Dental Injury After Intubation Anesthesia: Burden of Proof for Accident Under Health Insurance Coverage.

Bundesgericht

Tribunal fédéral

Tribunale federale

Tribunal federal

{T 0/2}

9C_189/2015

Arrêt du 11 septembre 2015

IIe Cour de droit social

Composition

Mmes les Juges fédérales Glanzmann, Présidente, Pfiffner et Moser-Szeless.

Greffière : Mme Flury.

Participants à la procédure

A.________,

recourante,

contre

KPT/CPT Caisse-maladie SA,

Tellstrasse 18, 3014 Berne,

intimée.

Objet

Assurance-maladie (notion d'accident),

recours contre le jugement du Tribunal cantonal du canton de Vaud, Cour des assurances sociales, du 3 février 2015.

Faits :

A. A.________ est affiliée auprès de KPT/CPT Caisse-maladie SA (ci-après: la caisse-maladie), au titre de l'assurance-maladie obligatoire des soins. Le 3 juin 2010, l'assurée a subi une opération des intestins; lors de cette intervention, le docteur B.________, spécialiste en anesthésiologie, a pratiqué une anesthésie par intubation. Du 20 juillet 2010 au 9 août 2010, A.________ a dû suivre un traitement dentaire auprès du docteur D.________, médecin dentiste, pour un montant de 1'040 fr. 90. Elle a demandé la prise en charge de ce traitement à la caisse-maladie en produisant divers documents, considérant que l'atteinte dentaire était consécutive à l'anesthésie par intubation du 3 juin 2010 (courrier du 7 novembre 2010). La caisse-maladie a sollicité le docteur D.________ de lui transmettre toutes les radiographies concernant la dent endommagée. Elle a également requis l'avis de son dentiste-conseil C.________. Ce dernier a mentionné qu'il n'était pas possible d'établir de quelle façon et pour quel motif la dent s'était fracturée (rapport du 6 juillet 2011).

Sur la base des éléments recueillis, la caisse-maladie a refusé la prise en charge du traitement dentaire, au motif que l'événement à l'origine de la fracture ne constituait pas un accident (décision du 3 février 2012, confirmée sur opposition le 5 mars 2014).

B. L'assurée a déposé un recours contre la décision sur opposition de la caisse-maladie auprès du Tribunal cantonal du canton de Vaud, Cour des assurances sociales. Par jugement du 3 février 2015, la juridiction cantonale l'a rejeté.

C. A.________ interjette un recours en matière de droit public et un recours constitutionnel subsidiaire contre ce jugement. Elle en requiert l'annulation et conclut à la prise en charge, par la caisse-maladie, des frais relatifs au traitement dentaire s'élevant à 1'040 fr. 90 et à l'octroi d'intérêts courant à partir du 22 novembre 2010. Elle produit aussi neuf documents déjà parvenus précédemment à la caisse-maladie.

Considérant en droit :

1. La décision attaquée ayant été rendue dans une cause de droit public ( art. 82 let. a LTF ) et dans une matière où aucune des clauses d'exception de l' art. 83 LTF ne s'applique, la voie du recours en matière de droit public est ouverte. Partant, le recours constitutionnel subsidiaire interjeté par la recourante est irrecevable.

2. Saisi d'un recours en matière de droit public ( art. 82 ss LTF ), le Tribunal fédéral exerce un pouvoir d'examen limité. Il applique le droit d'office ( art. 106 al. 1 LTF ) et statue sur la base des faits retenus par l'autorité précédente ( art. 105 al. 1 LTF ). Il peut néanmoins rectifier ou compléter d'office l'état de fait du jugement entrepris si des lacunes ou des erreurs manifestes lui apparaissent aussitôt ( art. 105 al. 2 LTF ). Il examine en principe seulement les griefs motivés ( art. 42 al. 2 LTF ) et ne peut pas aller au-delà des conclusions des parties ( art. 107 al. 1 LTF ). Le recourant ne peut critiquer la constatation des faits importants pour le sort de l'affaire que si ceux-ci ont été établis en violation du droit ou de façon manifestement inexacte ( art. 97 al. 1 LTF ).

3. Le litige porte sur le droit de la recourante à la prise en charge par la caisse-maladie intimée du traitement dentaire subi entre le 20 juillet et le 9 août 2010, à titre de lésion du système de la mastication causée par un accident au sens de l' art. 31 al. 2 LAMal (en relation avec l' art. 1a al. 2 let. b LAMal ). A cet égard, le jugement entrepris expose de manière complète les dispositions légales et les principes jurisprudentiels applicables. Il suffit d'y renvoyer.

4.

4.1. Se fondant sur les différentes pièces au dossier, la juridiction cantonale a constaté qu'il n'était pas établi au degré de la vraisemblance prépondérante que le bris de la dent était survenu à la suite de l'anesthésie pratiquée par le docteur B.________ le 3 juin 2010; la lésion ne résultait donc pas d'un accident.

4.2. L'assurée reproche aux premiers juges de s'être livrés à une appréciation arbitraire des preuves, en considérant qu'elle n'avait pas rendu plausible que son atteinte dentaire résultait de l'anesthésie du 3 juin 2010 qui devait donc être qualifiée d'accident.

5.

5.1. En ce qui concerne la preuve, le tribunal des assurances sociales fonde sa décision, sauf dispositions contraires de la loi, sur les faits qui, faute d'être établis de manière irréfutable, apparaissent comme les plus vraisemblables, c'est-à-dire qui présentent un degré de vraisemblance prépondérante. Il ne suffit donc pas qu'un fait puisse être considéré seulement comme une hypothèse possible. Parmi tous les éléments de fait allégués ou envisageables, le tribunal doit, le cas échéant, retenir ceux qui lui paraissent les plus probables ( ATF 126 V 353 consid. 5b p. 360; cf. ATF 130 III 321 consid. 3.2 et 3.3 p. 324 s.). Aussi n'existe-t-il pas, en droit des assurances sociales, un principe selon lequel l'administration ou le tribunal devrait statuer, dans le doute, en faveur de l'assuré ( ATF 126 V 319 consid. 5a p. 322).

Par ailleurs, il incombe à celui qui réclame des prestations de l'assurance social en raison d'un événement accidentel de rendre plausible que les éléments d'un accident sont réunis. S'il ne satisfait pas à cette exigence, en donnant des indications incomplètes, imprécises ou contradictoires, qui ne rendent pas vraisemblable l'existence d'un accident, l'assurance n'est pas tenue de prendre en charge le cas ( ATF 116 V 136 consid. 4b p. 140 et les références).

5.2. Contrairement à ce que prétend la recourante, la juridiction cantonale pouvait se fonder sur l'avis du docteur B.________. L'argumentation principale de l'assurée repose sur le caractère fallacieux des déclarations de ce dernier. Il convient toutefois de constater qu'elle se limite à faire part de son désaccord et à exposer sa propre version des faits, ce qui ne suffit pas à faire apparaître son propre exposé des faits plus vraisemblable que celui du docteur B.________. Ce médecin a, dans son courrier du 20 septembre 2010, indiqué avoir constaté après lecture du dossier de la patiente qu'aucune dent n'avait été touchée lors de l'intubation et tout au long de l'anesthésie. Il a par ailleurs précisé que la recourante ne lui avait pas parlé de sa dent lors des visites subséquentes à l'intervention, ce que celle-ci ne conteste pas.

Or les premiers juges ont expliqué de manière convaincante pour quelle raison la lésion de la dent en cause lors de l'opération du 3 juin 2010 n'apparaissait pas suffisamment établie au degré de la vraisemblance prépondérante. Ils n'ont pas seulement tenu compte de l'avis du docteur B.________ mais se sont également fondés sur celui du médecin dentiste C.________. Ce dernier avait retenu qu'il n'était pas possible de déterminer l'origine de la fracture de la dent, de sorte que le lien de causalité entre la lésion et l'intervention chirurgicale ne pouvait pas être établi; une carie pouvait également avoir joué un rôle. La juridiction cantonale a encore pris en considération l'appréciation du docteur D.________ et constaté que celui-ci n'avait fourni aucune explication quant à la cause de la fracture de la dent et s'était limité à observer que la dent ne présentait aucune pathologie avant l'intervention chirurgicale du 3 juin 2010 mais qu'à la consultation du 20 juillet 2010, elle était fracturée. On rappellera que le seul fait invoqué par la recourante que des symptômes ne se sont manifestés qu'après le survenance d'un accident ne suffit pas à établir un rapport de causalité naturelle avec cet événement (cf. ATF 119 V 335 consid. 2b/bb p. 340). Les premiers juges ont aussi examiné le courrier de l'assurée du 30 septembre 2010 adressé au docteur B.________, en précisant que le point de savoir si la recourante a été avertie ou non des risques que présentait l'anesthésie par intubation est sans pertinence pour l'issue du litige. Contrairement à ce que prétend l'assurée, on ne saurait à cet égard déduire du fait que le docteur B.________ l'avait rendue attentive à l'état fragile de ses incisives et canines supérieures que le médecin avait quelques chose à se reprocher; celui-ci n'a fait que rappeler les circonstances dans lesquelles il a été décidé de procéder à une anesthésie par intubation.

Au vu de l'ensemble de ces circonstances prises en compte par la juridiction cantonale sans qu'on puisse lui reprocher une appréciation arbitraire des preuves, la lésion de la dent par intubation ne peut être considérée que comme une hypothèse parmi d'autres qui n'est pas pas établie au degré de la vraisemblance prépondérante. Le défaut de preuve va au détriment de la recourante qui entendait tirer un droit du fait non prouvé. Son recours doit être rejeté.

6. Vu l'issue du litige, l'assurée devra en supporter les frais ( art. 66 al. 1 LTF ).

Par ces motifs, le Tribunal fédéral prononce :

1. Le recours constitutionnel subsidiaire est irrecevable.

2. Le recours en matière de droit public est rejeté.

3. Les frais judiciaires, arrêtés à 500 fr., sont mis à la charge de la recourante.

4. Le présent arrêt est communiqué aux parties, au Tribunal cantonal du canton de Vaud, Cour des assurances sociales, et à l'Office fédéral de la santé publique.

Lucerne, le 11 septembre 2015

Au nom de la IIe Cour de droit social

du Tribunal fédéral suisse

La Présidente : Glanzmann

La Greffière : Flury