Accident Insurance Benefits Cessation Based on Lack of Notable Health Improvement

Bundesgericht

Tribunal fédéral

Tribunale federale

Tribunal federal

{T 0/2}

8C_364/2015

Urteil vom 18. Dezember 2015

I. sozialrechtliche Abteilung

Besetzung

Bundesrichterin Leuzinger, Präsidentin,

Bundesrichter Ursprung, Bundesrichterin Heine,

Gerichtsschreiber Krähenbühl.

Verfahrensbeteiligte

A.________,

vertreten durch Rechtsanwalt Dr. André Largier,

Beschwerdeführer,

gegen

Ersatzkasse UVG,

Hohlstrasse 552, 8048 Zürich,

vertreten durch Fürsprecher René W. Schleifer,

Beschwerdegegnerin,

Sanitas Grundversicherungen AG,

Konradstrasse 14, 8400 Winterthur.

Gegenstand

Unfallversicherung (Leistungseinstellung; Fallabschluss),

Beschwerde gegen den Entscheid des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich

vom 22. April 2015.

Sachverhalt:

A. A.________ (Jg. 1967) zog sich am 30. Mai 2008 bei einem Verkehrsunfall Verletzungen am rechten Knie (Tibiaplateau-Impressionsfraktur, vordere Kreuzbandruptur) zu. Nachdem die AXA Winterthur als Unfallversicherer zunächst die gesetzlichen Leistungen erbracht hatte, erklärte sie sich mit Verfügung vom 10. August 2009 als für den Unfall nicht zuständig, weil dieser nicht bei ihr versichert gewesen sei, worauf die Ersatzkasse UVG die Fallführung übernahm. Die Ersatzkasse UVG stellte ihre Leistungen mit Verfügung vom 24. November 2011 rückwirkend per 31. Dezember 2008 unter gleichzeitiger Verneinung eines Anspruches auf eine Invalidenrente und/oder eine Integritätsentschädigung ein. Eine hiegegen erhobene Einsprache hiess sie mit Einspracheentscheid vom 25. März 2014 insoweit gut, als sie sich bereit erklärte, die Kosten für zwei spezialärztliche Betreuungen pro Jahr und allenfalls Physiotherapie und Antirheumatika zu übernehmen, sofern diese Massnahmen indiziert seien und mit dem Unfallereignis vom 30. Mai 2008 in Zusammenhang stünden. Im Übrigen wies sie die Einsprache ab.

B. Das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich wies die dagegen erhobene Beschwerde mit dem Begehren um Zusprache der gesetzlichen Leistungen (Taggeld, Rente, Heilungskosten) über den 31. Dezember 2008 hinaus mit Entscheid vom 22. April 2015 ab.

C. A.________ lässt mit Beschwerde ans Bundesgericht seinen vor Vorinstanz gestellten Antrag erneuern. Für das bundesgerichtliche Verfahren ersucht er um unentgeltliche Verbeiständung.

Die Ersatzkasse UVG lässt auf Abweisung der Beschwerde schliessen, während das kantonale Gericht und die als Verfahrensbeteiligte beigeladene Sanitas Grundversicherungen AG von einer Stellungnahme absehen. Auch das Bundesamt für Gesundheit verzichtet auf eine Vernehmlassung.

Erwägungen:

1.

1.1. Die Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten ( Art. 82 ff. BGG ) kann wegen Rechtsverletzungen gemäss den Art. 95 f. BGG erhoben werden. Im Beschwerdeverfahren um die Zusprechung oder Verweigerung von Geldleistungen der Militär- oder der Unfallversicherung ist das Bundesgericht - anders als in den übrigen Sozialversicherungsbereichen (Art. 97 Abs. 1, Art. 105 Abs. 1 und 2 BGG ) - nicht an die vorinstanzliche Feststellung des rechtserheblichen Sachverhaltes gebunden ( Art. 97 Abs. 2 und Art. 105 Abs. 3 BGG ).

1.2. Das kantonale Gericht hat die für die Beurteilung der geltend gemachten Leistungsansprüche massgebenden gesetzlichen Bestimmungen und die dazu von der Rechtsprechung weiter konkretisierten Grundsätze zutreffend dargelegt. Darauf wird verwiesen.

2.

2.1. Der Beschwerdeführer beanstandet, dass das kantonale Gericht auf der Grundlage des interdisziplinären Gutachtens des medizinischen Instituts B.________ vom 27. April 2011 zum Schluss gelangt ist, schon Ende 2008 sei gesundheitlich wieder derjenige Zustand erreicht worden, wie er sich vor dem am 30. Mai 2008 erlittenen Verkehrsunfall präsentiert hatte (status quo ante), was nicht zutreffe. Aus diesem Einwand will er ableiten, dass die Voraussetzungen für einen Abschluss des Versicherungsfalles per Ende 2008 nicht erfüllt waren.

2.2. Für die Beantwortung der Frage nach dem Zeitpunkt des Fallabschlusses - mit allfälliger Berentung ( Art. 19 Abs. 1 UVG ) - ist indessen das Erreichen eines Zustandes wie vor oder ohne Unfallereignis (status quo ante vel sine) letztlich nicht entscheidend. Massgebend ist - wie in Art. 19 Abs. 1 Satz 1 UVG festgehalten - einzig, ob von der Fortsetzung der ärztlichen Behandlung noch eine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes erwartet werden konnte. Das Erreichen des status quo ante vel sine gibt demgegenüber lediglich Aufschluss darüber, ob überhaupt noch ein unfallbedingter Gesundheitsschaden vorliegt oder nicht. Ist dies zu verneinen, lässt sich daraus zwar folgern, dass das für einen Fallabschluss in Art. 19 Abs. 1 UVG vorausgesetzte Fehlen einer namhaften Besserung eines (unfallbedingt geschädigten) Gesundheitszustandes ausser Betracht fällt. Dasselbe ist aber auch möglich, wenn trotz noch bestehender unfallkausaler Schädigung keine Verbesserung aufgrund medizinischer Vorkehren mehr zu erwarten ist.

Primär zu fragen ist deshalb entsprechend dem Gesetzeswortlaut in Art. 19 Abs. 1 UVG einzig, ob - unabhängig davon, ob wieder der Zustand wie vor oder ohne Unfall vorliegt - von weiterer ärztlicher Behandlung noch eine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes erwartet werden konnte. Diesbezüglich konnte die Vorinstanz aufgrund der Aktenlage keine Anhaltspunkte finden. Solche werden denn auch vom Beschwerdeführer nicht genannt. Beschwerden, welche die Arbeitsfähigkeit selbst in adaptierter Tätigkeit einschränken würden, lagen bei der Begutachtung durch das medizinische Institut B.________ jedenfalls nicht mehr vor. Wie der Chirurge Dr. med. C.________ in seiner Aktenbeurteilung vom 10. November 2011 und auch die Beschwerdegegnerin in ihrer Vernehmlassung vom 8. Juli 2015 zutreffend darlegen, haben die Gutachter des medizinischen Instituts B.________ sämtliche medizinischen Akten geprüft und darüber hinaus auch aus der persönlichen Überwachung des Beschwerdeführers stammende Video-Sequenzen mit einbezogen. Dafür, dass die seit 2009 diskutierten und teils auch effektiv durchgeführten medizinischen und therapeutischen Behandlungen auf eine namhafte Verbesserung des Gesundheitszustandes ausgerichtet gewesen wären und nicht nur der Beobachtung der befürchteten Entwicklung einer Gonarthrose dienten, konnten keine Hinweise gefunden werden. Den Ausführungen des Dr. med. C.________ kann entgegen der Darstellung in der Beschwerdeschrift auch nicht entnommen werden, dieser hätte empfohlen, den Fall per Ende 2011 abzuschliessen. Es kann insoweit vollumfänglich auf die Entgegnungen der Beschwerdegegnerin vom 8. Juli 2015 verwiesen werden. Im Gutachten des medizinischen Instituts B.________, dessen Beweistauglichkeit mit der Vorinstanz nicht in Frage zu stellen ist, wird denn auch ausgeführt, dass das von ihren Fachleuten formulierte Zumutbarkeitsprofil sechs bis neun Monate nach dem Unfallereignis vom 30. Mai 2008 Geltung beanspruchen könne, was nicht zuletzt die vorhandenen Video-Aufzeichnungen, die unter anderem Beobachtungsphasen im Januar 2009 mitumfassen, untermauern. Die Voraussetzungen eines Fallabschlusses per Ende 2008 sind damit hinreichend belegt und dieser ist demnach - entgegen der Auffassung des Beschwerdeführers - nicht zu beanstanden.

3.

3.1. Des Weiteren rügt der Beschwerdeführer, dass die Vorinstanz den für die Invaliditätsbemessung erforderlichen Einkommensvergleich ( Art. 16 ATSG ) nicht durchgeführt habe.

3.2. Dieser Einwand mag zwar zutreffen. Das kantonale Gericht hat weder den ohne Gesundheitsschädigung möglichen Lohn (Valideneinkommen) noch einen trotz gesundheitlicher Beeinträchtigung zumutbarerweise realisierbaren Verdienst (Invalideneinkommen) ziffernmässig festgehalten und einander diese beiden Werte gegenübergestellt. Dies erübrigte sich jedoch, weil der Beschwerdeführer gemäss vom medizinischen Institut B.________ formuliertem Zumutbarkeitsprofil durchaus wieder in der Lage gewesen wäre, seiner zuletzt ausgeübten oder einer lohnmässig vergleichbaren Tätigkeit nachzugehen. So unterscheidet sich die - von der Arbeitslosenversicherung vorgeschlagene - Beschäftigung als Pizzakurier denn auch kaum vom früheren Einsatz als mit der Auslieferung von Lebensmitteln betrauter Chauffeur. Nicht abgestellt werden kann auf das relativ hohe, in der Beschwerdeschrift angeführte Einkommen, das im Jahre 2005 während nur gerade vier Monaten erzielt worden ist.

4.

4.1. Auch was schliesslich die beantragte Übernahme der Kosten weiterer Heilbehandlung - namentlich einer Kniearthroskopie am 23. Juli 2012 und der erforderlich gewordenen Nachbehandlungen einschliesslich der Folgen einer Erwerbseinbusse zufolge dadurch bedingter Arbeitsunfähigkeit von mindestens einem Monat - anbelangt, kann der Argumentation des Beschwerdeführers kein Erfolg beschieden sein.

4.2. Festzuhalten ist zunächst, dass die Heilbehandlung - wie sich aus Art. 19 Abs. 1 UVG e contrario ergibt - nach einem Fallabschluss grundsätzlich zu Lasten der Krankenversicherung geht. Nur ausnahmsweise - nämlich dann, wenn ein Rückfall vorliegt - trifft dies nicht zu ( Art. 11 UVV ; vgl. Art. 21 Abs. 1 lit. b UVG ). Insofern argumentiert der Beschwerdeführer widersprüchlich, wenn er einerseits geltend macht, der Fallabschluss sei verfrüht erfolgt, andererseits aber von einem Rückfall spricht. Die Berufung auf Art. 21 Abs. 1 lit. b UVG geht schon deswegen fehl, weil diese Bestimmung von vornherein keine Anwendung finden kann, ist es doch hier - wie gesehen zu Recht (E. 2.2 und 3.2 hievor) - nie zu einer Rentenzusprache gekommen. Im Übrigen hat die Ersatzkasse UVG im Einspracheentscheid vom 25. März 2014 bestätigt, dass der Fallabschluss per Ende 2008 in der Verfügung vom 24. November 2011 zu Recht erfolgt ist, und nicht darüber befunden, ob in der 2012 erfolgten Arthroskopie ein Rückfall zu sehen ist, zumal ihr nie eine entsprechende Rückfallmeldung zugegangen ist. Damit aber gehört dieser Aspekt nicht zum Streitgegenstand, weshalb das Bundesgericht insoweit auf die Beschwerde nicht eintreten kann. Auch eine Verletzung des rechtlichen Gehörs ist deshalb darin, dass sich die Vorinstanz zu diesem Punkt gar nicht geäussert hat, nicht zu erblicken.

5. Dem Ausgang des Verfahrens entsprechend hat der Beschwerdeführer die Gerichtskosten zu tragen ( Art. 66 Abs. 1 BGG ). Seinem Gesuch um unentgeltliche Rechtspflege kann entsprochen werden ( Art. 64 BGG ), nachdem seine Beschwerde nicht von vornherein aussichtslos war, die Bedürftigkeit ausgewiesen ist und eine anwaltliche Vertretung als geboten erschien. Er wird der Bundesgerichtskasse indessen Ersatz zu leisten haben, wenn er später dazu in der Lage ist ( Art. 64 Abs. 4 BGG ).

Demnach erkennt das Bundesgericht:

1. Die Beschwerde wird abgewiesen, soweit darauf einzutreten ist.

2. Dem Beschwerdeführer wird die unentgeltliche Rechtspflege gewährt und Rechtsanwalt Dr. André Largier wird als unentgeltlicher Anwalt bestellt.

3. Die Gerichtskosten von Fr. 800.- werden dem Beschwerdeführer auferlegt, indes vorläufig auf die Bundesgerichtskasse genommen.

4. Dem Rechtsvertreter des Beschwerdeführers wird aus der Bundesgerichtskasse eine Entschädigung von Fr. 2'800.- ausgerichtet.

5. Dieses Urteil wird den Parteien, der Sanitas Grundversicherungen AG, dem Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.

Luzern, 18. Dezember 2015

Im Namen der I. sozialrechtlichen Abteilung

des Schweizerischen Bundesgerichts

Die Präsidentin: Leuzinger

Der Gerichtsschreiber: Krähenbühl