Insured vs. Health Insurance Fund (Hip Arthroplasty)

Bundesgericht

Tribunal fédéral

Tribunale federale

Tribunal federal

{T 0/2}

9C_1065/2008

Urteil vom 5. Februar 2009

II. sozialrechtliche Abteilung

Besetzung

Bundesrichter U. Meyer, Präsident,

Bundesrichter Seiler, Bundesrichterin Pfiffner Rauber,

Gerichtsschreiberin Helfenstein Franke.

Parteien

S.________,

Beschwerdeführer,

gegen

Vivao Sympany, Öffentliche Krankenkasse Basel, Spiegelgasse 12, 4001 Basel,

Beschwerdegegnerin.

Gegenstand

Krankenversicherung,

Beschwerde gegen den Entscheid des Kantonsgerichts Basel-Landschaft, Abteilung Sozialversicherungsrecht, vom 17. September 2008.

Sachverhalt:

A. Mit Verfügung vom 11. Oktober 2007 verneinte die Vivao Sympany, Öffentliche Krankenkasse Basel, eine Leistungspflicht aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung unter anderem für eine Behandlung von S.________ im Landeskrankenhaus A-Innsbruck ("einzeitige" Hüfttotalendoprothese bei Koxarthrose, stationärer Aufenthalt vom 9. bis 23. Mai 2007). Die von S.________ dagegen erhobene Einsprache lehnte die Vivao Sympany mit Einspracheentscheid vom 1. Februar 2008 ab.

B. Die hiegegen erhobene Beschwerde wies das Kantonsgericht Basel-Landschaft mit Entscheid vom 17. September 2008 ab.

C. S.________ führt Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten und beantragt sinngemäss, die Vivao Sympany sei zur Kostenübernahme der Behandlung in Innsbruck zu verpflichten.

Erwägungen:

1. Mit der Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten kann u.a. die Verletzung von Bundesrecht gerügt werden ( Art. 95 lit. a BGG ). Das Bundesgericht legt seinem Urteil den Sachverhalt zugrunde, den die Vorinstanz festgestellt hat. Es kann die Sachverhaltsfeststellung der Vorinstanz von Amtes wegen berichtigen oder ergänzen, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinne von Art. 95 beruht ( Art. 105 Abs. 1 und 2 BGG ). Das Bundesgericht wendet das Recht von Amtes wegen an ( Art. 106 Abs. 1 BGG ).

2. Streitig ist der Anspruch auf Übernahme der Kosten für die in Innsbruck durchgeführte Behandlung im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung.

2.1 Das kantonale Gericht hat die gesetzlichen Bestimmungen zum Umfang der Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung im Grundsatz (Art. 24 in Verbindung mit Art. 32-34 KVG ), im speziellen bei Behandlungen, die aus medizinischen Gründen im Ausland erbracht werden ( Art. 34 Abs. 2 KVG ), sowie die Voraussetzungen für Ausnahmen nach Art. 36 Abs. 1 und 2 KVV und die dazu von der Rechtsprechung entwickelten Grundsätze ( BGE 134 V 330 E. 2.2 S. 333; 131 V 174 E. 3 S. 176) zutreffend wiedergegeben. Insbesondere ist richtig, dass eine Ausnahme vom Territorialitätsprinzip gemäss Art. 36 Abs. 1 KVV in Verbindung mit Art. 34 Abs. 2 KVG den Nachweis voraussetzt, dass entweder in der Schweiz überhaupt keine Behandlungsmöglichkeit besteht oder aber im Einzelfall eine innerstaatlich praktizierte diagnostische oder therapeutische Massnahme im Vergleich zur auswärtigen Behandlungsalternative für die betroffene Person erheblich höhere, wesentliche Risiken mit sich bringt und damit eine mit Blick auf den angestrebten Heilungserfolg medizinisch verantwortbare und in zumutbarer Weise durchführbare, mithin zweckmässige Behandlung in der Schweiz konkret nicht gewährleistet ist; bloss geringfügige, schwer abschätzbare oder gar umstrittene Vorteile einer auswärts praktizierten Behandlungsmethode, aber auch der Umstand, dass eine spezialisierte Klinik im Ausland über mehr Erfahrung im betreffenden Fachgebiet verfügt, vermögen für sich allein noch keinen "medizinischen Grund" im Sinne von Art. 34 Abs. 2 KVG abzugeben. Darauf wird verwiesen.

2.2 Die Vorinstanz hat zutreffend und für das Bundesgericht verbindlich (vgl. E. 1 hievor, vgl. Art. 105 Abs. 1 und 2 BGG ) festgestellt, dass sich der Versicherte eigens nach Innsbruck begeben hat, um sich der Hüftgelenksoperation zu unterziehen. Eine Kostenübernahme unter dem Titel eines Notfalls im Sinne von Art. 36 Abs. 2 KVV fällt somit nicht in Betracht. Ebenfalls hat das kantonale Gericht richtig festgehalten, dass eine "zweizeitige" Operation der Hüftgelenke in der Schweiz problemlos durchgeführt und deren Kosten von Krankenkasse übernommen worden wären. Diese Feststellungen sind nicht offensichtlich unrichtig und daher für das Bundesgericht verbindlich; der daraus gezogene Schluss, dass eine ausnahmsweise Kostenübernahme gemäss Art. 36 Abs. 1 KVV an den fehlenden Voraussetzungen scheitert, verletzt daher Bundesrecht nicht ( Art. 95 lit. a BGG ).

2.3 Was der Beschwerdeführer dagegen vorbringt, vermag an diesem Ergebnis nichts zu ändern. Dass er mit der "einzeitigen" Operation, also dem Eingriff an beiden Hüftgelenken gleichzeitig, als niedergelassener Unfall-Handchirurg seinen Arbeitsausfall so gering wie möglich halten wollte, und zwei getrennte Hüftgelenksersatz-Operationen in der Schweiz mindestens je eine dreiwöchige stationäre Hospitalisation mit anschliessender Rehabilitation in einer entsprechenden Klinik bedeutet hätten, stellt keinen von Art. 34 Abs. 2 KVG als Ausnahmetatbestand geforderten "medizinischen Grund" dar. Ein solcher läge nur vor, wenn die in der Schweiz praktizierte Operation im Vergleich zur Behandlungsalternative im Ausland erhebliche Risiken mit sich gebracht hätte. Solche Risiken sind hier aber nicht ausgewiesen und werden auch nicht geltend gemacht. Im Gegenteil weigerten sich die Ärzte in der Schweiz, beide Hüftgelenke in einer Sitzung zu operieren, da dies auf Grund der grösseren kardialen Belastung durch die Überzeitnarkose und den höheren Blutverlust als risikoreicher als die zweizeitige Operation eingeschätzt wurde.

2.4 An diesem Ergebnis ändert auch das Freizügigkeitsabkommen zwischen der Schweiz und der EU nichts ( BGE 134 V 330 E. 5.2, 133 V 624), weshalb die vom Beschwerdeführer beantragte Möglichkeit zur Einreichung einer darauf bezogenen Beschwerdeergänzung von vornherein gegenstandslos ist.

3.

3.1 Die Beschwerde hatte keine Aussicht auf Erfolg, weshalb sie im vereinfachten Verfahren nach Art. 109 BGG als offensichtlich unbegründet (Abs. 2 lit. a), ohne Durchführung des Schriftenwechsels und mit summarischer Begründung erledigt wird.

3.2 Die Gerichtskosten werden dem Beschwerdeführer als unterliegender Partei auferlegt ( Art. 66 Abs. 1 BGG ).

Demnach erkennt das Bundesgericht:

1. Die Beschwerde wird abgewiesen.

2. Die Gerichtskosten von Fr. 500.- werden dem Beschwerdeführer auferlegt.

3. Dieses Urteil wird den Parteien, dem Kantonsgericht Basel-Landschaft, Abteilung Sozialversicherungsrecht, und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.

Luzern, 5. Februar 2009

Im Namen der II. sozialrechtlichen Abteilung

des Schweizerischen Bundesgerichts

Der Präsident: Die Gerichtsschreiberin:

Meyer Helfenstein Franke