Sports Teacher v. Insurer: Rotator Cuff Tear Coverage Denial

Bundesgericht

Tribunal fédéral

Tribunale federale

Tribunal federal

8C_305/2022

Urteil vom 13. April 2023

IV. öffentlich-rechtliche Abteilung

Besetzung

Bundesrichter Wirthlin, Präsident,

Bundesrichterin Heine, Bundesrichter Abrecht,

Gerichtsschreiberin Durizzo.

Verfahrensbeteiligte

A.________,

vertreten durch Rechtsanwalt Gabriel Hüni,

Beschwerdeführerin,

gegen

Visana Versicherungen AG,

Weltpoststrasse 19, 3015 Bern,

Beschwerdegegnerin.

Gegenstand

Unfallversicherung (Unfallbeginn, unfallähnliche Körperschädigung),

Beschwerde gegen das Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 13. April 2022 (200 22 6 U).

Sachverhalt:

A. A.________, geboren 1967, war seit März 1997 am Gymnasium B.________ als Sportlehrerin beschäftigt und dadurch bei der Visana Versicherungen AG (nachfolgend: Visana) gegen die Folgen von Berufs- und Nichtberufsunfällen sowie Berufskrankheiten versichert. Gemäss Unfallmeldung vom 28. Juli 2020 sowie ihren ergänzenden mündlichen und schriftlichen Angaben vom 7. beziehungsweise 8. August 2020 habe sie sich am 7. Juli 2020 bei einer Mountainbike-Tour auf einem "Singletrail" eine Verletzung an der rechten Schulter zugezogen.

Die Visana anerkannte ihre Leistungspflicht im Grundsatz. Nach Einholung der Berichte ihrer beratenden Ärzte Dres. med. C.________, Facharzt für Orthopädie und Traumatologie FMH, vom 19. August 2020 und D.________, Facharzt für Orthopädische Chirurgie FMH, vom 3. März 2021 schloss sie den Fall mit Verfügung vom 8. Oktober 2020 und Einspracheentscheid vom 18. April 2021 ab und stellte die Versicherungsleistungen per 4. August 2020 ein.

B. Die dagegen erhobene Beschwerde wies das Verwaltungsgericht des Kantons Bern mit Urteil vom 13. April 2022 ab.

C. A.________ lässt Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten führen mit dem Antrag, unter Aufhebung des angefochtenen Urteils seien ihr die gesetzlichen Leistungen auch über den 4. August 2020 hinaus zuzusprechen, eventuell sei die Sache zu weiteren Abklärungen an die Vorinstanz beziehungsweise an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen.

Die Visana schliesst auf Abweisung der Beschwerde, wozu sich A.________ mit einer weiteren Eingabe vernehmen lässt. Das Bundesamt für Gesundheit verzichtet auf eine Stellungnahme.

Erwägungen:

1.

1.1. Die Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten kann wegen Rechtsverletzungen gemäss Art. 95 und 96 BGG erhoben werden. Das Bundesgericht wendet das Recht von Amtes wegen an ( Art. 106 Abs. 1 BGG ). Es ist folglich weder an die in der Beschwerde geltend gemachten Argumente noch an die Erwägungen der Vorinstanz gebunden; es kann eine Beschwerde aus einem anderen als dem angerufenen Grund gutheissen und es kann sie mit einer von der Argumentation der Vorinstanz abweichenden Begründung abweisen. Immerhin prüft das Bundesgericht, unter Berücksichtigung der allgemeinen Pflicht zur Begründung der Beschwerde ( Art. 42 Abs. 1 und 2 BGG ), grundsätzlich nur die geltend gemachten Rügen, sofern die rechtlichen Mängel nicht geradezu offensichtlich sind ( BGE 141 V 234 E. 1 mit Hinweisen).

1.2. Im Beschwerdeverfahren um die Zusprechung oder Verweigerung von Geldleistungen der Militär- oder Unfallversicherung ist das Bundesgericht nicht an die vorinstanzliche Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts gebunden ( Art. 97 Abs. 2 und Art. 105 Abs. 3 BGG ).

2. Streitig ist, ob die Vorinstanz Bundesrecht verletzte, indem sie eine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin sowohl aus Unfall (mangels Erfüllung des Unfallbegriffs) als auch aus unfallähnlicher Körperschädigung (mangels natürlichen Kausalzusammenhangs zwischen den am 10. August 2020 operierten Rupturen der Supraspinatus- und der Infraspinatussehne und dem Ereignis vom 7. Juli 2020) gestützt auf die Berichte der Vertrauensärzte der Beschwerdegegnerin verneinte.

3.

3.1. Das kantonale Gericht hat die Bestimmungen und Grundsätze über die Leistungspflicht des Unfallversicherers aus Unfall nach Art. 6 Abs. 1 UVG , insbesondere zum Unfallbegriff ( BGE 142 V 219 E. 4.3.1; 134 V 72 E. 2.2 und 4.1), sowie aus unfallähnlicher Körperschädigung nach Art. 6 Abs. 2 UVG zutreffend dargelegt. Zu ergänzen ist, dass die Leistungspflicht des Unfallversicherers voraussetzt, dass zwischen dem geltend gemachten Ereignis und der Gesundheitsschädigung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele ( BGE 142 V 435 E. 1; 129 V 177 E. 3.1).

3.2. Hervorzuheben ist, dass das für die Qualifikation eines Ereignisses als Unfall vorausgesetzte Tatbestandsmerkmal der Ungewöhnlichkeit nur dann erfüllt ist, wenn der äussere Faktor nicht mehr im Rahmen dessen liegt, was für den jeweiligen Lebensbereich alltäglich und üblich ist ( BGE 134 V 72 E. 4.1). Es bezieht sich nach der Definition des Unfalls nicht auf die Wirkung des äusseren Faktors, sondern nur auf diesen selber. Ohne Belang für die Prüfung der Ungewöhnlichkeit ist somit, dass der äussere Faktor allenfalls schwerwiegende, unerwartete Folgen nach sich zog ( BGE 134 V 72 E. 4.3.1). Nach Lehre und Rechtsprechung kann das Merkmal des ungewöhnlichen äusseren Faktors in einer unkoordinierten Bewegung bestehen (RKUV 2000 Nr. U 368 S. 99, U 335/98 E. 2d). Bei Körperbewegungen gilt dabei der Grundsatz, dass das Erfordernis der äusseren Einwirkung lediglich dann erfüllt ist, wenn ein in der Aussenwelt begründeter Umstand den natürlichen Ablauf einer Körperbewegung gleichsam "programmwidrig" beeinflusst hat ( BGE 130 V 117 E. 2.1; SVR 2020 UV Nr. 35 S. 141, 8C_671/2019 E. 2.3). Bei Schädigungen, die sich auf das Körperinnere beschränken, unterliegt der Nachweis eines Unfalls indessen insofern strengen Anforderungen, als die unmittelbare Ursache der Schädigung unter besonders sinnfälligen Umständen gesetzt werden muss; denn ein Unfallereignis manifestiert sich in der Regel in einer äusserlich wahrnehmbaren Schädigung, während bei deren Fehlen eine erhöhte Wahrscheinlichkeit rein krankheitsbedingter Ursachen besteht ( BGE 99 V 136 E. 1). Der äussere Faktor ist zentrales Begriffscharakteristikum eines jeden Unfallereignisses; er ist Gegenstück zur - den Krankheitsbegriff konstituierenden - inneren Ursache ( BGE 134 V 72 E. 4.1 und E. 4.3.2.1). Der mangelnde Nachweis eines die Merkmale des Unfalls erfüllenden Ereignisses lässt sich im Übrigen nur selten durch medizinische Feststellungen ersetzen. Es kommt ihnen im Rahmen der Beweiswürdigung für oder gegen das Vorliegen eines unfallmässigen Geschehens in der Regel nur die Bedeutung von Indizien zu. Auch deckt sich der Begriff des Traumas nicht mit dem Unfallbegriff im Sinne von Art. 4 ATSG ( BGE 134 V 72 E. 4.3.2.2; in BGE 130 V 380 nicht publ. E. 1 des Urteils U 199/03 vom 10. Mai 2004; RKUV 2003 Nr. U 485 S. 253, U 307/01 E. 5; RKUV 1996 Nr. U 253 S. 199 E. 4b; Urteil 8C_225/2019 vom 20. August 2019 E. 3.4).

3.3. Zu betonen ist des Weiteren, dass der Unfallversicherer nach Art. 6 Abs. 2 UVG nur dann haftet, wenn die Listenverletzung (lit. a-h) nicht vorwiegend, das heisst zu mehr als 50 %, durch Abnützung oder Erkrankung verursacht wurde, wobei dem Unfallversicherer die Möglichkeit offen steht, sich von seiner Leistungspflicht zu befreien ( BGE 146 V 51 E. 8.2, 8.6, 9.2).

3.4. Richtig wiedergegeben werden im angefochtenen Urteil die Regeln über den Beweiswert von Arztberichten ( BGE 134 V 231 E. 5.1; 125 V 351 E. 3a), insbesondere von versicherungsinternen beziehungsweise von vertrauensärztlichen Feststellungen ( BGE 139 V 225 E. 5.2; 135 V 465 E. 4.4; 125 V 351 E. 3b/ee; 122 V 157 E. 1d; Urteile 8C_646/2019 vom 6. März 2020 E. 4.3; 9C_634/2019 vom 12. November 2019 E. 4.3; 8C_71/2016 vom 1. Juli 2016 E. 5.2) sowie von Aktengutachten (SVR 2010 UV Nr. 17 S. 63, 8C_239/2008 E. 7.2; SZS 2008 S. 393, I 1094/06 E. 3.1.1 a.E.; Urteil U 10/87 vom 29. April 1988 E. 5b, nicht publ. in: BGE 114 V 109 , aber in: RKUV 1988 Nr. U 56 S. 366; Urteile 8C_750/2020 vom 23. April 2021; 8C_780/2016 vom 24. März 2017 E. 6.1). Es wird darauf verwiesen.

4.

4.1. Gemäss Vorinstanz entfällt eine Leistungspflicht aus Unfall, weil das abrupte Blockieren des Vorderrades und heftige Schläge auf die Arme beziehungsweise die Schultern bei Mountainbikeabfahrten auf steinigen "Singeltrails", wie von der Beschwerdeführerin als Hergang des Ereignisses geschildert, für diese Sportart als alltäglich gelten müssten und der Unfallbegriff daher nicht erfüllt sei. Bei der erlittenen Rotatorenmanschettenruptur handle es sich um eine Listenverletzung nach Art. 6 Abs. 2 lit. f UVG . Gestützt auf den voll beweiskräftigen Bericht des Vertrauensarztes Dr. med. D.________ vom 3. März 2021 spreche zunächst der Hergangsmechanismus als praxisgemäss immerhin mitzuberücksichtigendes Indiz in der Gesamtwürdigung gegen dessen Eignung, einen Sehnenriss zu verursachen. Es fänden sich in den Akten keine fachärztlichen Auseinandersetzungen mit dieser Einschätzung des Vertrauensarztes. Insbesondere liege hier seiner Ansicht nach kein direkter Schulteranprall vor und erübrige sich daher eine weitere Erörterung der in der medizinischen Fachliteratur kontrovers diskutierten Frage, ob ein solches Trauma grundsätzlich geeignet wäre, einen Sehnenriss zu verursachen. Der behandelnde Arzt Prof. Dr. med. E.________ habe in seiner Stellungnahme vom 2. November 2020 zum vertrauensärztlichen Bericht des Dr. med. C.________ keine zwingenden Argumente für eine traumatische Rotatorenmanschettenruptur aufgezeigt. Die im Einzelnen von der Beschwerdeführerin vorgebrachten Argumente für die traumatische Ursache verwarf die Vorinstanz, so insbesondere, dass der in der MRI-Untersuchung (Magnetic resonance imaging) vom 29. Juli 2020 gezeigte Befund der Muskelverfettung nicht degenerativ bedingt, sondern auf die 1994 erstmals erfolgte Ruptur und operative Versorgung der Supraspinatussehne zurückzuführen sei, ferner eine sogenannte Wellenbildung, eine nach dem Ereignis aufgetretene Pseudoparalyse, über den 4. August 2020 anhaltende Schmerzen sowie intraoperative Beobachtungen. Es liessen sich insgesamt keine auch nur geringen Zweifel an der Beurteilung des Dr. med. D.________ begründen und es sei gestützt darauf von einer vorwiegend degenerativen Verursachung der Rotatorenmanschettenruptur auszugehen.

4.2. Die Beschwerdeführerin macht zunächst geltend, dass eine Leistungspflicht aus Unfall zu Unrecht und unter Verletzung ihres Gehörsanspruchs verneint worden sei. Auch die im Rahmen der Beurteilung der Voraussetzungen einer Haftung aus Art. 6 Abs. 2 UVG getroffene Annahme der vorwiegend degenerativen Verursachung der Rotatorenmanschettenruptur gestützt auf den Bericht des Dr. med. D.________ sei unzutreffend. Es wird insbesondere beanstandet, dass dem Hergang des Ereignisses die Eignung zur Verletzung der Sehnen abgesprochen wurde. Des Weiteren wird die Interpretation des MRI-Befundes einer muskulären Atrophie und Verfettung als unzutreffend bemängelt. Die Beschwerdeführerin beruft sich auf diverse wissenschaftliche Studien, die die Einschätzung des Dr. med. D.________ nicht zu stützen vermöchten. Es sei vielmehr, so die Beschwerdeführerin weiter, auf den Bericht ihres behandelnden Arztes Prof. Dr. med. E.________ abzustellen, der dezidiert eine traumatische Genese der Schädigung vertrete.

5.

5.1. Was zunächst den Einwand der Gehörsverletzung betrifft, vermag die Beschwerdeführerin mit ihrer Argumentation der unzulässigen Motivsubstitution nicht durchzudringen. Streitgegenstand ist die Leistungspflicht der obligatorischen Unfallversicherung aus dem Ereignis vom 7. Juli 2020. Dazu gehört die Frage, ob überhaupt ein Unfall oder eine unfallähnliche Körperschädigung vorliegt, ebenso wie diejenige nach dem für die Leistungspflicht des Unfallversicherers vorausgesetzten natürlichen Kausalzusammenhang zwischen dem betreffenden Ereignis und den danach beziehungsweise über einen bestimmten Zeitpunkt hinaus noch geklagten Beschwerden (Urteile 8C_1019/2009 vom 26. Mai 2010 E. 4.2; 8C_766/2010 vom 15. Juni 2011 E. 4.1). Eine Leistungseinstellung für die Zukunft (ex nunc et pro futuro) ist im Übrigen ohne Berufung auf einen Wiedererwägungs- oder Revisionsgrund zulässig, sofern keine Rückforderung bereits ausgerichteter Leistungen zur Diskussion steht und es nicht um Dauerleistungen geht ( BGE 130 V 380 E. 2.3; in BGE 136 V 2 nicht publ. E. 5.1 des Urteils 8C_444/2009 vom 11. Januar 2010; Urteil 8C_1019/2009 vom 26. Mai 2010 E. 4.2). Dass die Vorinstanz den Streitgegenstand unzulässigerweise unter Verletzung des Anspruchs der Beschwerdeführerin auf rechtliches Gehör ausgedehnt haben sollte, ist nicht erkennbar.

5.2. Die Beschwerdeführerin macht weiter geltend, das Ereignis vom 7. Juli 2020 sei als Unfall zu qualifizieren. Ihr Bewegungsablauf sei durch den das Bike beziehungsweise dessen Vorderrad blockierenden Stein programmwidrig und unvorhersehbar beeinflusst worden. Inwiefern die Vorinstanz diesbezüglich Bundesrecht verletzt haben sollte, ist nicht erkennbar. Praxisgemäss gelten Schlaglöcher auf Biketouren nicht als ungewöhnlich (SVR 2021 UV Nr. 28 S. 132, 8C_534/2020 E. 4.2). Unbestrittenerweise blieb es im Übrigen bei einem Schlag auf den gestreckten Arm beziehungsweise die Schulter. Wäre es wegen des Schlaglochs zu einer gänzlichen Blockade des Vorderrades gekommen, hätte sich das Mountainbike überschlagen und wäre ein Sturz der Beschwerdeführerin über den Lenker unvermeidlich gewesen, was sie jedoch nie geltend machte. Es ist somit entgegen ihrem Einwand nicht zu einer Unterbrechung ihres Bewegungsablaufs gekommen. Der Hergang des Ereignisses lässt sich daher nicht als programmwidrig beziehungsweise - im Rahmen dessen, was bei einer Bikeabfahrt auf einem Singletrail als üblich gelten kann - als besonders sinnfällig qualifizieren. Dass die Beschwerdeführerin bei der Abfahrt brüsk abgebremst wurde, wobei es auch zum Schlag auf die Schulter kam, genügt nicht für die Annahme eines ungewöhnlichen äusseren Faktors (vgl. auch Urteil 8C_225/2019 vom 20. August 2019 E. 5).

5.3. Zu prüfen bleibt die Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin aus Art. 6 Abs. 2 UVG .

Die Beschwerdeführerin beanstandet die vorinstanzliche Annahme der vollen Beweiskraft der versicherungsinternen Stellungnahmen. Sie vermag indessen nicht darzutun, dass das kantonale Gericht unrichtige Feststellungen zum Sachverhalt getroffen oder die zu beachtenden Beweiswürdigungsregeln verletzt haben sollte. Sie macht geltend, dass der Bericht des Dr. med. D.________ dem aktuellen Stand der Wissenschaft beziehungsweise den von ihr im vorinstanzlichen Verfahren eingereichten Fachartikeln zur Rotatorenmanschettenruptur widerspreche.

5.3.1. Die Beschwerdeführerin rügt dabei vorab, dass Dr. med. D.________ davon ausging, der Hergang des Ereignisses sei nicht geeignet gewesen, die im MRI vom 29. Juli 2020, drei Wochen nach dem Vorfall, gezeigten Sehnenrupturen zu verursachen. Unbestritten ist zunächst, dass sich der Vorfall so zutrug, wie von der Vorinstanz festgestellt. Es wird indessen sinngemäss geltend gemacht, dass der auf die Schulter erlittene Schlag beim Blockieren des Vorderrades des Mountainbikes, also ein indirekter Anprall, als Hergangsmechanismus ebenso geeignet sei, einen Rotatorenmanschettenriss zu verursachen, wie ein direkter Aufprall. Gemäss Dr. med. D.________ ist unter den Schweizer Schulterorthopäden noch nicht einmal unumstritten, ob eine axiale Stauchung des Oberarmkopfes beim Aufprall auf Hand oder Ellenbogen, vorab durch einen Sturz, eine Läsion der Rotatorenmanschette zu verursachen vermöchte. Dieser Mechanismus sei jedoch mit einem weit höheren "Energie-Impact" verbunden als der hier zu beurteilende mit brüskem Entgegenstemmen der Arme gegen den Velolenker. Nach der Vorinstanz war auf diese vertrauensärztliche, auf den konkreten Einzelfall bezogene Einschätzung abzustellen, zumal keine divergierende fachärztliche Auseinandersetzung vorliege. Dem vermag die Beschwerdeführerin ausser ihrer eigenen Meinung, dass bei beiden Mechanismen von der gleichen Krafteinwirkung und dementsprechend von den gleichen medizinischen Auswirkungen auszugehen sei, nichts entgegenzusetzen. Dass der vorliegend zu beurteilende konkrete Hergang einer Sehnenruptur beim Biken ohne Sturz wissenschaftlich evaluiert worden sein sollte, der versicherungsinterne Bericht hingegen von der diesbezüglich einhelligen medizinischen Lehrmeinung abweichen würde, vermag die Beschwerdeführerin nicht darzutun. Es bleibt darauf hinzuweisen, dass es ohnehin nicht Aufgabe des Bundesgerichts ist, den Expertenstreit hinsichtlich des Nachweises der Unfallkausalität von Rotatorenmanschettenrupturen zu entscheiden, sondern vielmehr eine Einzelfallbeurteilung unabdingbar bleibt (SVR 2021 UV Nr. 34 S. 154, 8C_672/2020 E. 4.5). Der behandelnde Arzt äusserte sich nicht zur Bedeutung des Hergangs des Ereignisses, sodass sich aus seinen Berichten diesbezüglich nichts zu Gunsten der Beschwerdeführerin ableiten lässt.

5.3.2. Die Beschwerdeführerin beruft sich des Weiteren auf das Ausmass und die Bedeutung der Verfettung der betroffenen Muskeln, welche von den Ärzten unterschiedlich interpretiert worden seien. Der behandelnde Arzt Prof. Dr. med. E.________ äusserte sich in seinem Bericht vom 2. November 2020 dahingehend, dass eine gut rekonstruierte Rotatorenmanschette über einen Zeitraum von zwei, fünf und zehn Jahren intakt bleibe, im Verlauf dann eine leichte Zunahme der fettigen Infiltration zeige, dass diese Verfettung bei einer früheren degenerativen Reruptur aber deutlich stärker zugenommen hätte. Mit der Vorinstanz lässt sich daraus keine zuverlässige Erkenntnis hinsichtlich der Schadensursache gewinnen und damit auch kein hinreichender Zweifel an der versicherungsinternen Stellungnahme begründen. Es braucht daher auch nicht abschliessend beurteilt zu werden, ob der Grad von Atrophie und Verfettung generell ein schlüssiges Kriterium für die Beurteilung der natürlichen Kausalität darstellt (vgl. Urteil 8C_43/2022 vom 24. Mai 2022 E. 5.2). Dem Argument des behandelnden Arztes setzte Dr. med. D.________ immerhin entgegen, dass 1994 lediglich die Supraspinatussehne rekonstruiert worden, die Infraspinatussehne jedoch intakt geblieben sei. Nun aber sei auch der Infraspinatusmuskel verfettet, was sich nicht mit einem postoperativen Zustand erklären lasse. Zudem waren gemäss Dr. med. D.________ neben dem Grad der Verfettung, den er als erheblich bezeichnete, auch weitere Kriterien zu berücksichtigen, die seiner Auffassung nach gegen eine traumatische Ursache der Schädigung sprechen. Er erwähnte unter anderem insbesondere eine gemäss den intraoperativen Beobachtungen sogar hochgradige Sehnenretraktion, die sich jedenfalls nicht innerhalb von lediglich drei Wochen zwischen dem Ereignis vom 7. Juli 2020 und der MRI-Untersuchung vom 29. Juli 2020 hätte einstellen können. Inwiefern anderslautende ärztliche Stellungnahmen oder wissenschaftliche Studien auch nur geringe Zweifel an diesen Erkenntnissen des Vertrauensarztes zur konkreten Situation der Schulter der Beschwerdeführerin zu begründen vermöchten, lässt sich nicht ersehen.

5.4. Zusammengefasst lässt sich damit auch die vorinstanzliche Beurteilung der Leistungspflicht der Beschwerdegegenerin aus Art. 6 Abs. 2 UVG nicht beanstanden. Die Beschwerde erweist sich insgesamt als unbegründet und ist abzuweisen.

6. Die Gerichtskosten werden der unterliegenden Beschwerdeführerin auferlegt ( Art. 66 Abs. 1 BGG ).

Demnach erkennt das Bundesgericht:

1. Die Beschwerde wird abgewiesen.

2. Die Gerichtskosten von Fr. 800.- werden der Beschwerdeführerin auferlegt.

3. Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Bern und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.

Luzern, 13. April 2023

Im Namen der IV. öffentlich-rechtlichen Abteilung

des Schweizerischen Bundesgerichts

Der Präsident: Wirthlin

Die Gerichtsschreiberin: Durizzo