Accident insurance: termination of benefits for lack of natural causation in aggravated pre-existing thumb arthrosis requires independent medical expert evaluation where conflicting assessments exist.

Bundesgericht

Tribunal fédéral

Tribunale federale

Tribunal federal

8C_93/2019

Urteil vom 23. August 2019

I. sozialrechtliche Abteilung

Besetzung

Bundesrichter Maillard, Präsident,

Bundesrichterin Viscione, Bundesrichter Abrecht,

Gerichtsschreiberin Schüpfer.

Verfahrensbeteiligte

A.________,

vertreten durch Rechtsanwalt Willi Füchslin,

Beschwerdeführerin,

gegen

Helsana Unfall AG, Recht & Compliance, Postfach, 8081 Zürich Helsana,

Beschwerdegegnerin.

Gegenstand

Unfallversicherung (natürlicher Kausalzusammenhang),

Beschwerde gegen den Entscheid des Verwaltungsgerichts des Kantons Schwyz vom 14. Dezember 2018 (I 2018 81).

Sachverhalt:

A. Die 1953 geborene A.________ arbeitet unter anderem als Geschäftsführerin bei der B.________ GmbH und ist bei der Helsana Unfall AG (Helsana) gegen die Folgen von Unfällen versichert. Am 10. Dezember 2014 rutschte sie auf einem nassen Terrassenboden aus und verletzte sich am Daumen der linken Hand. Gemäss erstem Bericht des Dr. C.________, Chiropraktor SCG/ECU, vom 24. Januar 2015 wurde nach Einholung eines Magnetresonanzbildes (MRI) und eines Computertomogrammes (CT) vom 11. Dezember 2014 die Diagnose einer Distorsion des Daumengrundgelenks links mit knöchernem Ausriss am Os trapezium sowie einer Zerrung der Gelenkkapsel und der angrenzenden Bänder gestellt. Daneben fand sich auch eine wahrscheinlich traumatisierte Rhiz- und STT (Handwurzel) -Arthrose mit alten osteophytären Veränderungen oder alten knöchernen Ausrissen. Die Helsana erbrachte gesetzliche Leistungen (Heilbehandlung und Taggeld). Bei protrahiertem Heilungsverlauf unterzog sich die Versicherte am 21. September 2015 einer Operation am linken Daumengelenk. Der die Helsana beratende Arzt, Prof. Dr. med. D.________, Facharzt für orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates FMH, rechnete gemäss Zeugnis vom 18. Mai 2017 mit einer bleibenden durch das Ereignis bedingten Beeinträchtigung, wobei der unfallbedingte Anteil infolge der vorbestehenden Rhizarthrose gering sei. Die Unfallversicherung beauftragte in der Folge Dr. med. E.________, Fachärztin für Orthopädie und Traumatologie bei der Swiss medical Assessment- and Business-Center AG (AMAB AG) mit einer Begutachtung. Gemäss Expertise vom 7. September 2017 habe der Unfall nicht zu einer richtunggebenden Verschlimmerung, sondern nur zu einer vorübergehenden Verschlechterung eines vorbestehenden krankhaften Zustandes geführt.

Die Helsana stellte mit Verfügung vom 19. Dezember 2017 fest, spätestens seit dem 30. März 2015 bestehe zwischen den geklagten Beschwerden und dem Unfall kein natürlicher Kausalzusammenhang mehr, weshalb die Leistungen per 7. Mai 2017 eingestellt würden. Auf eine allfällige Rückabwicklung der ausgerichteten Leistungen werde verzichtet. Ergänzend stellte sie fest, der Gesundheitsschaden an der linken Hand sei auch nicht Folge eines am 14. Februar 2013 erlittenen Skiunfalles. Mit Einspracheentscheid vom 16. August 2018 bestätigte die Unfallversicherung ihre Verfügung.

B. Das Verwaltungsgericht des Kantons Schwyz wies die gegen den Einspracheentscheid erhobene Beschwerde mit Entscheid vom 14. Dezember 2018 ab.

C. A.________ lässt Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten führen mit dem Antrag, in Aufhebung des kantonalen Entscheides seien ihr über den 7. Mai 2017 hinaus die gesetzlichen Leistungen aus der obligatorischen Unfallversicherung zu erbringen. Eventualiter sei die Sache zu ergänzenden Abklärungen an die Beschwerdegegnerin oder die Vorinstanz zurückzuweisen.

Die Helsana schliesst auf Abweisung der Beschwerde. Das Bundesamt für Gesundheit und das kantonale Gericht verzichten auf eine Vernehmlassung.

Erwägungen:

1. Die Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten kann wegen Rechtsverletzungen gemäss Art. 95 und 96 BGG erhoben werden. Das Bundesgericht wendet das Recht von Amtes wegen an ( Art. 106 Abs. 1 BGG ), doch prüft es, unter Berücksichtigung der allgemeinen Rüge- und Begründungspflicht im Beschwerdeverfahren ( Art. 42 Abs. 1 und 2 BGG ), nur die geltend gemachten Vorbringen, falls allfällige weitere rechtliche Mängel nicht geradezu offensichtlich sind ( BGE 141 V 234 E. 1 S. 236 ; 138 I 274 E. 1.6 S. 280).

Im Beschwerdeverfahren um die Zusprechung oder Verweigerung von Geldleistungen der Militär- oder Unfallversicherung ist das Bundesgericht nicht an die vorinstanzliche Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts gebunden ( Art. 97 Abs. 2 und Art. 105 Abs. 3 BGG ).

2. Die Beschwerde richtet sich gegen die vom kantonalen Gericht geschützte Leistungseinstellung zufolge fehlendem natürlichen Kausalzusammenhang zwischen den Unfällen vom 14. Februar 2013 und vom 10. Dezember 2014 einerseits und den über den 7. Mai 2017 hinaus bestehenden Beschwerden andererseits.

2.1. Das kantonale Gericht hat im angefochtenen Entscheid die Grundlagen über den für die Leistungspflicht des obligatorischen Unfallversicherers vorausgesetzten natürlichen und adäquaten Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und dem Gesundheitsschaden ( BGE 129 V 177 E. 3.1 und 3.2 S. 181 mit Hinweisen) zutreffend dargelegt. Richtig sind auch die Ausführungen zum im Sozialversicherungsrecht üblicherweise massgebenden Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit ( BGE 134 V 109 E. 9.5 S. 125) sowie zum Beweiswert medizinischer Berichte und Gutachten ( BGE 134 V 231 E. 5.1 S. 232; 125 V 351 E. 3a S. 252). Darauf wird verwiesen.

2.2. Ist die Unfallkausalität einmal mit der erforderlichen Wahrscheinlichkeit nachgewiesen, entfällt die deswegen anerkannte Leistungspflicht des Unfallversicherers erst, wenn der Unfall nicht die natürliche und adäquate Ursache des Gesundheitsschadens darstellt, wenn also Letzterer nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der (krankhafte) Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (status quo ante), oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (status quo sine), erreicht ist. Ebenso wie der leistungsbegründende natürliche Kausalzusammenhang muss das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens mit dem im Sozialversicherungsrecht allgemein üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein. Die blosse Möglichkeit nunmehr gänzlich fehlender ursächlicher Auswirkungen des Unfalls genügt nicht. Da es sich hierbei um eine anspruchsaufhebende Tatsache handelt, liegt die entsprechende Beweislast - anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist - nicht beim Versicherten, sondern beim Unfallversicherer. Diese Beweisgrundsätze gelten sowohl im Grundfall als auch bei Rückfällen und Spätfolgen und sind für sämtliche Leistungsarten massgebend (SVR 2009 UV Nr. 3 S. 9, 8C_354/2007 E. 2.2 mit Hinweisen; vgl. auch SVR 2011 UV Nr. 4 S. 12, 8C_901/2009 E. 3.2 mit weiteren Hinweisen).

3.

3.1. Das kantonale Gericht stellte zunächst fest, es sei nicht zu beanstanden, dass die Unfallversicherung den Fall per 7. Mai 2017 abgeschlossen habe, da seit dem Frühjahr 2016 nur noch in mehrwöchigen Abständen Ergotherapie durchgeführt worden sei. Es sei nicht ersichtlich und auch nicht geltend gemacht, dass von weiteren Heilbehandlungen eine namhafte Besserung im Sinne von Art. 19 UVG zu erwarten gewesen wäre. Weiter legte die Vorinstanz dar, es lägen sich widersprechende Beurteilung hinsichtlich der Frage vor, ob der Unfall zu einer richtungsgebenden Verschlimmerung geführt habe. Aufgrund der Würdigung der Berichte des Prof. Dr. med. D.________ vom 24. Juni 2015 und vom 18. Mai 2017 einerseits sowie des Gutachtens der Dr. med. E.________ vom 15. August 2017 andererseits gelangte das kantonale Gericht zum Schluss, die andauernden Beschwerden seien mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auf eine vorbestehende Rhiz- und STT-Arthrose zurückzuführen und der Sturz vom Dezember 2014 habe keine kausale Bedeutung mehr. Nachdem sich in den zeitnahen medizinischen Akten keinerlei Hinweise fänden, dass sich die Versicherte anlässlich eines Skiunfalles am 14. Februar 2013 neben einer Impressionsfraktur im Bereich des lateralen Tibiaplateaus auch eine Verletzung am linken Daumen zugezogen habe, sei eine solche auch nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit erstellt. Eine Leistungspflicht der Unfallversicherung für die über den 7. Mai 2017 hinaus geltend gemachten Beschwerden könne daher auch nicht aus diesem Unfallereignis hergeleitet werden.

3.2. Die Beschwerdeführerin macht neben einem behaupteten verfrühten Fallabschluss insbesondere geltend, angesichts der sich widersprechenden medizinischen Beurteilungen bezüglich des Vorliegens einer richtungsgebenden Verschlimmerung sei nicht mit der erforderlichen überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen, dass der Sturz vom Dezember 2014 seine kausale Bedeutung verloren habe. Zudem habe das kantonale Gericht zu Unrecht verneint, dass sie sich beim Skiunfall vom 14. Februar 2013 eine relevante Schädigung des linken Handgelenks zugezogen habe. In Verletzung des Untersuchungsgrundsatzes sei diese Frage nur ungenügend abgeklärt worden.

4. Alle involvierten Ärzte sind sich einig, dass zum Unfallzeitpunkt am 10. Dezember 2014 im Bereich des linken Daumengrundgelenks erhebliche degenerative Veränderungen vorgelegen hatten. Unstimmigkeit besteht indessen hinsichtlich der Frage, ob der anhaltende Gesundheitsschaden durch mindestens einer der beiden Unfälle vom 13. Februar 2013 und vom 10. Dezember 2014 zumindest mitverursacht wurde. Wie die Beschwerdeführerin zu Recht vorbringt und auch im angefochtenen Entscheid ausgeführt wird, liegen sich bezüglich der Frage nach dem natürlichen Kausalzusammenhang widersprechende medizinische Beurteilungen vor.

4.1.

4.1.1. Der die Unfallversicherung beratende Prof. Dr. med. D.________ legte in seinem Bericht vom 24. Juni 2015 dar, die bildgebenden Verfahren - insbesondere die MRI-Darstellung - zeigten strukturelle Veränderungen am Daumensattelgelenk, die als Traumafolge anzusehen seien (Hämarthros, abgesprengtes Knochenstück, Knochenödem). Damit sei die Arthrose des Gelenkes in einen dauerhaft aktivierten Zustand versetzt worden. In seiner Stellungnahme vom 18. Mai 2017 bestätigt dieser Arzt eine - wenn auch nur geringe - bleibende unfallbedingte Beeinträchtigung.

4.1.2. Demgegenüber geht die Gutachterin Dr. med. E.________ von einer bloss vorübergehenden Verschlechterung eines vorbestehenden krankhaften Zustandes aus. Sie begründet ihren Dissens zu Prof. Dr. med. D.________ damit, dass die von ihm angeführten strukturellen Veränderungen am Daumensattelgelenk in den bildgebenden Verfahren - insbesondere dem MRI - nicht das von ihm als Traumafolge angegebene Hämarthos oder Kochenödem zeigten. In der zeitnahem Dokumentation werde lediglich eine Zerrung der Gelenkkapsel und der angrenzenden Bänder als traumatische Veränderungen beschrieben. Damit sei zwar eine vorübergehende Aktivierung der vorhandenen Arthrose des Damensattelgelenkes nachvollziehbar, jedoch nicht - wie Prof. Dr. med. D.________ darstelle - ein "dauerhaft aktivierter Zustand" des Gelenkes.

4.1.3. Letztere Darstellung steht im Widerspruch zum Bericht des Dr. med. F.________, Facharzt für medizinische Radiologie/Radiodiagnostik FMH von der Klinik G.________ vom 11. Dezember 2014. Dort wird ausgeführt: "Es findet sich eine deutliche Zerrung der Gelenkskapsel und ein Hämarthros. An der Basis des Os metakarpale und an der Basis des Os Trapezium besteht ein Kochenödem". Der Arzt beurteilte die Bilder als wahrscheinlich traumatisierte Rhiz- und STT-Arthrose mit alten osteophytären Veränderungen oder alten knöchernen Ausrissen. Im Weiteren äussert er einen Verdacht auf einen nicht dislozierten gut stehenden knöchernen Ausriss am Os trapezium und eine Zerrung der Gelenkskapsel sowie der angrenzenden Bänder. Aus dem Bericht des Röntgenspezialisten geht nicht klar hervor, ob das bildgebend nachgewiesene Hämarthros und das Knochenödem in einem Zusammenhang mit den alten knöchernen Ausrissen stehen, oder ob er diese Befunde auf einen frischen Ausriss bezieht. Insbesondere ist nicht klar, weshalb Dr. med. E.________ entgegen dem Bericht des Dr. med. F.________ festhält, die bildgebenden Verfahren würden kein Hämarthros und kein Knochenödem zeigen.

4.2. Auf diesen Widerspruch wird im angefochtenen Entscheid nicht eingegangen. Vielmehr macht die Vorinstanz eigene medizinische Ausführungen und Überlegungen darüber, was ihres Erachtens gegen eine richtunggebende Verschlechterung spreche. Es ist indessen nicht Aufgabe des Gerichts, fachfremde Schlussfolgerungen zu ziehen. Vielmehr hat es darzustellen, weshalb eine bestimmte sich in den Akten befindliche ärztliche Stellungnahme überzeugender ist als eine andere. Die Vorinstanz hätte die dargelegten Unstimmigkeiten näher abklären müssen.

4.3. Wenn Abklärungsergebnisse aus dem Verwaltungsverfahren in rechtserheblichen Punkten nicht ausreichend beweiswertig sind, besteht Anspruch auf ein Gerichtsgutachten ( BGE 137 V 210 E. 4.4.1.5 S. 265). Um zu beurteilen, ob der Sturz vom 10. Dezember 2014 zumindest eine Teilursache für die über den 7. Mai 2017 hinaus noch bestehende Gesundheitsschädigung gesetzt hatte, ist eine sorgfältige Prüfung durch einen unabhängigen medizinischen Sachverständigen notwendig. Die Sache wird daher an die Vorinstanz zurückgewiesen, damit sie nach Einholung eines Gerichtsgutachtens über die Beschwerde neu entscheide.

5. Das kantonale Gericht stellte weiter fest, in den Akten zum Unfallereignis vom 14. Februar 2013 seien keinerlei Hinweise auf eine Verletzung des linken Daumens oder auf im Anschluss aufgetretene Schmerzen am linken Daumen dokumentiert. Auch Dr. C.________ habe in seinem Bericht vom 29. August 2013 keine Verletzung oder Schmerzen in diesem Bereich erwähnt. Dies stehe im Widerspruch zu dem fünf Jahre später verfassten Zeugnis, wonach die Versicherte anlässlich des Skiunfalles vom 14. Februar 2013 eine Handverletzung erlitten haben soll. Damit sei eine damalige unfallkausale Verletzung des linken Daumens nicht mit dem erforderlichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen.

Was die Beschwerdeführerin dagegen vorbringt vermag nicht zu überzeugen. Ausser dem, wie bereits erwähnt, widersprüchlichen Zeugnis ihres behandelnden Chiropraktors liegen denn auch keine medizinischen Berichte vor, welche einen entsprechenden Kausalzusammenhang belegen würden. Dr. C.________ begründet seine Kausalitätseinschätzung denn auch weitgehend damit, dass vor dem Unfall vom 14. Februar 2013 an den Handgelenken und Daumen keine Beschwerden bestanden hätten. Es handelt sich dabei um die unzulässige Beweisregel "post hoc ergo propter hoc" (vgl. BGE 136 V 395 E. 6.5 S. 402; SVR 2016 UV Nr. 24 S. 75; 8C_354/2015 E. 7.2), welche nicht für den Nachweis einer Unfallkausalität geeignet ist. Bei gegebener Aktenlage durfte die Vorinstanz in antizipierter Beweiswürdigung auf weitere Sachverhaltsabklärungen verzichten. Eine Bundesrechtswidrigkeit, namentlich eine Verletzung des Untersuchungsgrundsatzes, ist darin ebenso wenig zu sehen wie eine in medizinischer Hinsicht unrichtige oder gar willkürliche Sachverhaltsfeststellung.

6. Die Rückweisung der Sache an den Versicherungsträger oder an das vorinstanzliche Gericht zu erneuter Abklärung (mit noch offenem Ausgang) gilt für die Frage der Auferlegung der Gerichtskosten wie auch der Parteientschädigung als vollständiges Obsiegen im Sinne von Art. 66 Abs. 1 sowie Art. 68 Abs. 1 und 2 BGG , unabhängig davon, ob sie beantragt oder ob das entsprechende Begehren im Haupt- oder im Eventualantrag gestellt wird ( BGE 137 V 210 E. 7.1 S. 271 mit Hinweisen). Demgemäss sind die Gerichtskosten der Beschwerdegegnerin zu überbinden. Ferner hat diese der anwaltlich vertretenen Beschwerdeführerin eine Parteientschädigung auszurichten.

Demnach erkennt das Bundesgericht:

1. Die Beschwerde wird teilweise gutgeheissen und der Entscheid des Verwaltungsgerichts des Kantons Schwyz, Kammer I, vom 14. Dezember 2018 aufgehoben. Die Sache wird zu neuer Entscheidung an die Vorinstanz zurückgewiesen. Im Übrigen wird die Beschwerde abgewiesen.

2. Die Gerichtskosten von Fr. 800.- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt.

3. Die Beschwerdegegnerin hat die Beschwerdeführerin für das bundesgerichtliche Verfahren mit Fr. 2800.- zu entschädigen.

4. Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Schwyz, Kammer I, und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.

Luzern, 23. August 2019

Im Namen der I. sozialrechtlichen Abteilung

des Schweizerischen Bundesgerichts

Der Präsident: Maillard

Die Gerichtsschreiberin: Schüpfer