Accident Insurer's Final Decision on Knee Injury Coverage Upheld
Schweiz · Bundesgericht (BGer / BGE) (CH)
Legislator-Zusammenfassung
KI-generiertIn this case, an individual named B.A. suffered a knee injury while working as an apprentice hairdresser in 2012, which was initially covered by an accident insurance company. A subsequent surgery in 2013 and related medical consultations were covered by B.A.'s health insurer. In 2015, B.A. reported a relapse in her knee condition, but the accident insurer refused to cover the costs, deeming them related to the earlier surgery, and thus the responsibility of the health insurer. This decision was not contested at the time and became final. In 2018, B.A. sought legal action claiming denial of justice, arguing that her continuing knee problems were due to the 2012 accident. The Geneva Social Insurance Chamber rejected the claim, leading B.A. and her father to appeal to the Swiss Federal Tribunal, reiterating their position that all medical treatments were due to the initial accident, not a disease. The case highlights the conflict between accident and health insurers over the responsibility for covering ongoing medical expenses related to an injury initially recognized as an accident.
Legislator-Regeste
KI-generiertArt. 105 al. 1 LTF, Art. 9 Cst, Art. 95 LTF, Art. 105 al. 2 LTF, Art. 52 LPGA, Art. 109 al. 2 LTF; Accident Insurer's Final Decision on Knee Injury Coverage Upheld: suffered a knee injury while working as an apprentice hairdresser in 2012, which was initially covered by an accident insurance company. A subsequent surgery in 2013 and related medical consultations were covered by B.A.'s health insurer. In 2015, B.A. reported a relapse in her knee condition, but the accident insurer refused to cover the costs, deeming them related to the earlier surgery, and thus the responsibility of the health insurer. This decision was not contested at the time and became final. In 2018, B.A. sought legal action claiming denial of justice, arguing that her continuing knee problems were due to the 2012 accident. The Geneva Social Insurance Chamber rejected the claim, leading B.A. and her father to appeal to the Swiss Federal Tribunal, reiterating their position that all medical treatments were due to the initial accident, not a disease. The case highlights the conflict between accident and health insurers over the responsibility for covering ongoing medical expenses related to an injury initially recognized as an accident.
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KI-generiertThe Federal Tribunal used this provision to rule on the case using the simplified procedure because the appeal was manifestly ill-founded.
This provision was applied to order the losing appellants to bear the judicial costs.
Volltext
Bundesgericht
Tribunal fédéral
Tribunale federale
Tribunal federal
8C_726/2018
Arrêt du 29 mai 2019
Ire Cour de droit social
Composition
MM. et Mme les Juges fédéraux Maillard, Président,
Frésard et Viscione.
Greffière : Mme von Zwehl.
Participants à la procédure
A.A.________et B.A.________,
recourants,
contre
Helvetia Compagnie Suisse d'Assurances SA, route des Acacias 54, 1227 Carouge,
intimée,
ASSURA-Basis SA,
En Budron A1, 1052 Le Mont-sur-Lausanne.
Objet
Assurance-accidents (déni de justice),
recours contre le jugement de la Chambre des assurances sociales de la Cour de justice de la République et canton de Genève du 25 septembre 2018 (A/1639/2018 ATAS/832/2018).
Faits :
A. Le 27 septembre 2012, le salon de coiffure et de soins de beauté B.________ SA a transmis à la Nationale Suisse, assureur-accidents, une déclaration de sinistre LAA par laquelle il annonçait que B.A.________, née en 1995, alors apprentie coiffeuse au salon, s'était blessée au genou le 25 août 2012. Dans un rapport daté du jour de l'incident, le docteur C.________, du service des urgences de l'Hôpital D.________, a posé le diagnostic de luxation de la rotule gauche; la radiographie du genou montrait un arrachement ostéo-cartilagineux de la facette interne de la rotule gauche. La Nationale Suisse a pris en charge les frais du traitement conservateur prodigué ainsi que l'incapacité de travail subie jusqu'au 21 octobre 2012.
Le 19 juin 2013, B.A.________ a subi une intervention pour stabiliser le genou gauche pratiquée par le docteur E.________. Cette intervention et les consultations y relatives ont été prises en charge par Assura, assureur-maladie de la prénommée.
Le 13 novembre 2015, B.A.________ a fait parvenir à Helvetia Compagnie Suisse d'Assurances SA (qui a repris le portefeuille LAA de la Nationale Suisse; ci-après: Helvetia) une déclaration de rechute survenue le 7 mai 2015. Elle avait consulté le docteur F.________, de l'Hôpital G.________, pour des douleurs persistantes au niveau de sa rotule gauche. Se fondant sur l'avis de son médecin-conseil, Helvetia a informé B.A.________, par lettre du 2 mai 2016, que dans la mesure où les troubles étaient liés à l'intervention du 19 juin 2013, il appartenait à sa caisse-maladie de les prendre en charge. L'assureur-accidents a confirmé sa prise de position dans une décision formelle du 2 juin 2016. Cette décision n'a pas fait l'objet d'une opposition.
Le 23 mars 2018, l'Hôpital G.________ a envoyé à Helvetia une facture de 714 fr. 95 pour le traitement prodigué à B.A.________ du 24 août au 14 septembre 2015. Faisant référence à sa décision du 2 juin 2016, Helvetia a répondu que cette facture devait être prise en charge par l'assureur-maladie Assura.
B. Par lettre du 15 mai 2018, B.A.________ s'est adressée à la Chambre des assurances sociales de la Cour de justice du canton de Genève en expliquant qu'elle avait des problèmes à son genou gauche depuis un accident survenu en 2012 et que son assureur-maladie et son assureur-accidents se renvoyaient les factures depuis près de trois ans.
La cour cantonale, qui a interprété la lettre comme un recours pour déni de justice, a appelé en cause Assura. Statuant le 25 septembre 2018, elle a rejeté le recours pour déni de justice.
C. B.A.________ et son père, A.A.________, interjettent un recours contre ce jugement. Ils concluent à ce que Helvetia reconnaisse que toutes les consultations médicales pour le traitement du genou gauche de B.A.________ sont en relation avec l'accident du 25 août 2012 et ne relèvent pas d'une maladie.
Il n'a pas été ordonné d'échange d'écritures.
Considérant en droit :
1. Le recours est dirigé contre un jugement par lequel la cour cantonale a rejeté le recours pour déni de justice. Aussi bien, la seule question qui peut être examinée ici par le Tribunal fédéral est-elle de savoir si ce rejet est fondé.
2. Le Tribunal fédéral fonde son raisonnement juridique sur les faits constatés par l'autorité précédente (cf. art. 105 al. 1 LTF ), à moins que ces faits n'aient été établis de façon manifestement inexacte - notion qui correspond à celle d'arbitraire au sens de l' art. 9 Cst. ( ATF 141 IV 249 consid. 1.3.1 p. 253) - ou en violation du droit au sens de l' art. 95 LTF (cf. art. 105 al. 2 LTF ) et si la correction du vice est susceptible d'influer sur le sort de la cause, ce qu'il appartient au recourant de démontrer de manière claire et circonstanciée ( ATF 136 II 101 consid. 3 p. 104).
3. La cour cantonale a rejeté le grief d'inaction invoqué à l'encontre de Helvetia. Elle a relevé que l'assurée avait été clairement informée, par décision du 2 juin 2016, du refus de l'assureur-accidents de prendre en charge les troubles annoncés comme rechute le 13 novembre 2015. Faute d'opposition, cette décision était entrée en force. En tant que l'assurée entendait mettre la facture de l'Hôpital G.________ à la charge de l'assurance-accidents au titre d'un traitement lié à un accident, force était de constater que Helvetia s'était déjà déterminée sur cette question en niant son obligation de prester le 2 juin 2016.
4. En l'espèce, les recourants font valoir que toutes les consultations médicales effectuées en lien avec le genou gauche de B.A.________ ont pour origine l'accident du 25 août 2012 et ne relèvent pas d'une maladie. Il s'agissait apparemment d'une erreur du docteur E.________ qui, pour l'intervention du 19 juin 2013, avait rempli la feuille de réservation prévue en cas de "maladie".
Dès lors que les arguments des recourants portent essentiellement sur le fond de l'affaire, on peut douter que le recours remplisse l'exigence d'une motivation topique. Quoi qu'il en soit, le jugement attaqué n'est pas critiquable. En effet, on ne voit pas qu'on puisse reprocher à Helvetia, en 2018, un prétendu refus de statuer alors qu'elle avait déjà signifié aux recourants, par décision du 2 juin 2016, son refus de couvrir les frais de traitement de la rechute annoncée en novembre 2015. Cette décision étant entrée en force faute d'avoir été contestée en temps utile par la voie de l'opposition ( art. 52 LPGA ; RS 830.1), Helvetia n'avait pas à rendre une nouvelle décision sur le même objet.
5. Vu ce qui précède, le recours, pour autant que recevable, se révèle manifestement infondé, de sorte qu'il convient de liquider la cause selon la procédure simplifiée prévue à l' art. 109 al. 2 LTF .
Les recourant, qui succombent, doivent supporter les frais judiciaires ( art. 66 al. 1 LTF ).
Par ces motifs, le Tribunal fédéral prononce :
1. Le recours est rejeté dans la mesure où il est recevable.
2. Les frais judiciaires, arrêtés à 800 fr., sont à la charge des recourants.
3. Le présent arrêt est communiqué aux parties, à l'ASSURA-Basis SA, à la Chambre des assurances sociales de la Cour de justice de la République et canton de Genève et à l'Office fédéral de la santé publique.
Lucerne, le 29 mai 2019
Au nom de la Ire Cour de droit social
du Tribunal fédéral suisse
Le Président : Maillard
La Greffière : von Zwehl