Insurer Denied Coverage for Scar Correction Following Breast Cancer Surgery

Bundesgericht

Tribunal fédéral

Tribunale federale

Tribunal federal

{T 0/2}

9C_126/2008

Urteil vom 30. Oktober 2008

II. sozialrechtliche Abteilung

Besetzung

Bundesrichter U. Meyer, Präsident,

Bundesrichter Kernen, Seiler,

Gerichtsschreiber Maillard.

Parteien

M.________, Beschwerdeführerin,

vertreten durch CAP Rechtsschutz, Laupenstrasse 27, 3001 Bern,

gegen

CSS Versicherung AG, Tribschenstrasse 21, 6005 Luzern, Beschwerdegegnerin.

Gegenstand

Krankenversicherung,

Beschwerde gegen den Entscheid des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 21. Januar 2008.

Sachverhalt:

A. Die 1943 geborene M.________ ersuchte am 15. März 2005 die CSS Kranken-Versicherung AG (nachfolgend: CSS), bei der sie obligatorisch für Krankenpflege versichert ist, um Kostengutsprache für die geplante Korrektur einer Narbe parasternal rechts bei Status nach am 29. August 2003 erfolgter Exzision eines zweiten Thoraxwand-Rezidivs bei Status nach Mammakarzinom rechts. Mit Verfügung vom 24. April 2006 wies die CSS dieses Gesuch ab, woran sie mit Einspracheentscheid vom 13. Februar 2006 (recte: 2007) festhielt.

B. Das Verwaltungsgericht des Kantons Bern wies die hiegegen erhobene Beschwerde mit Entscheid vom 21. Januar 2008 ab.

C. M.________ lässt Beschwerde führen und beantragen, der angefochtene sowie der Einspracheentscheid seien aufzuheben und die CSS sei zu verpflichten, ihr Kostengutsprache für die plastisch-chirurgische Narbenkorrektur zu erteilen. Eventuell sei die Sache zur Einholung eines Gutachtens und zum neuen Entscheid an das kantonale Gericht zurückzuweisen.

Die CSS schliesst auf Abweisung der Beschwerde, während das Bundesamt für Gesundheit auf eine Vernehmlassung verzichtet.

Erwägungen:

1. Mit der Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten kann nach Art. 95 lit. a BGG die Verletzung von Bundesrecht gerügt werden. Das Bundesgericht legt seinem Urteil den Sachverhalt zugrunde, den die Vorinstanz festgestellt hat ( Art. 105 Abs. 1 BGG ). Es kann die Sachverhaltsfeststellung der Vorinstanz von Amtes wegen berichtigen oder ergänzen, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Artikel 95 beruht ( Art. 105 Abs. 2 BGG ).

2. Streitig ist, ob die Beschwerdeführerin im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung Anspruch auf Vergütung der Kosten für die geplante operative Narbenkorrektur hat. Das kantonale Gericht hat die zur Beurteilung dieses Anspruchs einschlägigen Rechtsgrundlagen zutreffend dargelegt. Darauf wird verwiesen.

3. Die Vorinstanz hat zunächst festgestellt, dass die Operationsnarbe keine Beschwerden mit Krankheitswert verursacht hat. Die Versicherte weist zwar auf eine depressive Symptomatik hin, wovon im Bericht des Dr. med. U.________, Psychiatrie/Psychotherapie FMH, vom 6. März 2007, die Rede ist. Dass die Tatsachenfeststellung der Vorinstanz aber offensichtlich unrichtig (dazu BGE 132 V 393 E. 3.2 S. 397) oder sonstwie bundesrechtswidrig (E. 1) sei, bringt sie nicht vor und ist auch sonst nicht ersichtlich. Vielmehr bestätigt Dr. med. U.________ im genannten Bericht selbst, dass keine psychiatrische Krankheit vorliegt: Er hat lediglich festgehalten, dass die Beschwerdeführerin "einen deutlich depressiven und verbitterten Eindruck machte, ohne dass eine andere gravierende psychische Problematik in Erfahrung gebracht werden konnte". Darin ist keine im Kontext erhebliche psychische Komorbidität zu erblicken.

4.

4.1 Wie das kantonale Gericht weiter zutreffend erwogen hat, hat der Krankenversicherer nach der Rechtsprechung unter bestimmten Voraussetzungen die Kosten der operativen Behandlung sekundärer krankheits- oder unfallbedingter Beeinträchtigungen, namentlich äus-serliche Verunstaltungen vor allem an sichtbaren und in ästhetischer Beziehung speziell empfindlichen Körperteilen - besonders im Gesicht - zu übernehmen. Dies trifft zu, wenn die äusserliche Verunstaltung ein gewisses Ausmass erreicht, sich durch eine kosmetische Operation beheben lässt, der Versicherer für die primäre Unfall- oder Krankheitsbehandlung leistungspflichtig war und der Eingriff sich in allgemein üblichen Grenzen sowie im Rahmen der Wirtschaftlichkeit hält ( BGE 121 V 119 E. 1 S. 121). Eine Operation zur Wiederherstellung der körperlichen Integrität ist - vorbehältlich einer Gegenindikation - in jedem Fall eine Pflichtleistung (siehe zur Brustprothese: BGE 111 V 229 und zur Hodenprothese: BGE 121 V 119 ).

4.2 Die Vorinstanz stuft die Narbe pasternal rechts, deren Ausmass zwar nicht verkannt werde, bundesrechtskonform nicht als schwere Beeinträchtigung der körperlichen Integration im Sinne der in E. 4.1 dargestellten Rechtsprechung ein. Es liegt eine mit einer nicht besonders stark ausgeprägten Trichterbrust (siehe dazu im Zusammenhang mit dem Anspruch nach Art. 13 IVG auf Behandlung bei Geburtsgebrechen: Urteil I 693/02 vom 10. Februar 2003) vergleichbare Einbuchtung neben dem Brustbein vor, die ohne Verletzung von Bundesrecht als nicht schwere Einbusse der Integrität qualifiziert werden kann. Insbesondere ist sie mit der Vorinstanz nicht als gleich schwerwiegend wie der Verlust einer Brust einzustufen, welcher rechtsprechungsgemäss eine die Leistungspflicht des Krankenversicherers auslösende schwere Integritätseinbusse darstellt (siehe E. 4.1).

4.3 Ob der in E. 4.2 näher umschriebene ästhetische körperliche Mangel als entstellend zu bezeichnen ist, hat die Vorinstanz nicht geprüft, da sie davon ausgegangen ist, er liege an einer nicht sichtbaren Körperstelle und es könne der Beschwerdeführerin zugemutet werden, diesen durch geeignete Kleidungsstücke abzudecken.

4.3.1 Zwar liegt die Einbuchtung im Bereich des Dekolletés und damit in der für das ästhetische Empfinden bedeutsamen Körperregion (Urteil K 15/04 vom 26. August 2004 E. 3.2.2). Ob damit das Dekolleté einen "sichtbaren und ästhetisch speziell empfindlichen Körperteil" darstellt, was die Vorinstanz in Auseinandersetzung mit den Vorbringen der Beschwerdeführerin an sich plausibel verneint, kann letztinstanzlich offen bleiben. Selbst wenn die Frage zu bejahen wäre, müsste die Beschwerde abgewiesen werden, erreicht doch der hier zu beurteilende ästhetische Mangel aufgrund der nachstehenden Erwägungen das erforderliche Ausmass nicht, um den Krankenversicherer zur Kostenübernahme für die operative Narbenkorrektur zu verpflichten.

4.3.2 Ob ein ästhetischer Mangel (als sekundäre Folge eines operativen Eingriffes) als entstellend zu bezeichnen ist, beurteilt sich grundsätzlich nach objektiven Kriterien. Subjektive Faktoren, insbesondere die persönliche Anschauung, haben ausser Acht zu bleiben. Ihnen wird bei der Frage Rechnung getragen, ob der Mangel körperliche oder psychische Beschwerden mit Krankheitswert verursacht, welche mit der Behebung des Mangels beseitigt werden können (vgl. BGE 121 V 211 E. 4 S. 213 und RKUV 2004 Nr. KV 285 S. 242 E. 4.1).

4.3.3 Aufgrund der durch Fotos hinreichend dokumentierten Verhältnisse kann bei objektiver Betrachtungsweise die umstrittene Delle, entgegen den Vorbringen der Beschwerdeführerin, nicht als entstellend bezeichnet werden. Sie hält sich vielmehr im Rahmen üblicher Abweichungen vom gängigen Schönheitsideal und wiegt jedenfalls nicht schwerer als die ebenfalls nicht als entstellend anerkannten ästhetischen Mängel wie die Mammaptose (dazu Urteil K 15/04 vom 26. August 2004) oder die Fettschürze (dazu Urteil K 135/04 vom 17. Januar 2006).

5. Als unterliegende Partei hat die Beschwerdeführerin die Gerichtskosten zu tragen ( Art. 66 Abs. 1 BGG ).

Demnach erkennt das Bundesgericht:

1. Die Beschwerde wird abgewiesen.

2. Die Gerichtskosten von Fr. 500.- werden der Beschwerdeführerin auferlegt.

3. Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Bern, Sozialversicherungsrechtliche Abteilung, und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.

Luzern, 30. Oktober 2008

Im Namen der II. sozialrechtlichen Abteilung

des Schweizerischen Bundesgerichts

Der Präsident: Der Gerichtsschreiber:

Meyer Maillard