Claimant v. Accident Insurer (Causality of PTSD Following Sexual Assault)

Bundesgericht

Tribunal fédéral

Tribunale federale

Tribunal federal

{T 0/2}

8C_412/2015

Urteil vom 5. November 2015

I. sozialrechtliche Abteilung

Besetzung

Bundesrichterin Leuzinger, Präsidentin,

Bundesrichter Frésard, Bundesrichterin Heine,

Gerichtsschreiberin Polla.

Verfahrensbeteiligte

A.________,

vertreten durch Fürsprecher Christoph Rutschi,

Beschwerdeführerin,

gegen

Helsana Unfall AG, Recht, Postfach, 8081 Zürich Helsana,

Beschwerdegegnerin.

Gegenstand

Unfallversicherung,

Beschwerde gegen den Entscheid des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 14. April 2015.

Sachverhalt:

A. A.________ wurde in der Nacht auf den 29. August 2008 im Liegewagenabteil eines von Basel nach Köln fahrenden Zugs Opfer einer Vergewaltigung (rechtskräftiges Strafurteil des Landgerichts Koblenz/Deutschland vom ........). Die Helsana Unfall AG übernahm als zuständiger Unfallversicherer Leistungen in Form von Heilbehandlung und Taggeld und liess A.________ psychiatrisch begutachten (Expertise der Frau Dr. med. B.________, FMH Psychiatrie und Psychotherapie, vom 5. September 2012). Nach gescheiterten Vergleichsverhandlungen verneinte die Helsana Unfall AG mit Verfügung vom 23. September 2013 die adäquate Kausalität der weiterhin bestehenden Beschwerden und stellte ihre Leistungen per 28. Februar 2013 (Taggeld) und 31. August 2013 (Heilbehandlung) ein, wobei sie mangels echtzeitlichen Arbeitsunfähigkeitsattesten in der Zeit vom 6. Oktober 2008 bis 2. Juni 2010 kein Taggeld gewährte. Gleichzeitig verneinte sie einen Anspruch auf Invalidenrente und Integritätsentschädigung sowie auf Übernahme von Kosten im Zusammenhang mit dem therapeutischen/begleiteten Wohnen der Versicherten. Daran hielt sie mit Einspracheentscheid vom 4. März 2014 fest.

B. In teilweiser Gutheissung der dagegen geführten Beschwerde hob das Verwaltungsgericht des Kantons Bern den Einspracheentscheid vom 4. März 2014 insoweit auf, als ein Taggeldanspruch ab 1. März 2013 verneint wurde. Es wies die Sache zur Abklärung im Sinne der Erwägungen und neuer diesbezüglicher Verfügung an die Helsana Unfall AG zurück (Entscheid vom 14. April 2015).

C. A.________ lässt Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten führen und beantragen, der vorinstanzliche Entscheid sei insoweit aufzuheben, als der Leistungsanspruch über den 31. August 2013 verneint werde. Es seien ihr die gesetzlichen Leistungen über dieses Datum hinaus zuzusprechen. Ferner wird um unentgeltliche Rechtspflege ersucht.

Die Helsana Unfall AG schliesst auf Abweisung der Beschwerde, das Bundesamt für Gesundheit verzichtet auf eine Vernehmlassung.

Erwägungen:

1. Die Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten kann wegen Rechtsverletzungen gemäss Art. 95 und 96 BGG erhoben werden. Das Bundesgericht wendet das Recht von Amtes wegen an ( Art. 106 Abs. 1 BGG ), doch prüft es, unter Berücksichtigung der allgemeinen Rüge- und Begründungspflicht ( Art. 42 Abs. 1 und 2 BGG ), nur die geltend gemachten Vorbringen, falls allfällige weitere rechtliche Mängel nicht geradezu offensichtlich sind ( BGE 138 I 274 E. 1.6 S. 280; vgl. auch BGE 141 V 236 E. 1 S. 236; 140 V 136 E. 1.1 S. 137 f.).

Im Beschwerdeverfahren um die Zusprechung oder Verweigerung von Geldleistungen der Militär- oder Unfallversicherung ist das Bundesgericht nicht an die vorinstanzliche Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts gebunden ( Art. 97 Abs. 2 und Art. 105 Abs. 3 BGG ).

2.

2.1. Praxisgemäss werden schreckbedingte plötzliche Einflüsse auf die Psyche (sog. Schreckereignisse; zur Definition: BGE 129 V 177 E. 2.1 S. 179 f.; Urteile 8C_533/2008 vom 26. November 2008 E. 2.2 in: SVR 2009 UV Nr. 20 S. 75, U 548/06 2008 vom 20. September 2007 E. 2.2 in: SVR 2008 UV Nr. 7 S. 22) als Einwirkungen auf den menschlichen Körper im Sinne des Unfallbegriffs ( Art. 4 ATSG ) anerkannt. Das Begriffsmerkmal der Ungewöhnlichkeit vermögen nur aussergewöhnliche Schreckereignisse, die mit einem ausserordentlichen psychischen Schock verbunden sind, zu erfüllen (Rumo-Jungo/ Holzer, Bundesgesetz über die Unfallversicherung [UVG], 4. Aufl. 2012, S. 46). Die seelische Einwirkung muss durch einen gewaltsamen, in der unmittelbaren Gegenwart des Versicherten sich abspielenden Vorfall ausgelöst werden und in ihrer überraschenden Heftigkeit geeignet sein, auch bei einem gesunden Menschen durch Störung des seelischen Gleichgewichts typische Angst- und Schreckwirkungen (wie Lähmungen, Herzschlag etc.) hervorzurufen (Urteil 8C_159/2011 vom 11. Juli 2011 E. 4.1). In Frage kommen Ereignisse - wie etwa Brand- oder Erdbebenkatastrophen, Eisenbahn- oder Flugzeugunglücke, schwere Autokollisionen, Brückeneinstürze, Bombenabwürfe, verbrecherische Überfälle oder sonstige plötzliche Todesgefahren sowie Seebeben (Urteil 8C_387/2007 vom 25. Februar 2008 E. 5.2.1) -, bei denen, anders als im Rahmen der üblichen Unfälle, die psychische Stresssituation im Vordergrund steht, wogegen dem somatischen Geschehen keine (entscheidende) Bedeutung beigemessen werden kann (SVR 2011 UV Nr. 10 S. 35, 8C_584/2010 E. 4.1). An den Beweis der Tatsachen, die das Schreckereignis ausgelöst haben, an die Aussergewöhnlichkeit dieses Ereignisses sowie den entsprechenden psychischen Schock sind strenge Anforderungen zu stellen (Urteil 8C_341/2008 vom 25. September 2008 E. 2.3).

2.2. Die Adäquanz zwischen einem Schreckereignis und den nachfolgend aufgetretenen psychischen Störungen ist nach der allgemeinen Formel (gewöhnlicher Lauf der Dinge und allgemeine Lebenserfahrung) zu beurteilen ( BGE 129 V 177 E. 4.2 S. 184 f.). Dabei ist mit der Vorinstanz gemäss Rechtsprechung nicht allein auf den psychisch gesunden Versicherten, sondern auf eine weite Bandbreite der Versicherten abzustellen. In diesem Rahmen bilden auch solche Versicherte Bezugspersonen für die Adäquanzbeurteilung, welche im Hinblick auf die erlebnismässige Verarbeitung eines Unfalles zu einer Gruppe mit erhöhtem Risiko gehören, weil sie aus versicherungsmässiger Sicht auf einen Unfall nicht "optimal" reagieren. Daraus ergibt sich, dass für die Beurteilung der Frage, ob ein konkretes Unfallereignis als alleinige Ursache oder als Teilursache nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und der allgemeinen Lebenserfahrung geeignet ist, zu einer bestimmten psychischen Schädigung zu führen, kein allzu strenger, sondern im dargelegten Sinne ein realitätsgerechter Massstab angelegt werden muss ( BGE 129 V 177 E. 3.3 S. 181 ff. mit Hinweisen).

3. Streitig und zu prüfen ist einzig, ob aufgrund des sexuellen Übergriffs vom 29. August 2008 über den 31. August 2013 hinaus eine Leistungspflicht des obligatorischen Unfallversicherers für die in der Folge aufgetretenen psychischen Beschwerden besteht. Dies setzt voraus, dass die noch vorhandenen psychischen Leiden als adäquat kausale Folge des Ereignisses anzusehen sind. Nach dem Gesagten ist hierzu die Frage zu beantworten, ob der Übergriff gemessen an der allgemeinen Lebenserfahrung - unter Berücksichtigung der weiten Bandbreite der Versicherten - geeignet ist, auch nach dem 31. August 2013 eine psychische Störung mit anhaltender Erwerbsunfähigkeit herbeizuführen.

4. Neue Tatsachen und Beweismittel dürfen nur soweit vorgebracht werden, als erst der Entscheid der Vorinstanz dazu Anlass gibt ( Art. 99 Abs. 1 BGG ; zur Geltung dieses Grundsatzes im Beschwerdeverfahren um die Zusprechung oder Verweigerung von Geldleistungen der Militär- oder Unfallversicherung: BGE 135 V 194 E. 3.4 S. 199 f.). Solche Umstände können namentlich in formellrechtlichen Mängeln des angefochtenen Entscheides liegen, mit denen die Partei nicht rechnete und nach Treu und Glauben nicht zu rechnen brauchte, oder darin, dass die Vorinstanz materiell in einer Weise urteilt, dass bestimmte Sachumstände neu und erstmals rechtserheblich werden. Der vorinstanzliche Verfahrensausgang allein bildet noch keinen hinreichenden Anlass im Sinne von Art. 99 Abs. 1 BGG für die Zulässigkeit von unechten Noven, die bereits im kantonalen Verfahren ohne Weiteres hätten vorgebracht werden können. Das Vorbringen von Tatsachen, die sich erst nach dem angefochtenen Entscheid ereigneten oder entstanden (echte Noven), ist vor Bundesgericht unzulässig (Urteil 8C_273/2015 vom 12. August 2015 E. 1.2 mit Hinweis). Demnach ist der nachgereichte Bericht der Universitären psychiatrischen Dienste, Universitätsklinik für Psychiatrie und Psychotherapie, vom 2. Juni 2015 als echtes Novum im vorliegenden Verfahren unbeachtlich.

5.

5.1. Das kantonale Gericht erwog, es könne offen gelassen werden, ob ein aussergewöhnliches Schreckereignis vorliege und auch, ob das Kriterium der Plötzlichkeit erfüllt sei. Unter Hinweis auf die praxisgemäss hohen Anforderungen an die Adäquanz zwischen psychischen Beschwerden und Schreckereignissen gelangte es zur Auffassung, es lägen keine Umstände vor, welche zur Bejahung der adäquaten Kausalität zwischen den noch bestehenden psychischen Beschwerden und dem Ereignis vom 29. August 2008 führen würden. Es könne offen gelassen werden, ob auch nach schweizerischem Strafrecht der Tatbestand der Vergewaltigung erfüllt sei.

Die sexuellen Handlungen, die die Beschwerdeführerin habe über sich ergehen lassen müssen (Streicheln der Brüste, mehrmaliges Eindringen mit einem Finger in die Vagina, Küssen auf Mund, Hals und Brust, die Abwehr der Versicherten wurde mit Gewalt überwunden), seien von ihrer Intensität her geringer als in den vom Bundesgericht beurteilten Fällen mit Bejahung der Adäquanz: Während das Opfer im Urteil [des damaligen Eidg. Versicherungsgerichts] U 193/2006 vom 20. Oktober 2006 E. 2.3.2, in: Plädoyer 2007/1 S. 75 "unter Lebensbedrohung zu einer ekelerregenden sexuellen Handlung, welche einer Vergewaltigung gleichkommt, gezwungen" wurde (die Versicherte wurde von einem betrunkenen Unbekannten in nächtlichem Hinterhof unter Drohung mit einem Messer zu oralem Geschlechtsverkehr genötigt), habe die Versicherte im dem Urteil 8C_522/2007 vom 1.

September 2008 E. 4.3.3 zu Grunde gelegten Fall "ganz konkret mit einer Vergewaltigung und/oder mit dem Tod" rechnen müssen. Im vorliegenden Fall habe weder Todesgefahr bestanden, noch habe die Beschwerdeführerin geltend gemacht, sie habe mit dem Vollzug des Geschlechtsverkehrs gerechnet. Die Tat sei nicht wie im Urteil 8C_522/2007 an einem vertrauten Ort verübt worden und die Situation hätte durch das Wecken der im gleichen Liegewagen schlafenden Kinder des Täters mittels Schreien beendet werden können. Daher sei das Ausmass der Verletzung der sexuellen Integrität nicht als derart massiv im Sinne der Rechtsprechung zu werten, dass es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und der allgemeinen Lebenserfahrung geeignet wäre, als adäquat kausal für die weiterhin bestehenden Beschwerden zu erscheinen.

Schliesslich sei die vorbestehende Psychopathologie und die im Vergleich zu Gesunden erhöhte Vulnerabilität insofern mitberücksichtigt worden, als die Adäquanz erst nach Ablauf von fünf Jahren verneint worden sei.

5.2.

5.2.1. Die Beschwerdeführerin wendet dagegen ein, sie sei im Tatzeitpunkt 18-jährig und sexuell unerfahren gewesen. Sie sei durch den Vorfall in ihrer persönlichen und sexuellen Entwicklung erheblich gestört worden. Zudem käme erschwerend hinzu, dass ihr Entwicklungsstand im Vergleich zu Gleichaltrigen rückständig und sie aufgrund ihrer Persönlichkeit und Biografie im Tatzeitpunkt besonders verletzlich gewesen sei. Sie habe seit der Geburt an gesundheitlichen Problemen gelitten und sei deshalb während der gesamten Kindheit und Jugend in Behandlung gewesen (neonatologische Komplikationen infolge Frühgeburt, brückenneurotische Symptome [Enuresis nocturna], Anorexie während Jugendjahren; Psychiatrisches Gutachten vom 5. September 2012). Im Unfallzeitpunkt sei die vorbestehende psychiatrische Problematik jedoch soweit kompensiert gewesen, dass sie bei 100%-iger Arbeitsfähigkeit ihre Ausbildung als Tierpflegerin habe abschliessen können. Sie habe aber erhöhte Risikofaktoren aufgewiesen, psychisch nicht ideal auf einen sexuellen Übergriff zu reagieren, was im Verlauf nebst einer posttraumatischen Belastungsstörung zu einer Reaktivierung der Essstörung, mehreren ernsthaften Suizidversuchen und stationären Aufenthalten geführt habe.

5.2.2. Die Versicherte lässt weiter zur Adäquanzfrage ausführen, die prätraumatische Persönlichkeit, ereignisbezogene Faktoren sowie der anschliessende Verlauf seien vorinstanzlich in bundesrechtswidriger Weise bei der Beurteilung der Adäquanz nicht berücksichtigt worden. Der sexuelle Aspekt sei, da das Verneinen der adäquaten Kausalität hauptsächlich mit der geringen Intensität der Gewalt und der abverlangten sexuellen Handlungen begründet worden sei, verharmlost worden. Sexualdelikte verletzten einen besonders schützenswerten und sensiblen Bereich und hätten oft psychische Störungen zur Folge, so auch hier. Zudem sei geradezu offensichtlich, dass die vorhandene Prädisposition zur nicht optimalen Verarbeitung geführt hätten. Ihre Reaktion sei aber nicht derart aussergewöhnlich und singulär, dass sie nicht mehr zur erweiterten Bandbreite der Versicherten zu zählen wäre. Der Gesundheitszustand sei ferner nicht so labil und prekär gewesen, das jederzeit mit dem Eintritt der Schädigung zu rechnen gewesen sei, zumal sie im Tatzeitpunkt voll arbeitsfähig gewesen sei. Trotz intensiver Behandlung mit stationären Aufenthalten sei keine stabile Besserung des Gesundheitszustands erreicht worden, die Adäquanz sei weiterhin zu bejahen.

6.

6.1. Eine Vergewaltigung bedeutet eine massive Verletzung der sexuellen Selbstbestimmung sowie der psychischen und sexuellen Integrität des Opfers. Dies gilt auch für den vorliegenden, allenfalls nach schweizerischem Strafrecht unter die Norm von Art. 189 Strafgesetzbuch (StGB; SR 311.0; sexuelle Nötigung) fallenden sexuellen Übergriff, zumal eine sexuelle Nötigung nach Art. 189 StGB für das Opfer eine ähnlich schwere Beeinträchtigung bedeuten kann wie eine Vergewaltigung, weshalb bei der zu beurteilenden Frage unerheblich ist, ob die Versicherte noch mit dem Vollzug des Geschlechtsverkehrs hat rechnen müssen oder nicht und ob die Tat mit physischen Verletzungen einherging. Die Vergewaltigung löste weiter unbestrittenermassen eine unmittelbare Angst- und Schreckreaktion aus. Es liegt - auch mit Blick auf die von der Vorinstanz aufgeworfene Frage der Plötzlichkeit der Einwirkung auf die Psyche - ein den Unfallbegriff erfüllendes, aussergewöhnliches Schreckereignis vor (Urteile U 548/06 vom 20. September 2007 in: SVR, 2008 UV Nr. 7 S. 22 E. 4.4, U 193/06 vom 20. Oktober 2006 in: Plädoyer 2007/1 S. 75 und 8C_522/2007 vom 1. September 2008; Myriam Schwendener, Sexuelle Gewalt als Unfall, Jusletter vom 5. März 2007), wovon auch die Beschwerdegegnerin ausgeht.

6.2. Entgegen der Ansicht des Unfallversicherers ist sodann nicht die Tat allein entscheidend für die Beurteilung der Adäquanz. Die prätraumatische Persönlichkeitsstruktur der versicherten Person ist - wie erwähnt - ebenfalls insoweit miteinzubeziehen, als auch solche Versicherte Bezugspersonen für die Adäquanzbeurteilung bilden, die im Hinblick auf die erlebnismässige Verarbeitung eines Unfalls nicht "optimal" reagieren (E. 2.2 hievor). In diesem Sinne ist die konstitutionelle Prädisposition der versicherten Person gleichfalls relevant.

6.3. Die Gutachterin Dr. med. B.________ führte aus, es liege bei der Versicherten eine posttraumatische Belastungsstörung (ICD-10: F43.1; PTBS) als direkt traumaassoziiert zu wertender psychiatrischer Störungsanteil vor, was seit der initialen posttraumatischen Behandlung ab Sommer 2008 von sämtlichen behandelnden Institutionen bestätigt würde. Des Weiteren sei eine mittelgradig depressive Episode (ICD-10: F32.11) mit somatischem Syndrom als komorbide Störung gegeben sowie eine Persönlichkeitsänderung nach Belastung (ICD-10: F62), wobei die Belastung in der missglückten Bewältigung des Traumas, bzw. deren Folgen zu sehen sei.

Nach dem Ereignis fände sich eine fulminante Veränderung der Bezüge, der Lebensführung, der psychischen Integrität und Stabilität, welche sich als Persönlichkeitsveränderung klassifizieren lasse. Auslöser sei nicht allein das traumatisierende Ereignis, sondern die damit einhergehende psychiatrische Destabilisierung bzw. Erkrankung. Als missglückte Behandlungsversuche der posttraumatischen Krankheitsentwicklung sei die Benzodiazepinabhängigkeit ICD-10: F13.25) und Opiatabhängigkeit, gegenwärtig abstinent (ICD-10: F11.20) zu betrachten.

Die zweite Essstörungsphase sei ohne den Unfall nicht denkbar, das gelte noch uneingeschränkter für die PTBS und das depressive Syndrom. Dem Unfallereignis kommt für die Entstehung der psychisch bedingten Erwerbsunfähigkeit aus gutachterlicher Sicht wie auch nach Ansicht sämtlicher involvierter Fachärzte, massgebende Bedeutung zu. Es steht ausser Frage, dass sexuelle Gewalt eine unmittelbare Bedrohung, körperlich und seelisch verletzt zu werden, beinhaltet und die Vornahme sexueller Handlungen gegen den Willen der betroffenen Person zu einer psychischen Dekompensation in der vorliegenden Form führen können.

Als erschwerendes Element ist hier zu berücksichtigen, dass das Sexualdelikt an einer 18-Jährigen, sexuell unerfahrenen und mit Blick auf ihre psychiatrische Vorgeschichte seelisch labilen Versicherten verübt wurde. Dass sich die Beschwerdeführerin während der Tat still verhalten und nicht durch Schreien auf sich aufmerksam gemacht hat, sei es aus Scham, Ekel oder anderen Gründen, ist aus adäquanzrechtlicher Sicht nicht wichtig. Nach der Erfahrung des Lebens reagiert eine Person, die gewaltsam zu sexuellen Handlungen genötigt wurde, unter solchen Umständen im Hinblick auf die Tatverarbeitung nachvollziehbar nicht bestmöglich und kann - innerhalb der Bandbreite der Versicherten - nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und der allgemeinen Lebenserfahrung einen nachhaltigen psychischen Gesundheitsschaden erleiden.

Dass die (nunmehr) im Vordergrund stehende posttraumatische Belastungsstörung, wobei sich die Komplexität und Individualität des Krankheitsbildes vor allem in ihrem variablen Verlauf widerspiegelt, mit Blick auf den schweren Verlauf auch über den Zeitpunkt der Leistungseinstellung Ende August 2013 hinaus andauert, ist mit den ICD-Diagnose-Kriterien vereinbar, wonach eine solche bei wenigen Patienten über viele Jahre einen chronischen Verlauf nimmt und dann in eine andauernde Persönlichkeitsänderung (F62.0) übergeht (Dilling/Freyberger [Hrsg.], Taschenführer zur ICD-10-Klassifikation psychischer Störungen, 7.

Aufl. 2014, S. 173-175). Bei der Reaktion der im Tatzeitpunkt erst 18-jährigen, in ihrer Persönlichkeit noch nicht gefestigten Versicherten handelt es sich wohl um eine starke, nicht aber um eine aussergewöhnliche, singuläre Reaktion psychogener Art. Die Beschwerdeführerin war damals so weit psychisch kompensiert, als sie voll arbeitsfähig war und die Lehre als Tierpflegerin abschliessen konnte, weshalb nicht gesagt werden kann, sie sei aufgrund ihres prämorbiden psychischen Zustands und der hierin gründenden erhöhten Vulnerabilität für die Entwicklung psychischer Störungen ausserhalb der weiten Bandbreite von Versicherten.

Mit Blick auf den anzuwendenden realitätsgerechten Massstab (E. 2.2 hiervor) ist die psychische Störung mit andauernder Erwerbsunfähigkeit auch über den 31. August 2013 hinaus adäquat kausal auf den sexuellen Übergriff zurückzuführen.

7. Ausgangsgemäss hat die Beschwerdegegnerin die Gerichtskosten zu tragen ( Art. 66 Abs. 1 BGG ) und der Beschwerdeführerin eine Parteientschädigung zu bezahlen ( Art. 68 Abs. 2 BGG ).

Demnach erkennt das Bundesgericht:

1. Die Beschwerde wird gutgeheissen. Der Entscheid des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern, Sozialversicherungsrechtliche Abteilung, vom 14. April 2015, wird, soweit angefochten, aufgehoben. Der Einspracheentscheid der Helsana Unfall AG vom 4. März 2014 wird aufgehoben.

2. Die Gerichtskosten von Fr. 800.- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt.

3. Die Beschwerdegegnerin hat den Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin für das bundesgerichtliche Verfahren mit Fr. 2800.- zu entschädigen.

4. Die Sache wird zur Neuverlegung der Parteientschädigung des vorangegangenen Verfahrens an das Verwaltungsgericht des Kantons Bern, Sozialversicherungsrechtliche Abteilung zurückgewiesen.

5. Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Bern, Sozialversicherungsrechtliche Abteilung, und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.

Luzern, 5. November 2015

Im Namen der I. sozialrechtlichen Abteilung

des Schweizerischen Bundesgerichts

Die Präsidentin: Leuzinger

Die Gerichtsschreiberin: Polla