribunal's duty to base its decision on the facts established by the lower court, but not explicitly cited in the final orders.
Cited in the reasoning regarding the Tribunal's duty to apply the law ex officio, but not explicitly cited in the final orders.
Cited in the reasoning section explaining the requirement for detailed reasoning in appealable decisions, but not explicitly cited in the final orders.
Used to justify remitting the case back to the cantonal court because the appealed decision lacked the necessary reasoning regarding the disputed amounts.
Not cited in the dispositive.
Basis for waiving the court fees due to the circumstances of the case.
Cited in the reasoning section regarding the proper grounds for a public law appeal, but not explicitly cited in the final orders (which refer only to partial acceptance and remittal based on Art. 112 al. 3 LTF).
Cited in the reasoning regarding the undisputed principle of coverage for dental care, but not explicitly cited in the final orders.
Cited in the reasoning section as the criterion the lower court must use on remand to examine the invoices, but not explicitly cited in the final orders.
Cited in the reasoning regarding the undisputed principle of coverage for dental care, but not explicitly cited in the final orders.
Volltext
Bundesgericht
Tribunal fédéral
Tribunale federale
Tribunal federal
{T 0/2}
9C_212/2016
Sentenza del 18 luglio 2016
II Corte di diritto sociale
Composizione
Giudici federali Glanzmann, Presidente,
Parrino, Moser-Szeless,
Cancelliera Cometta Rizzi.
Partecipanti al procedimento
Easy Sana Assicurazione Malattia SA, Servizio giuridico, Rue des Cèdres 5, 1920 Martigny,
ricorrente,
contro
A.________,
patrocinato da Andri Pult,
opponente.
Oggetto
Assicurazione contro le malattie,
ricorso contro il giudizio del Tribunale delle assicurazioni del Cantone Ticino del 15 febbraio 2016.
Fatti:
A. A.________ è affiliato alla Easy Sana Assicurazione Malattia SA (di seguito: Cassa malati) per l'assicurazione obbligatoria LAMal delle cure medico-sanitarie. Il 14 agosto 2013 ha subito un trapianto epatico per epatocarcinoma su cirrosi epatica HCV correlata e da allora riceve un trattamento immunosoppressore da mantenere a vita. Con decisione dell'11 maggio 2015, confermata su opposizione il 21 ottobre 2015, la Cassa malati ha rifiutato di rimborsare due fatture datate 13 settembre 2013 e 4 aprile 2014 per le cure dentarie rispettivamente di fr. 410.80 e fr. 949.-.
B. Adito su ricorso dell'interessato, il Tribunale delle assicurazioni del Cantone Ticino, mediante giudizio del 15 febbraio 2016, lo ha accolto condannando la Cassa malati al pagamento delle due fatture di fr. 410. 80 e fr. 949.-.
C. La Cassa malati inoltra un ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale cui chiede di annullare il suddetto giudizio e di rinviarle la causa affinché possa esaminare l'importo delle suddette fatture, posto che non contesta di dovere prendere a carico le prestazioni descritte nelle due fatture.
Invitato a pronunciarsi sul ricorso, l'opponente ha rinunciato a prendere posizione, rinviando alle considerazioni del giudizio cantonale. L 'Ufficio federale della sanità pubblica ha rinunciato a presentare osservazioni.
Diritto:
1. Il ricorso in materia di diritto pubblico può essere presentato per violazione del diritto, così come stabilito dagli art. 95 e 96 LTF . Il Tribunale federale applica d'ufficio il diritto ( art. 106 cpv. 1 LTF ), non essendo vincolato né dagli argomenti sollevati nel ricorso né dai motivi addotti dall'autorità precedente. In linea di principio, il Tribunale federale fonda il suo ragionamento giuridico sull'accertamento dei fatti eseguito dall'autorità inferiore ( art. 105 cpv. 1 LTF ) e vi si può scostare solo se è stato svolto in modo manifestamente inesatto ( DTF 140 III 16 consid. 2.1 pag. 18 seg., rispettivamente 137 I 58 consid. 4.1.2 pag. 62), o in violazione del diritto ai sensi dell' art. 95 LTF ( art. 105 cpv. 2 LTF ), e a condizione che l'eliminazione dell'asserito vizio possa influire in maniera determinante sull'esito della causa ( art. 97 cpv. 1 LTF ).
2. L'oggetto del contendere si limita agli importi di fr. 410.80 e fr. 949.- delle due fatture del 13 settembre 2013 e 4 aprile 2014. Non è invece più contestato, come davanti al Tribunale cantonale, il principio della presa a carico delle cure dentarie correlato al trattamento immunosoppressore a vita (combinato disposto di cui agli art. 19 lett. a OPre e 31 cpv. 1 lett. a LAMal).
3.
3.1. Nel giudizio impugnato il Tribunale cantonale ha preso atto che le fatture del 13 settembre 2013 e 4 aprile 2014 ammontavano a fr. 410.80 e fr. 949.- e, ammettendo il principio della presa a carico da parte dell'assicurazione obbligatoria delle cure dentarie prestate, ha condannato la Cassa malati al pagamento dei suddetti importi.
3.2. La ricorrente fa valere che l'importo delle due fatture non è corretto. Le prestazioni indicate in queste fatture sono state calcolate erroneamente sulla base di un valore del punto di fr. 4.60 invece di fr. 3.10 applicabile nell'assicurazione malattie obbligatoria. Alcune prestazioni potrebbero oltretutto essere rimborsate secondo un valore del punto più favorevole in uso per l'odontoiatria (meccanica dentistica) pari a fr. 5.55. Inoltre, il numero dei punti per almeno una prestazione non è corretto (p. es. nella fattura del 4 aprile 2014 la posizione 4201 indica 17 punti fatturati invece di 14). Fino a questo stadio della procedura, spiega la ricorrente, l'importo delle fatture non era stato oggetto di esame né da parte sua, né da parte del Tribunale cantonale in quanto il tema della vertenza riguardava il principio della presa a carico delle cure dentarie. Con il giudizio impugnato il Tribunale cantonale l'ha condannata a pagare due fatture, specificando a torto l'importo da pagare, quando questo importo non era stato ancora esaminato alla luce dei principi dell'efficacia, dell'appropriatezza e dell'economicità ( art. 32 LAMal ). Si giustifica quindi di annullare il giudizio e di rinviarle la causa al fine di esaminare la correttezza degli importi delle due fatture.
4.
4.1. Si deve constatare che il Tribunale cantonale non ha formulato alcuna osservazione in merito all'importo delle due fatture litigiose del 13 settembre 2013 e 4 aprile 2014, limitandosi a riprendere gli importi indicati nelle fatture.
4.2. Giusta l' art. 112 al. 1 lett. b LTF , le decisioni che possono essere impugnate mediante ricorso al Tribunale federale devono contenere i motivi determinanti di fatto e di diritto, segnatamente l'indicazione delle disposizioni legali applicate sui quali si è fondata l'autorità precedente. Queste indicazioni devono permettere di comprendere come i mezzi di prova sono stati esaminati e quali sono i fatti determinanti che l'autorità cantonale ha ritenuto. Sapere quali sono i fatti determinanti è fondamentale nella misura in cui il Tribunale federale è di principio vincolato dai fatti stabiliti dall'ultima istanza cantonale ( art. 105 cpv. 1 LTF ). Una fattispecie incompleta ostacola un'applicazione corretta delle regole di diritto pertinenti. Una tale lacuna costituisce una violazione del diritto. Se una decisione non soddisfa le esigenze di cui all' art. 112 cpv. 1 LTF , il Tribunale federale può rinviarla all'autorità cantonale affinché la completi o annullarla ( art. 112 al. 3 LTF ; DTF 135 II 145 consid. 8.2 pag. 153 con riferimento).
4.3. Nella fattispecie, le constatazioni del Tribunale cantonale non permettono al Tribunale federale di decidere con cognizione di causa sull'importo delle fatture litigiose. In particolare non è chiaro con quale valore del punto le prestazioni indicate nelle fatture debbano essere contabilizzate, e cioè secondo la tariffa applicata dalla Società svizzera di odontoiatri SSO di fr. 3.10 per le assicurazioni sociali o quella di fr. 5.55 per le prestazioni specialistiche di odontoiatria (meccanica dentistica). Inoltre, il Tribunale cantonale non si è specificatamente pronunciato sulle posizioni delle singole prestazioni. Diversamente da quanto proposto dalla Cassa malati ricorrente, la causa deve essere rinviata al Tribunale delle assicurazioni del Cantone Ticino, affinché possa procedere all'esame delle fatture menzionate alla luce dei criteri dell' art. 32 LAMal sopracitati. Il principio della fornitura di prestazioni di cure dentarie in relazione al trattamento immunosoppressore a vita, come già indicato al consid. 2, non è più controverso. La censura sollevata dalla ricorrente è quindi fondata e il ricorso deve essere pertanto parzialmente accolto.
5. Viste le circostanze, si rinuncia a prelevare le spese giudiziarie (art. 66 cpv. 1 seconda frase LTF).
Per questi motivi, il Tribunale federale pronuncia:
1. Il ricorso è parzialmente accolto. Il giudizio impugnato del 15 febbraio 2016 è annullato. La causa è rinviata al Tribunale delle assicurazioni del Cantone Ticino per nuova decisione ai sensi dei considerandi. Per il resto, il ricorso è respinto.
2. Non si prelevano spese giudiziarie.
3. Comunicazione alle parti, al Tribunale delle assicurazioni del Cantone Ticino e all'Ufficio federale della sanità pubblica.
Lucerna, 18 luglio 2016
In nome della II Corte di diritto sociale
del Tribunale federale svizzero
La Presidente: Glanzmann
La Cancelliera: Cometta Rizzi