Claimant v. Insurer (Psychological Benefits Termination)

Bundesgericht

Tribunal fédéral

Tribunale federale

Tribunal federal

{T 0/2}

8C_608/2014

Urteil vom 14. Januar 2015

I. sozialrechtliche Abteilung

Besetzung

Bundesrichterin Leuzinger, Präsidentin,

Bundesrichter Frésard, Maillard,

Gerichtsschreiber Jancar.

Verfahrensbeteiligte

A.________,

vertreten durch Rechtsanwalt Jürg Federspiel,

Beschwerdeführer,

gegen

Basler Versicherung AG ,

Aeschengraben 21, 4051 Basel,

vertreten durch Rechtsanwalt Oskar Müller,

Beschwerdegegnerin.

Gegenstand

Unfallversicherung,

Beschwerde gegen den Entscheid des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich

vom 30. Juni 2014.

Sachverhalt:

A. Der 1978 geborene A.________ war seit September 2006 Chauffeur bei der B.________ AG und damit bei der Basler Versicherung AG (nachfolgend Basler) obligatorisch unfallversichert. Am 12. April 2010 wurde er bei einer tätlichen Auseinandersetzung durch einen Pistolenschuss am Hals verletzt. Im Spital C.________ wurde eine Schussverletzung am Hals rechts mit Weichteilemphysem rechts diagnostiziert, wobei ein Steckschuss dorsalseitig in Höhe der Akromions bestand. Am 14. April 2010 wurde der Versicherte in diesem Spital operiert (Entfernung des Projektils, Débridement Schusskanal, Primärverschluss). Die Basler kam für die Heilbehandlung und das Taggeld auf. Vom 21. September 2010 bis 30. November 2010 wurde der Versicherte in ihrem Auftrag observiert. Weiter holte die Basler eine Aktenstellungnahme des Dr. med. D.________, Facharzt Innere Medizin, vom 28. November 2011 ein. Mit Verfügung vom 4. April 2012 stellte die Basler die Heilbehandlung für die somatischen Beschwerden ab 1. Oktober 2010 und für die psychischen Beschwerden ab 1. Januar 2011 ein; ab 1. Januar 2011 verneinte sie den Taggeldanspruch. Die Einsprache des Versicherten wies sie mit Entscheid vom 5. März 2013 ab.

B. Die dagegen geführte Beschwerde wies das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich mit Entscheid vom 30. Juni 2014 ab.

C. Mit Beschwerde beantragt der Versicherte, in Aufhebung des kantonalen Entscheides sei die Basler zu verpflichten, ihm aufgrund des Ereignisses vom 12. April 2010 weiterhin Versicherungsleistungen auszurichten, nämlich für die (andauernden) psychischen Beschwerden, insbesondere auch ab 1. Januar 2011; eventuell seien weitere Beweise zu erheben; für das bundesgerichtliche Verfahren sei ihm die unentgeltliche Rechtspflege zu gewähren.

Die Basler schliesst auf Beschwerdeabweisung. Das Bundesamt für Gesundheit verzichtet auf eine Vernehmlassung.

Erwägungen:

1. Mit der Beschwerde kann eine Rechtsverletzung nach Art. 95 f. BGG gerügt werden. Das Bundesgericht wendet das Recht von Amtes wegen an ( Art. 106 Abs. 1 BGG ). Dennoch prüft es - offensichtliche Fehler vorbehalten - nur die in seinem Verfahren beanstandeten Rechtsmängel (Art. 42 Abs. 1 f. BGG; BGE 135 II 384 E. 2.2.1 S. 389).

Im Beschwerdeverfahren um die Zusprechung oder Verweigerung von Geldleistungen der Unfallversicherung ist das Bundesgericht nicht an die vorinstanzliche Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts gebunden ( Art. 97 Abs. 2 und Art. 105 Abs. 3 BGG ).

2. Der Versicherte legt ein das Ereignis vom 12. April 2010 betreffendes Strafurteil des Obergerichts des Kantons Zürich vom 13. August 2014 auf; die Basler reicht einen dieses Ereignis betreffenden Zeitungsbericht vom 14. Oktober 2014 ein. Hierbei handelt es sich angesichts des angefochtenen Entscheides vom 30. Juni 2014 um unzulässige und damit nicht zu berücksichtigende echte Noven ( BGE 139 III 120 E. 3.1.2 S. 123).

3. Die Vorinstanz hat die Grundlagen über den für die Leistungspflicht des obligatorischen Unfallversicherers ( Art. 6 Abs. 1 UVG ) erforderlichen natürlichen Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und dem Gesundheitsschaden ( BGE 134 V 109 E. 2.1 S. 111, 115 V 133), den Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit ( BGE 138 V 218 E. 6 S. 221) und den Beweiswert von Arztberichten ( BGE 134 V 231 E. 5.1 S. 232, BGE 125 V 351 E. 3a S. 352; zum Beweiswert von Berichten versicherungsinterner Arztpersonen vgl. BGE 139 V 225 E. 5.2 S. 229) richtig dargelegt. Darauf wird verwiesen.

4. Streitig und zu prüfen ist einzig die psychische Problematik. Die Vorinstanz erwog diesbezüglich im Wesentlichen, der behandelnde Psychiater Dr. med. E.________ habe beim Versicherten in den Fragebögen vom 7. September 2010 und Ende März 2011 Angst und depressive Reaktion (ICD-10 F43.22) diagnostiziert. Eine solche Diagnose stehe der Ausübung einer Erwerbstätigkeit kaum je - und gemäss Dr. med. E.________ auch vorliegend - nicht massgeblich entgegen. Schliesslich habe er am 7. September 2010 erklärt, dass er mit dem Behandlungsabschluss ca. Ende 2010 rechne. Dr. med. D.________ habe in der Aktenstellungnahme vom 28. November 2011 ausgeführt, im Vordergrund stehe eine Anpassungsstörung, deren Dauer nach Einschätzung des Dr. med. E.________ limitiert sei; dieser habe keine Arbeitsunfähigkeit bestätigt, sondern betont, dass der Versicherte möglichst rasch zu integrieren sei; weiter sei darauf hinzuweisen, dass die familiären Auseinandersetzungen sowie die unsichere berufliche Situation bei Migrationshintergrund ohne Lehrabschluss für den Versicherten eine erhebliche psychosoziale Belastung darstellten.

5.

5.1. Dr. med. D.________ erstattete seine Aktenbeurteilung vom 28. November 2011 unter Mitberücksichtigung des Ergebnisses der vom 21. September 2010 bis 30. November 2010 durchgeführten Observation des Versicherten. Hierzu ist festzuhalten, dass das Ergebnis einer zulässigen Observation zusammen mit einer ärztlichen Aktenbeurteilung grundsätzlich geeignet sein kann, eine genügende Basis für Sachverhaltsfeststellungen betreffend den Gesundheitszustand und die Arbeitsfähigkeit der versicherten Person zu bilden ( BGE 140 V 70 E. 6.2.2 S. 76). Da indessen eine psychische Problematik des Beschwerdeführers in Frage steht, drängt sich eine psychiatrische Beurteilung auf. Dr. med. D.________ fehlt diesbezüglich die Fachkompetenz.

5.2. Auf die Berichte des behandelnden Psychiaters Dr. med. E.________ vom 7. September 2010 und März 2011 kann ebenfalls nicht ohne Weiteres abgestellt werden. Obwohl er im erstgenannten Bericht noch ausführte, ca. Ende 2010 könne mit einem Abschluss gerechnet werden, war der Versicherte gemäss dem zweitgenannten Bericht bis 24. März 2011 - mithin im Zeitpunkt des Fallabschlusses ab 1. Januar 2011 - weiterhin in seiner Behandlung. In diesem Bericht vom März 2011 legte Dr. med. E.________ zwar dar, er habe den Versicherten nie krank geschrieben; indessen erachtete er gleichzeitig eine multidisziplinäre - mithin auch psychiatrische - Begutachtung als empfehlenswert. Hinzu kommt, dass Dr. med. E.________ die Observationsunterlagen nicht zur Verfügung standen.

5.3. Der Versicherte legt neu ein für die IV-Stelle des Kantons Zürich erstelltes Gutachten des psychiatrischen Facharztes FMH F.________ vom 22. April 2013 auf, der eine posttraumatische Belastungsstörung (ICD-10 F43.1; Status nach Schussverletzung Hals rechts am 12. April 2010) diagnostizierte und eine Arbeitsfähigkeit unter Bedingungen der freien Wirtschaft verneinte, wobei das Krankheitsgeschehen grundsätzlich behandelbar und vollständig besserbar sei. Ob dieses neue Beweismittel im Lichte von Art. 99 Abs. 1 BGG zulässig ist, kann offen bleiben. Denn dieses Gutachten wurde nicht in Kenntnis der Observationsunterlagen erstellt, weshalb ohnehin eine erneute psychiatrische Begutachtung erforderlich ist.

6. Ob und bejahendenfalls in welchem Ausmass der Versicherte bei Fallabschluss ab 1. Januar 2011 tatsächlich an auf das Ereignis vom 12. April 2010 natürlich kausal zurückzuführenden psychischen Beschwerden litt, hat die Basler nach dem Gesagten durch eine versicherungsexterne psychiatrische Begutachtung klären zu lassen. Danach hat sie über seinen Leistungsanspruch neu zu verfügen.

7. Soweit der Versicherte die Frage der adäquaten Unfallkausalität der psychischen Beschwerden aufwirft, ist dies verfrüht, da noch gar nicht feststeht, ob er an solchen Beschwerden leidet. Im Übrigen hat die Vorinstanz zur Adäquanz nicht Stellung genommen.

8. Die Basler macht geltend, aufgrund des aggressiven und bedrohenden Verhaltens des Versicherten liesse sich auch eine Leistungsverweigerung begründen. Sie beruft sich damit sinngemäss auf Art. 49 Abs. 2 lit. a oder b UVV , bei welchen Tatbeständen die Geldleistungen für Nichtberufsunfälle mindestens um die Hälfte gekürzt werden. Über diesen Punkt hat die Basler indessen bisher nicht verfügt, weshalb darüber nicht zu befinden ist (vgl. BGE 131 V 164 E. 2.1).

9. Die unterliegende Basler trägt die Verfahrenskosten ( Art. 66 Abs. 1, Art. 68 Abs. 2 BGG ; BGE 137 V 210 E. 7.1 S. 271). Das Gesuch des Versicherten um unentgeltliche Rechtspflege ist damit gegenstandslos.

Demnach erkennt das Bundesgericht:

1. Die Beschwerde wird teilweise gutgeheissen. Der Entscheid des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich vom 30. Juni 2014 und der Einspracheentscheid der Beschwerdegegnerin vom 5. März 2013 werden aufgehoben. Die Sache wird zu neuer Verfügung an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen. Im Übrigen wird die Beschwerde abgewiesen.

2. Die Gerichtskosten von Fr. 800.- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt.

3. Die Beschwerdegegnerin hat den Rechtsvertreter des Beschwerdeführers für das bundesgerichtliche Verfahren mit Fr. 2'800.- zu entschädigen.

4. Die Sache wird zur Neuverlegung der Parteientschädigung des vorangegangenen Verfahrens an das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich zurückgewiesen.

5. Dieses Urteil wird den Parteien, dem Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.

Luzern, 14. Januar 2015

Im Namen der I. sozialrechtlichen Abteilung

des Schweizerischen Bundesgerichts

Die Präsidentin: Leuzinger

Der Gerichtsschreiber: Jancar