Insured Worker v. Health Insurer: Work Capacity Dispute Following Accident and Insurance Denial
Schweiz · Bundesgericht (BGer / BGE) (CH)
Legislator-Zusammenfassung
KI-generiertThe case involves an individual employed as a construction worker who was insured under a collective daily allowance insurance policy. After sustaining an injury from a falling object, the individual began experiencing neck and shoulder pain, leading to a complete inability to work during specified periods. The insurance provider initially recognized a claim for daily sickness benefits but later denied further compensation, stating the individual was fit to work based on a medical assessment. The administrative court upheld this decision, prompting the individual to appeal, seeking a review of the insurance provider's obligation to pay sickness benefits beyond a certain date. The core issue in this legal dispute centers around the determination of the individual’s ability to work and the legitimacy of the medical assessments that influenced the insurance provider's decision.
Legislator-Regeste
KI-generiertArt. 95 lit. a BGG, Art. 95 beruht, Art. 97 Abs. 1 BGG, Art. 105 Abs. 1 BGG, Art. 105 Abs. 2 BGG, Art. 72 KVG; Insured Worker v. Health Insurer: Work Capacity Dispute Following Accident and Insurance Denial: After sustaining an injury from a falling object, the individual began experiencing neck and shoulder pain, leading to a complete inability to work during specified periods. The insurance provider initially recognized a claim for daily sickness benefits but later denied further compensation, stating the individual was fit to work based on a medical assessment. The administrative court upheld this decision, prompting the individual to appeal, seeking a review of the insurance provider's obligation to pay sickness benefits beyond a certain date. The core issue in this legal dispute centers around the determination of the individual’s ability to work and the legitimacy of the medical assessments that influenced the insurance provider's decision.
Schlagwörter
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KI-generiertA provision regarding legal aid (Prozessentschädigung) is cited in order no. 3, which concerns indemnification for the successful party.
Applied to impose court costs of CHF 500 on the respondent in order no. 2.
Applied to order the respondent (Beschwerdegegnerin) to bear the court costs because the appeal was granted.
This article is implicitly the basis for awarding the successful appellant compensation in the amount stated in order no. 3 (Fr. 2'800) against the respondent, although Art. 68 is not explicitly cited in the final orders, Art. 68 is the general basis for compensation; however, since Art. 68 is not explicitly present in the numbered orders 1-5, it should be omitted based on strict instruction. Instead, I will only list cited articles.
Spätere Entscheide, die dieses Urteil zitieren (5)
Volltext
Bundesgericht
Tribunal fédéral
Tribunale federale
Tribunal federal
{T 0/2}
9C_172/2016
Urteil vom 27. Mai 2016
II. sozialrechtliche Abteilung
Besetzung
Bundesrichter Meyer, präsidierendes Mitglied,
Bundesrichterin Pfiffner, Bundesrichter Parrino,
Gerichtsschreiberin Dormann.
Verfahrensbeteiligte
A.________,
vertreten durch Fürsprecher Gerhard Lanz,
Beschwerdeführer,
gegen
Helsana Versicherungen AG,
Recht, Postfach, 8081 Zürich Helsana,
Beschwerdegegnerin.
Gegenstand
Krankenversicherung,
Beschwerde gegen den Entscheid des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern
vom 26. Januar 2016.
Sachverhalt:
A. Der 1963 geborene A.________ war seit dem 1. Januar 2014 als Bauarbeiter angestellt und über seine Arbeitgeberin bei der Helsana Versicherungen AG (nachfolgend: Helsana) in einer Kollektiv-Taggeldversicherung nach KVG versichert. Am 18. Juni 2014 wurde er von einer herabfallenden Schaltafel am Hinterkopf resp. Nacken getroffen. Wegen Beschwerden im Nacken- und Schulterberich attestierte ihm sein Hausarzt Dr. med. B.________ eine vollständige Arbeitsunfähigkeit vom 23. bis 27. Juni und ab 13. Oktober 2014. Die SUVA verneinte ihre Leistungspflicht mangels eines Kausalzusammenhangs zwischen dem Ereignis vom 18. Juni 2014 und den Beschwerden (Verfügung vom 5. Januar 2015). Die Helsana holte im Rahmen der Sachverhaltsabklärungen insbesondere die Akten der SUVA und den Bericht des Dr. med. C.________ über ein "Low Level Assessment" vom 19. Februar 2015 ein. Mit Verfügung vom 2. März 2015 anerkannte sie einen Anspruch auf Krankentaggelder bis zum 15. März 2015. Daran hielt sie mit Einspracheentscheid vom 24. Juni 2015 fest.
B. Die dagegen erhobene Beschwerde des Versicherten wies das Verwaltungsgericht des Kantons Bern mit Entscheid vom 26. Januar 2016 ab.
C. A.________ lässt mit Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten beantragen, der Entscheid vom 26. Januar 2016 sei aufzuheben und die Sache sei zwecks Prüfung der Leistungspflicht an das kantonale Gericht, eventuell an die Helsana zurückzuweisen.
Die Helsana beantragt, es sei auf die Beschwerde nicht einzutreten, eventualiter sei sie abzuweisen. Das Bundesamt für Gesundheit verzichtet auf eine Vernehmlassung.
Erwägungen:
1. Mit der Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten kann unter anderem die Verletzung von Bundesrecht gerügt werden ( Art. 95 lit. a BGG ). Die Feststellung des Sachverhalts kann nur gerügt werden, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Artikel 95 beruht und wenn die Behebung des Mangels für den Ausgang des Verfahrens entscheidend sein kann ( Art. 97 Abs. 1 BGG ). Das Bundesgericht legt seinem Urteil den Sachverhalt zugrunde, den die Vorinstanz festgestellt hat ( Art. 105 Abs. 1 BGG ). Es kann die Sachverhaltsfeststellung der Vorinstanz von Amtes wegen berichtigen oder ergänzen, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Artikel 95 beruht ( Art. 105 Abs. 2 BGG ).
2. Streitig war und ist der Taggeld-Anspruch im Wesentlichen in Bezug auf die Arbeits (un) fähigkeit (vgl. Art. 72 KVG ; Art. 13 der Allgemeinen Versicherungsbedingungen [AVB] für die Helsana Business Salary Kollektiv-Taggeldversicherung nach KVG [in der ab 1. Januar 2007 geltenden Fassung]) ab dem 16. März 2015.
Die Vorinstanz hat dem Bericht des Dr. med. C.________ vom 19. Februar 2015 Beweiskraft beigemessen und gestützt darauf eine uneingeschränkte Arbeitsfähigkeit ab dem 16. März 2015 festgestellt. Folglich hat sie einen Anspruch auf Krankentaggelder ab diesem Zeitpunkt verneint.
3.
3.1. Vorab ist auf die Rüge formeller Natur einzugehen. Das kantonale Gericht hat die als wesentlich und erstellt erachteten Tatsachen und die daraus gezogenen rechtlichen Schlüsse nachvollziehbar dargelegt, und eine sachgerechte Anfechtung des vorinstanzlichen Erkenntnisses war möglich (vgl. BGE 134 I 83 E. 4.1 S. 88; 133 III 439 E. 3.3 S. 445; 124 V 180 E. 1a S. 181). Daher kann nicht von einer Verletzung der aus dem Anspruch auf rechtliches Gehör nach Art. 29 Abs. 2 BV sowie Art. 61 lit. h ATSG (SR 830.1) und Art. 112 Abs. 1 lit. b BGG abgeleiteten Prüfungs- und Begründungspflicht (Urteil 5A_368/2007 vom 18. September 2007 E. 2; vgl. auch BGE 135 V 353 E. 5.3 S. 357 ff.) gesprochen werden.
3.2. Soweit die Helsana auf einen Kausalzusammenhang zwischen den Beschwerden und dem Unfall vom 18. Juni 2014 verweist, kann sie nichts für sich ableiten. Eine Unfallkausalität steht ihrer Leistungspflicht nicht grundsätzlich entgegen. Wohl gehen Taggelder der Unfallversicherung jenen der Krankenversicherung vor ( Art. 110 KVV [SR 832.102]). Indessen wurde der Anspruch auf Taggelder der Unfallversicherung mit Verfügung vom 5. Januar 2015 bereits rechtskräftig verneint.
3.3. Arbeitsunfähigkeit ist die durch eine Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit bedingte, volle oder teilweise Unfähigkeit, im bisherigen Beruf oder Aufgabenbereich zumutbare Arbeit zu leisten ( Art. 6 ATSG i.V.m. Art. 1 Abs. 1 KVG ).
Bei der Beurteilung der Arbeits (un) fähigkeit stützt sich die Verwaltung und im Beschwerdefall das Gericht auf Unterlagen, die von ärztlichen und gegebenenfalls auch anderen Fachleuten zur Verfügung zu stellen sind. Ärztliche Aufgabe ist es, den Gesundheitszustand zu beurteilen und dazu Stellung zu nehmen, in welchem Umfang und bezüglich welcher Tätigkeiten die versicherte Person arbeitsunfähig ist. Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist entscheidend, ob dieser für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Beurteilung der medizinischen Zusammenhänge sowie der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen der Experten begründet sind ( BGE 134 V 231 E. 5.1 S. 232; 125 V 351 E. 3a S. 352 mit Hinweis).
3.4. Bei den vorinstanzlichen Feststellungen zum Gesundheitszustand und zur Arbeitsfähigkeit der versicherten Person handelt es sich grundsätzlich um Entscheidungen über eine Tatfrage ( BGE 132 V 393 E. 3.2 S. 397 ff.), welche das Bundesgericht seiner Urteilsfindung zugrunde zu legen hat (E. 2). Die konkrete Beweiswürdigung stellt ebenfalls eine Tatfrage dar. Dagegen ist die Beachtung des Untersuchungsgrundsatzes und der Beweiswürdigungsregeln Rechtsfrage ( BGE 132 V 393 E. 3.2 und 4 S. 397 ff.; Urteil I 865/06 vom 12. Oktober 2007 E. 4 mit Hinweisen), die das Bundesgericht im Rahmen der den Parteien obliegenden Begründungs- bzw. Rügepflicht ( Art. 42 Abs. 2 BGG und Art. 106 Abs. 2 BGG ; BGE 133 II 249 E. 1.4.1 und 1.4.2 S. 254) frei überprüfen kann ( Art. 106 Abs. 1 BGG ).
3.5.
3.5.1. Es gibt keine Anhaltspunkte dafür, dass Dr. med. C.________ Angestellter oder Vertrauensarzt der Helsana sein soll. Dennoch hat die Vorinstanz seinen Bericht nicht als Gutachten im Sinne von Art. 44 ATSG betrachtet. Der Versicherte stimmt dem zu und leitet daraus ab, dass der Bericht Resultat einer verwaltungsinternen Abklärung sei, weshalb bereits geringe Zweifel an der Schlüssigkeit genügen sollen, dessen Beweiskraft zu erschüttern (vgl. BGE 135 V 465 E. 4.7 S. 471). Wie es sich damit verhält, kann offenbleiben, wie sich aus dem Folgenden ergibt.
3.5.2. Dass der Vertrauensarzt der Helsana, Dr. med. D.________, mit Stellungnahmen vom 20. Februar und 18. Juni 2015ohne nähere Begründung die Einschätzung des Dr. med. C.________ bestätigte, lässt für sich allein keinen Rückschluss auf die Beweiskraft des hier interessierenden Berichts vom 19. Februar 2015 zu. Hingegen sind diesbezüglich die weiteren medizinischen Unterlagen näher zu betrachten.
Die vom Hausarzt ausgestellten Arbeitsunfähigkeitszeugnisse enthalten zwar auch keine (genügende) Begründung. Indessen beruhen sie auf den durch den Arzt eingeholten und aktenkundigen radiologischen Befundberichten (MR und CT der Halswirbelsäule) vom 15. Oktober 2014 sowie den Konsiliarberichten des Spitals E.________ vom 3. Februar und vom 9. Juni 2015. In Ersteren wurden insbesondere "Mehretagendegeneration zervikal meist ausgeprägt C4/5, C5/6 mit Osteochondrosen; ubiquitäre Facettengelenksarthrose; schwere Arthrose atlantodental und Kostovertebralarthrose BWK 2 rechts" diagnostiziert.
In Letzteren wurde zunächst empfohlen, "die weiteren Therapiesitzungen abzuwarten" und anschliessend schrittweise "die Reintegration in das Arbeitsleben in Angriff zu nehmen"; später wurde festgehalten, dass der Versicherte "zunächst weiter zu 100 % arbeitsunfähig" sei. Sodann vertrat der Kreisarzt der SUVA (in Kenntnis der radiologischen Berichte) die Auffassung, dass "die Arbeitsunfähigkeit wohl eher auf die degenerativen Veränderungen der HWS" als auf den Unfall vom Juni 2014 zurückzuführen sei, und dass die Degeneration "allein schon die Symptomatik erklären" könne (Berichte vom 13.
November und 9. Dezember 2014). Diese Auffassungen von nicht behandelnden Fachärzten stehen in diametralem Gegensatz zu den Einschätzungen des Dr. med. C.________. Dieser nahm zwar explizit Kenntnis von den "in der CT-Abklärung beschriebenen Veränderungen", und dass fortgeschrittene Arthrosen "grundsätzlich mit einer Bewegungseinschränkung einhergehen können". Eine solche weise der Versicherte aber aktuell nicht auf. Zudem habe er vom Juli bis zum 13. Oktober 2014 trotz Angabe der maximalen Schmerzintensität sein Arbeitspensum zu 100 % erbracht.
Somit würden die geschilderten Beschwerden nicht mit den klinischen und radiologischen Befunden korrelieren. Diese Ausführungen des Dr. med. C.________ enthalten keine einleuchtende Auseinandersetzung mit den diskrepanten Einschätzungen der übrigen involvierten Ärzte. Weiter ist nicht nachvollziehbar, inwiefern die Schmerzen durch die radiologischen Befunde erklärbar sind. Fraglich erscheint auch die freie Beweglichkeit der Halswirbelsäule bei gleichzeitiger Schmerzangabe. Zudem bleibt im Dunkeln, ob resp. inwieweit die körperlich schwere Tätigkeit als Bauarbeiter mit den objektiven Befunden vereinbar ist, zumal sich die Zumutbarkeit einer bestimmten Arbeitstätigkeit nicht schon daraus ergibt, dass sie unter Schmerzen über einen gewissen Zeitraum hinweg ausgeübt wurde.
In diesem Zusammenhang ist denn auch unklar, ob die behauptete Zunahme der Schmerzen nach Wiederaufnahme der Arbeit am 16. März 2015 objektiv erklärbar ist.
3.5.3. Nach dem Gesagten genügt der Bericht des Dr. med. C.________ vom 19. Februar 2015 den Anforderungen an die Beweiskraft (E. 3.3) klar nicht. Die einzig darauf beruhenden vorinstanzlichen Feststellungen betreffend die Arbeitsfähigkeit sind nicht haltbar (E. 1). Die Verwaltung wird diesbezüglich - unter Wahrung der Mitwirkungsrechte des Versicherten (vgl. HAVE 2015 186, 8C_386/2014 E. 4) - weitere Abklärungen zu treffen haben. Die Beschwerde ist begründet.
4. Dem Ausgang des Verfahrens entsprechend hat die Beschwerdegegnerin die Gerichtskosten zu tragen ( Art. 66 Abs. 1 BGG ).
Demnach erkennt das Bundesgericht:
1. Die Beschwerde wird gutgeheissen. Der Entscheid des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 26. Januar 2016 und der Einspracheentscheid der Helsana vom 24. Juni 2015 werden aufgehoben. Die Sache wird zu neuer Verfügung an die Helsana zurückgewiesen.
2. Die Gerichtskosten von Fr. 500.- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt.
3. Die Beschwerdegegnerin hat den Beschwerdeführer für das bundesgerichtliche Verfahren mit Fr. 2'800.- zu entschädigen.
4. Die Sache wird zur Neuverlegung der Parteientschädigung des vorangegangenen Verfahrens an das Verwaltungsgericht des Kantons Bern zurückgewiesen.
5. Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Bern, Sozialversicherungsrechtliche Abteilung, und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.
Luzern, 27. Mai 2016
Im Namen der II. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts
Das präsidierende Mitglied: Meyer
Die Gerichtsschreiberin: Dormann