Insurer Obligation for Subsequent Medical Expert Costs After Administrative Investigation Found Sufficient

Bundesgericht

Tribunal fédéral

Tribunale federale

Tribunal federal

8C_333/2019

Urteil vom 18. September 2019

I. sozialrechtliche Abteilung

Besetzung

Bundesrichter Maillard, Präsident,

Bundesrichter Wirthlin, Bundesrichterin Viscione,

Gerichtsschreiberin Riedi Hunold.

Verfahrensbeteiligte

Zürich Versicherungs-Gesellschaft AG,

Mythenquai 2, 8002 Zürich,

Beschwerdeführerin,

gegen

A.________,

vertreten durch Advokat Jürg Tschopp,

Beschwerdegegner.

Gegenstand

Unfallversicherung (Sachverständigenkosten; vorinstanzliches Verfahren),

Beschwerde gegen den Beschluss des Kantonsgerichts Basel-Landschaft, Abteilung Sozialversicherungsrecht, vom 8. Mai 2019 (725 16 398 / 1021).

Sachverhalt:

A. A.________, geboren 1972, war ab 2008 bei der B.________ GmbH angestellt und in dieser Eigenschaft bei der Zürich Versicherungs-Gesellschaft AG (nachfolgend: Zürich) gegen die Folgen von Unfällen versichert. 2013 erlitt er bei einem Motocrossrennen einen schweren Unfall, bei dem er mit einem Konkurrenten mit einer Geschwindigkeit von 70 km/h kollidierte und sich ein Schädel-Hirntrauma, ein Thoraxtrauma sowie Verletzungen an der Wirbelsäule und am rechten Knie zuzog. Die Zürich erbrachte die gesetzlichen Leistungen. Mit Verfügung vom 6. April 2016, bestätigt mit Einspracheentscheid vom 31. Oktober 2016, stellte sie gestützt auf das Gutachten der Swiss Medical Assessment- and Business Center AG (SMAB), Basel, vom 6. August 2015 sowie den ergänzenden Berichten vom 22. Oktober 2015 und vom 1. April 2016 ihre Leistungen per 20. Mai 2015 ein. Sie verzichtete auf die Rückforderung zu viel bezahlter Leistungen, verneinte den Anspruch auf eine Invalidenrente und sprach eine Integritätsentschädigung bei einer Integritätseinbusse von 12 % zu, die sie infolge eines Wagnisses um 50 % kürzte.

B. Mit Beschluss vom 8. Mai 2019 schrieb das Kantonsgericht des Kantons Basel-Landschaft das dagegen eingeleitete Verfahren infolge Beschwerderückzugs wegen angedrohter Schlechterstellung ab und auferlegte der Zürich die Kosten für das vom Gericht bei der Academy of Swiss Insurance Medicine (asim), Universitätsspital Basel, eingeholte Gutachten vom 3. August 2018 in der Höhe von Fr. 23'000.-.

C. Die Zürich führt Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten mit dem Antrag, der kantonale Entscheid sei teilweise aufzuheben und die Kosten der Begutachtung in der Höhe von Fr. 23'000.- habe das Kantonsgericht zu tragen. Eventualiter sei die Sache an die Vorinstanz zurückzuweisen mit der Auflage, der Zürich seien lediglich die Kosten der orthopädischen Begutachtung aufzuerlegen.

A.________ lässt auf Abweisung der Beschwerde schliessen und ersucht um Gewährung der unentgeltlichen Verbeiständung. Das Bundesamt für Gesundheit verzichtet auf eine Vernehmlassung.

Erwägungen:

1.

1.1. Die Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten kann wegen Rechtsverletzungen gemäss Art. 95 und 96 BGG erhoben werden. Das Bundesgericht wendet das Recht von Amtes wegen an ( Art. 106 Abs. 1 BGG ). Es ist folglich weder an die in der Beschwerde geltend gemachten Argumente noch an die Erwägungen der Vorinstanz gebunden; es kann eine Beschwerde aus einem anderen als dem angerufenen Grund gutheissen und es kann sie mit einer von der Argumentation der Vorinstanz abweichenden Begründung abweisen. Immerhin prüft das Bundesgericht, unter Berücksichtigung der allgemeinen Pflicht zur Begründung der Beschwerde ( Art. 42 Abs. 1 und 2 BGG ), grundsätzlich nur die geltend gemachten Rügen, sofern die rechtlichen Mängel nicht geradezu offensichtlich sind ( BGE 141 V 234 E. 1 S. 236 mit Hinweisen).

1.2. Das Bundesgericht legt seinem Urteil den Sachverhalt zugrunde, den die Vorinstanz festgestellt hat ( Art. 105 Abs. 1 BGG ). Es kann ihre Sachverhaltsfeststellung von Amtes wegen berichtigen oder ergänzen, wenn sie offensichtlich unrichtig ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinn von Art. 95 BGG beruht und wenn die Behebung des Mangels für den Verfahrensausgang entscheidend sein kann ( Art. 97 Abs. 1 und Art. 105 Abs. 2 BGG ). Soweit Art. 97 Abs. 2 und Art. 105 Abs. 3 BGG für Beschwerdeverfahren um die Zusprechung oder Verweigerung von Geldleistungen der Militär- oder Unfallversicherung keine Bindung des Bundesgerichts an die vorinstanzliche Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts vorsehen, sind diese Bestimmungen im vorliegenden Fall nicht anwendbar. Denn Gegenstand des angefochtenen Gerichtsentscheids bildet einzig die Frage, wer die Kosten des Gerichtsgutachtens zu tragen hat. Damit wird auch der letztinstanzliche Prüfungsgegenstand umschrieben. Angesichts des Ausnahmecharakters des Art. 105 Abs. 3 BGG , der bislang erfolgten restriktiven Interpretation und des Umstands, dass sich der Rechtsstreit ausschliesslich um eine prozessrechtliche Frage dreht, fällt die Anwendung von Art. 105 Abs. 3 BGG ausser Betracht ( BGE 140 V 136 E. 1.2.2 S. 138). Daher gilt die eingeschränkte Kognition.

2. Streitig ist, ob die Vorinstanz zu Recht die Kosten in der Höhe von Fr. 23'000.- der Zürich auferlegt hat.

3. Die Vorinstanz erwog, nach Art. 45 Abs. 1 ATSG habe der Versicherungsträger die Kosten einer Abklärung zu tragen, soweit er die Massnahme angeordnet habe; habe er sie nicht angeordnet, habe er die Kosten der Massnahme zu tragen, wenn sie für die Beurteilung des Anspruchs unerlässlich gewesen sei oder Bestandteil nachträglich zugesprochener Leistungen bilde. Nach BGE 137 V 210 E. 4.4.2 S. 265 sei es mit Art. 45 Abs. 1 ATSG vereinbar, die Kosten eines MEDAS-Gutachtens der Verwaltung aufzuerlegen, wenn an sich eine Rückweisung in Frage käme, eine solche indessen mit Blick auf die Verfahrensfairness entfalle. In BGE 139 V 496 habe das Bundesgericht präzisierende Kriterien aufgestellt, z.B. dass ein Zusammenhang zwischen dem Untersuchungsmangel der Verwaltung und der Notwendigkeit der Anordnung eines Gerichtsgutachtens bestehe. Dies sei etwa gegeben, wenn ein manifester Widerspruch zwischen den aktenkundigen ärztlichen Auffassungen bestehe und die Verwaltung diese nicht durch objektive Argumente entkräfte oder wenn die Verwaltung zur Klärung des Sachverhalts notwendige Aspekte unbeantwortet gelassen habe oder auf eine Expertise abstelle, die den Anforderungen der Rechtsprechung nicht genüge. Das Gericht sei zum Schluss gelangt, dass ein Sachentscheid gestützt auf die Aktenlage nicht möglich sei. Denn dem SMAB-Gutachten vom 6. August 2015 und den ergänzenden Berichten vom 22. Oktober 2015 und vom 1. April 2016 komme in orthopädisch-traumatologischer Sicht keine ausschlaggebende Beweiskraft zu, weil die Gutachter eine Mitbeteiligung des Unfalls an der Bandscheibenproblematik verneint hätten, ohne den Unfallhergang und dessen physikalische Auswirkungen zu berücksichtigen und ohne sich mit der abweichenden Auffassung der behandelnden Wirbelsäulenspezialisten auseinanderzusetzen. Das Verwaltungsverfahren weise somit einen wesentlichen Untersuchungsmangel auf, weshalb die Kosten des Gerichtsgutachtens der Zürich aufzuerlegen seien.

4.

4.1. Soweit die Vorinstanz den SMAB-Experten eine fehlende Auseinandersetzung mit der abweichenden Meinung der behandelnden Wirbelsäulenexperten vorwirft, lassen sich ihrem Beschluss weder die Namen dieser Ärzte noch die konkrete Nennung eines ihrer Berichte, geschweige denn die Darlegung von deren abweichender Meinung entnehmen. Auch ergibt sich aus ihm nicht, inwiefern diese behauptete abweichende Meinung der behandelnden Wirbelsäulenspezialisten überhaupt geeignet sein soll, die Feststellungen der SMAB-Experten in Zweifel zu ziehen. Mangels Konkretisierung des Vorwurfs an die Zürich ist fraglich, ob der angefochtene Entscheid in seiner Begründung den Anforderungen von Art. 112 Abs. 1 lit. a und b BGG genügt. Da er so oder anders aufzuheben ist, kann diese Frage offen bleiben.

4.2. Die Zürich führt in ihrer Beschwerde aus, der Bericht des behandelnden PD Dr. med. C.________, Facharzt für orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, vom 2. Juni 2016 sei nicht geeignet, das Gutachten der SMAB vom 6. August 2015 sowie deren ergänzende Berichte vom 22. Oktober 2015 und vom 1. April 2016 in Zweifel zu ziehen, weshalb kein Untersuchungsmangel vorliege. Dem ist beizupflichten. Denn die abweichende Meinung behandelnder Ärzte vermag in der Regel keine Zweifel an einer - wie vorliegend das SMAB-Gutachten vom 6.

August 2015 - nach den Vorschriften von Art. 44 ATSG eingeholten Expertise zu wecken ( BGE 135 V 465 E. 4.4 S. 469). Die von der Vorinstanz angeführten Gründe, mit denen sie dem SMAB-Gutachten den Beweiswert absprach, halten einer Überprüfung denn auch nicht stand. So erweist sich der Einwand, die SMAB-Experten würden sich nicht mit dem Unfallhergang befassen, als aktenwidrig. Denn der SMAB-Experte hat in seinem orthopädischen Teilgutachten den vom Versicherten geschilderten Unfallhergang festgehalten und in der Beurteilung, sei dies in den Teilgutachten, sei es in der Konsensbeurteilung, wird verschiedentlich auf die Schwere des Traumas vom 5.

Oktober 2013 verwiesen, was nicht möglich wäre, wenn sich die Gutachter nicht den Geschehensablauf vor Augen gehalten hätten. Zudem hat die Zürich im Einspracheentscheid vom 31. Oktober 2016 unter Verweis auf die Rechtsprechung zu Bandscheibenverletzungen dargelegt, weshalb der abweichenden Ansicht von PD Dr. med. C.________ bezüglich der Unfallkausalität nicht gefolgt werden könne. Auch konnten die SMAB-Gutachter bei ihrer Beurteilung die abweichende Meinung des PD Dr. med. C.________ gar nicht berücksichtigen, erging doch dessen Bericht, den die Vorinstanz (anscheinend) als massgebend erachtete, am 2.

Juni 2016, mithin nach der letzten Stellungnahme des SMAB vom 1. April 2016. Zu dessen früheren Berichten haben die SMAB-Experten hingegen in rechtsgenüglicher Weise Stellung genommen, indem sie die aus ihrer Sicht fehlende Unfallkausalität der Bandscheibenverletzungen thematisierten und ihre Einschätzung gestützt auf frühere medizinische Berichte und Bildgebung begründeten. Bei dieser Sachlage war die Zürich nicht gehalten, zusätzliche Abklärungen zu veranlassen. Weiter ist nicht ersichtlich und wird von der Vorinstanz auch nicht dargelegt, welche nicht rein subjektiver ärztlicher Interpretation unterliegenden Aspekte die SMAB-Experten übersehen oder in ihrem Gutachten unbehandelt gelassen hätten, sodass ausnahmsweise der Bericht eines behandelnden Arztes ein nach den Anforderungen von Art. 44 ATSG eingeholtes Administrativgutachten in Zweifel ziehen könnte (Urteil 8C_137/2019 vom 27.

Mai 2019 E. 6.1 mit Hinweisen). Es liegt nach dem Gesagten keine Verletzung des Untersuchungsgrundsatzes nach Art. 43 Abs. 1 ATSG vor.

4.3. Soweit sich die Vorinstanz auf den behandelnden Spezialisten Dr. med. D.________, Facharzt für orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, abgestützt haben sollte, ergibt sich nichts anderes. Denn dieser ist erst nach Abschluss des Verwaltungsverfahrens als behandelnder Arzt dazugekommen. So weist die Zürich zu Recht darauf hin, dass ihr mit den erst im Rahmen des Beschwerdeverfahrens aufgelegten Berichten des Dr. med. D.________ gestützt auf dessen abweichende Meinung keine Verletzung des Untersuchungsgrundsatzes infolge einer unzureichenden Abklärung im Verwaltungsverfahren vorgeworfen werden kann. Zudem gelten auch bezüglich Dr. med. D.________ die Einschränkungen der Rechtsprechung zu Berichten behandelnder Ärzte (vgl. E. 4.2). Schliesslich ist auch dem Umstand Rechnung zu tragen, dass behandelnde Spezialärzte wie PD Dr. med. C.________ und Dr. med. D.________ im Zweifel eher zugunsten ihrer Patienten aussagen ( BGE 135 V 465 E. 4.5 S. 470).

4.4. Nach dem Gesagten kann der Zürich keine Verletzung des Untersuchungsgrundsatzes nach Art. 43 Abs. 1 ATSG vorgeworfen werden. Damit hat ihr die Vorinstanz zu Unrecht die Kosten des Gerichtsgutachtens in der Höhe von Fr. 23'000.- auferlegt. Der angefochtene Entscheid ist diesbezüglich aufzuheben.

5.

5.1. Unter den gegebenen Umständen wird ausnahmsweise auf die Erhebung von Gerichtskosten verzichtet ( Art. 66 Abs. 1 Satz 2 BGG ).

5.2. Dem Gesuch um unentgeltliche Rechtspflege (im Sinne der unentgeltlichen Verbeiständung) kann entsprochen werden, da der Versicherte als Beschwerdegegner am Verfahren beteiligt ist und die Vertretung durch einen Rechtsanwalt geboten war ( Art. 64 Abs. 1 und 2 BGG ). Es wird indessen ausdrücklich auf Art. 64 Abs. 4 BGG aufmerksam gemacht, wonach die begünstigte Partei der Bundesgerichtskasse Ersatz zu leisten haben wird, wenn sie später dazu im Stande ist.

Demnach erkennt das Bundesgericht:

1. Die Beschwerde wird gutgeheissen. Der Entscheid des Kantonsgerichts Basel-Landschaft, Abteilung Sozialversicherungsrecht, vom 8. Mai 2019 wird aufgehoben, soweit damit die Kosten des Gerichtsgutachtens in der Höhe von Fr. 23'000.- der Zürich Versicherungs-Gesellschaft AG auferlegt werden.

2. Dem Beschwerdegegner wird die unentgeltliche Verbeiständung gewährt und Advokat Jürg Tschopp wird als unentgeltlicher Anwalt bestellt.

3. Es werden keine Gerichtskosten erhoben.

4. Dem Rechtsvertreter des Beschwerdegegners wird aus der Bundesgerichtskasse eine Entschädigung von Fr. 500.- ausgerichtet.

5. Dieses Urteil wird den Parteien, dem Kantonsgericht Basel-Landschaft, Abteilung Sozialversicherungsrecht, und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.

Luzern, 18. September 2019

Im Namen der I. sozialrechtlichen Abteilung

des Schweizerischen Bundesgerichts

Der Präsident: Maillard

Die Gerichtsschreiberin: Riedi Hunold