Heir v. Health Insurer: Nursing Costs Exceeding KVG Flat Rate
Schweiz · Bundesgericht (BGer / BGE) (CH)
Legislator-Zusammenfassung
KI-generiertThe case involves a dispute regarding health insurance payments for care services provided to an individual who suffered from dementia and passed away in 2005. The individual was insured with a health insurance company and was residing in a care home where daily care costs were charged at a specific rate. The insurance company refused to cover additional daily costs related to care services, arguing that these were already included in the flat rate established by the health insurance contract. Following the denial of a complaint and a request for free legal representation by the social insurance court of a canton, the widow and heir of the deceased individual appealed the decision, seeking reimbursement for the care expenses incurred. The insurance company opposed the appeal.
Legislator-Regeste
KI-generiertArt. 109 Abs. 3 BGG, Art. 25 Abs. 2 lit a KVG, Art. 7 KLV, Art. 44 KVG, Art. 48 KVG, Art. 46 KVG; Heir v. Health Insurer: Nursing Costs Exceeding KVG Flat Rate: The individual was insured with a health insurance company and was residing in a care home where daily care costs were charged at a specific rate. The insurance company refused to cover additional daily costs related to care services, arguing that these were already included in the flat rate established by the health insurance contract. Following the denial of a complaint and a request for free legal representation by the social insurance court of a canton, the widow and heir of the deceased individual appealed the decision, seeking reimbursement for the care expenses incurred. The insurance company opposed the appeal.
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KI-generiertThe appeal was decided using the simplified procedure based on this article.
The request for legal aid was denied based on this article, as the appeal had no prospect of success.
The court costs were imposed upon the appellant according to the final order (assuming 'Art. 66 al. 1 LTF' is the standard cost article in this context, although the decision cites 'Art. 94 Abs. 2 BGG' implicitly via the context of cost imposition for an unfounded appeal, but based strictly on the final disposition, the costs are explicitly mentioned in point 3, referencing the general rules normally applicable, which often default to Art. 66 LTF/BGG when no other specific instruction is given outside the legal aid context - based on the provided text structure, point 3 simply states the cost amount without citing a substantive article *for the cost imposition itself*, unlike point 2 which cites Art. 64 BGG. However, standard procedure dictates that if costs are imposed, the relevant article is used. Since the reasoning section of point 6 discusses Art. 64 BGG regarding legal aid and establishes the appeal was unfounded, the imposition in point 3 falls under the general cost rules. If strictly sticking to explicitly cited articles in orders 1-4: only Art. 64 BGG is cited for the refusal of legal aid. Since point 3 only states the amount, and no article is explicitly linked to imposing *costs* in the operative part, I will only include the cited procedural/status articles.
Volltext
Tribunale federale
Tribunal federal
{T 0/2}
9C_103/2007
Urteil vom 10. Juli 2007
II. sozialrechtliche Abteilung
Besetzung
Bundesrichter U. Meyer, Präsident,
Bundesrichter Lustenberger, Seiler,
Gerichtsschreiber Maillard.
Parteien
L.________, Beschwerdeführerin, vertreten durch Rechtsanwältin Maria Londis, Wartstrasse 29, 8400 Winterthur,
gegen
Universa Krankenkasse, Verwaltung, rue du Nord 5, 1920 Martigny, Beschwerdegegnerin,
betreffend M.________, geboren 1928,
gestorben am 25. September 2005.
Gegenstand
Krankenversicherung,
Beschwerde gegen den Entscheid des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich vom 28. Februar 2007.
Sachverhalt:
A. M.________, geboren 1928, war bis zu seinem Tod am 25. September 2005 bei der Universa Krankenkasse (nachfolgend: Universa) obligatorisch krankenpflegeversichert. Seit 19. August 2003 hielt er sich wegen einer Demenzerkrankung im Kranken- und Pflegeheim "Stiftung X.________" (nachfolgend: Pflegeheim) auf. Er war dort der Pflegestufe CCL zugeteilt. Das Pflegeheim stellte der Universa ab 1. Januar 2005 für Pflegeleistungen täglich Fr. 72.80 in Rechnung. Den Angehörigen des M.________ berechnete es pro Tag nebst der Pensions- und Betreuungstaxe (Fr. 108.- und Fr. 33.-) und Sonstigem als "nicht KVG-pfl. Betreuungs- und Pflegeleistungen CCL" bezeichnete Kosten von Fr. 92.20. Mit Verfügung vom 11. April 2005 lehnte es die Universa ab, die täglich anfallenden Kosten von Fr. 92.20 ab 1. Januar 2005 zu übernehmen, da mit der Pauschale gemäss Tarifvereinbarung alle von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmenden pflegerischen Leistungen abgegolten seien. Diese Sichtweise bestätigte die Universa, unter Verweigerung der unentgeltlichen Verbeiständung, mit Einspracheentscheid vom 20. Mai 2005.
B. Das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich wies die hiegegen erhobene Beschwerde und das Gesuch um Bewilligung der unentgeltlichen Rechtsvertretung mit Entscheid vom 28. Februar 2007 ab.
C. L.________, die Witwe und Erbin des Verstorbenen, lässt Beschwerde führen und beantragen, der angefochtene Entscheid sei aufzuheben und die Universa zu verpflichten, ihr Fr. 23'544.- Pflegekosten zu bezahlen. Für die beiden vorinstanzlichen und für das Verfahren vor dem Bundesgericht sei die unentgeltliche Rechtspflege zu gewähren.
Die Universa schliesst auf Abweisung der Beschwerde, während das Bundesamt für Gesundheit auf eine Vernehmlassung verzichtet.
Das Bundesgericht zieht in Erwägung:
1. Streitig ist, ob die Beschwerdegegnerin nebst der in Anhang 2a des Vertrages über die Verrechnung von Pflichtleistungen gemäss KVG nach dem RAI/RUG-System vom 1. Januar 2003 (nachfolgend Tarifvertrag) vorgesehenen Pflegepauschale für die Kategorie CCL von Fr. 72.80 weitere Leistungen aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu erbringen hat. Das kantonale Gericht hat die zur Beurteilung dieses Leistungsanspruchs einschlägigen Rechtsgrundlagen zutreffend dargelegt. Darauf wird verwiesen ( Art. 109 Abs. 3 BGG ).
2. Die Krankenkasse übernimmt zwar gemäss Art. 25 Abs. 2 lit a KVG die Pflegekosten für Pflegebehandlung im Sinne von Art. 7 KLV , aber wie alle Leistungen nur nach Massgabe der Tarife ( Art. 43 und 50 KVG ), an die sich die Leistungserbringer zu halten haben ( Art. 44 KVG ). Entgegen der Annahme der Beschwerdeführerin handelt es sich bei dem von Vorinstanz und Beschwerdegegnerin angewendeten Tarif nicht um einen Rahmentarif im Sinne von Art. 48 KVG , sondern um einen ordentlichen Tarifvertrag nach Art. 46 KVG . Es liegt im Unterschied zu den von der Beschwerdeführerin zitierten Entscheiden K 57/01 und BGE 131 V 133 kein vertragsloser Zustand vor. Der Tarifvertrag sieht in Art. 11 Abs. 2 ausdrücklich vor, dass mit der vertraglich festgelegten Pflegepauschale alle Pflichtleistungen nach Art. 7 KLV abgedeckt sind.
3. Die Beschwerdeführerin macht nicht geltend, der Tarifvertrag sei falsch angewendet worden, sondern er sehe nicht kostendeckende Tarife vor. Im Streitverfahren zwischen Versicherer und Versichertem kann zwar die Gesetzmässigkeit eines Tarifvertrags überprüft werden ( BGE 131 V 66 und 133 E. 2.1 S. 136, 126 V 344 E. 1 S. 345). Dabei greift das Gericht indessen nur mit grosser Zurückhaltung ein ( BGE 126 V 344 E. 4a S. 349). Die blosse Behauptung der Beschwerdeführerin, der Betrag sei nicht kostendeckend, lässt ihn namentlich im Lichte von Art. 9a Abs. 2 KLV und BGE 126 V 344 E. 3 bis 5 nicht als gesetzwidrig erscheinen (vgl. auch Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts vom 8. Juli 2005 in Sachen S. vom 8. Juli 2005, K 61/04).
4. Wenn sich der Leistungserbringer nicht an den (gesetzmässigen) Tarif hält und einen höheren Betrag fordert, ist dies gesetzwidrig ( Art. 44 KVG ; BGE 131 V 133 E. 6 S. 139). Es kann aber klarerweise nicht zur Folge haben, dass der Krankenversicherer eine höhere als die tarifvertraglich vereinbarte Leistung erbringen müsste. Eine einseitige Stellungnahme des Leistungserbringers kann von vornherein nicht Rechtswirkungen zu Lasten der Krankenkasse oder auf den Tarifvertrag haben. Im Übrigen wird in Ziff. 1.1 der Leistungs- und Taxordnung des Pflegeheims ausdrücklich darauf hingewiesen, dass die gesamte Taxe abzüglich des Krankenkassen-Beitrags von Fr. 66.80 (ab 1. Januar 2005 Fr. 72.80) zu Lasten des Patienten geht. Das Pflegeheim hat denn auch in der Rechnung vom 15. März 2005 selber den streitigen Betrag als "nicht KVG-pfl. Betreuungs- und Pflegekosten CCL" bezeichnet. Offenbar verrechnet das Pflegeheim höhere Pflegetaxen, weil es echte Mehrleistungen erbringt; solche sind aber nicht durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung, sondern durch den Patienten selber oder eine Zusatzversicherung zu decken ( BGE 130 I 306 E. 2 S. 310).
5. Angesichts dieser klaren Rechtslage verstösst die Ablehnung der unentgeltlichen Verbeiständung für das Einsprache- und vorinstanzliche Verfahren durch das kantonale Gericht nicht gegen Bundesrecht.
6. Die Beschwerde ist offensichtlich unbegründet, weshalb sie im vereinfachten Verfahren nach Art. 109 BGG erledigt wird. Weil sie von vornherein keine Aussicht auf Erfolg hatte, sind die Voraussetzungen für die Bewilligung der unentgeltlichen Rechtspflege ( Art. 64 Abs.1 BGG ; BGE 125 V 201 E. 4a S. 202 und 371 E. 5b S. 372, je mit Hinweisen) nicht erfüllt.
Demnach erkennt das Bundesgericht:
1. Die Beschwerde wird abgewiesen.
2. Das Gesuch um unentgeltliche Rechtspflege wird abgewiesen.
3. Die Gerichtskosten von Fr. 500.- werden der Beschwerdeführerin auferlegt.
4. Dieses Urteil wird den Parteien, dem Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich und dem Bundesamt für Gesundheit zugestellt.
Luzern, 10. Juli 2007
Im Namen der II. sozialrechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts
Der Präsident: Der Gerichtsschreiber:
i.V.