Insurer's Right to Restitution of Accident Benefits Paid to Insured When Employer Received Subrogated Sickness Payments

Bundesgericht

Tribunal fédéral

Tribunale federale

Tribunal federal

8C_241/2019

Urteil vom 8. Juli 2019

I. sozialrechtliche Abteilung

Besetzung

Bundesrichter Maillard, Präsident,

Bundesrichter Wirthlin, Bundesrichterin Viscione,

Gerichtsschreiberin Berger Götz.

Verfahrensbeteiligte

A.________,

vertreten durch AXA-ARAG Rechtsschutz AG Rechtsdienst Haftpflicht- und Versicherungsrecht,

Beschwerdeführer,

gegen

Vaudoise Allgemeine Versicherungs-Gesellschaft AG, Place de Milan, 1007 Lausanne,

Beschwerdegegnerin.

Gegenstand

Unfallversicherung (Taggeld; Rückerstattung),

Beschwerde gegen den Entscheid des Sozialversicherungsgerichts des Kantons Zürich vom 25. Februar 2019 (UV.2018.00096).

Sachverhalt:

A. Der 1973 geborene A.________ war vom 1. Dezember 2009 bis 30. September 2013 als Servicemitarbeiter für die B.________ GmbH tätig und in dieser Eigenschaft bei der Vaudoise Allgemeine, Versicherungs-Gesellschaft AG (nachfolgend: Vaudoise) gegen die Folgen von Unfällen und Berufskrankheiten versichert. Am 1. Mai 2010 rutschte er beim Laufen aus und brach sich den kleinen Finger der rechten Hand. Die Vaudoise stellte ihre zunächst erbrachten Versicherungsleistungen per 13. April 2011 wieder ein. Auf Beschwerde hin erkannte das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich, dass A.________ einerseits bis 25. Februar 2013 Anspruch auf die Übernahme der Heilbehandlungskosten und auf Taggeldleistungen sowie andererseits auf eine Integritätsentschädigung, basierend auf einer Integritätseinbusse von 15 %, habe (Entscheid vom 19. August 2016). In der Folge zahlte die Vaudoise A.________ am 23. Mai 2017 rückwirkend für den Zeitraum vom 1. November 2011 bis 25. Februar 2013 Taggelder in der Höhe von Fr. 49'700.70 aus. Mit Verfügung vom 3. Januar 2018 forderte sie diese Summe wieder von ihm zurück mit der Begründung, die B.________ GmbH als Arbeitgeberin des A.________ habe im benannten Zeitraum bereits Taggelder in derselben Höhe aus der Kollektiv-Krankentaggeldversicherung bei der Vaudoise erhalten. In teilweiser Gutheissung der von A.________ geführten Einsprache reduzierte sie die Rückforderung auf Fr. 48'260.10 (Einspracheentscheid vom 27. März 2018).

B. Das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich wies die gegen den Einspracheentscheid vom 27. März 2018 erhobene Beschwerde ab (Entscheid vom 25. Februar 2019).

C. A.________ lässt Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten führen mit dem sinngemässen Rechtsbegehren, von der Rückforderung sei abzusehen.

Das Bundesgericht hat die Akten eingeholt. Ein Schriftenwechsel wird nicht durchgeführt.

Erwägungen:

1.

1.1. Die Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten kann wegen Rechtsverletzungen gemäss Art. 95 und 96 BGG erhoben werden. Das Bundesgericht wendet das Recht von Amtes wegen an ( Art. 106 Abs. 1 BGG ). Es ist folglich weder an die in der Beschwerde geltend gemachten Argumente noch an die Erwägungen der Vorinstanz gebunden; es kann eine Beschwerde aus einem anderen als dem angerufenen Grund gutheissen und es kann diese mit einer von der Argumentation der Vorinstanz abweichenden Begründung abweisen (vgl. BGE 132 II 257 E. 2.5 S. 262; 130 III 136 E. 1.4 S. 140). Immerhin prüft das Bundesgericht, unter Berücksichtigung der allgemeinen Begründungspflicht der Beschwerde ( Art. 42 Abs. 1 und 2 BGG ), grundsätzlich nur die geltend gemachten Rügen, sofern die rechtlichen Mängel nicht geradezu offensichtlich sind. Es ist jedenfalls nicht gehalten, wie eine erstinstanzliche Behörde alle sich stellenden rechtlichen Fragen zu untersuchen, wenn diese vor Bundesgericht nicht mehr vorgetragen werden ( BGE 133 II 249 E. 1.4.1 S. 254).

1.2. Im Beschwerdeverfahren um die Zusprechung oder Verweigerung von Geldleistungen der Militär- oder Unfallversicherung ist das Bundesgericht - anders als in den übrigen Sozialversicherungsbereichen (Art. 97 Abs. 1, Art. 105 Abs. 1 und 2 BGG ) - nicht an die vorinstanzliche Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts gebunden ( Art. 97 Abs. 2 und Art. 105 Abs. 3 BGG ).

2. Streitig und zu prüfen ist, ob das kantonale Gericht Bundesrecht verletzt hat, indem es die Direktzahlung der Unfalltaggelder an den Versicherten als unrechtmässig qualifizierte und die Rückforderung der Vaudoise über den Betrag von Fr. 48'260.10 schützte.

3.

3.1. Die Vorinstanz hat die massgebenden Bestimmungen und Grundsätze über das anwendbare Recht ( BGE 141 V 657 E. 3.5.1 S. 661; Abs. 1 der Übergangsbestimmungen zur Änderung des UVG vom 25. September 2015, AS 2016 4375, 4387) und über die Pflicht zur Rückerstattung unrechtmässig bezogener Leistungen ( Art. 25 Abs. 1 ATSG ; vgl. BGE 130 V 380 E. 2.3.1 S. 384, 318 E. 5.2 in fine S. 319, 129 V 110 E. 1.1) zutreffend dargelegt. Darauf wird verwiesen.

3.2. Die Rückerstattung unrechtmässig bezogener Leistungen nach Art. 25 Abs. 1 ATSG setzt voraus, dass die Bedingungen für eine prozessuale Revision oder eine Wiedererwägung ( Art. 53 Abs. 1 und 2 ATSG ) der ursprünglichen Verfügung (oder formlosen Leistungszusprechung) erfüllt sind (vgl. BGE 138 V 324 E. 3.3 S. 328; 130 V 380 E. 2.3.1 S. 384, 318 E. 5.2 in fine S. 319, 129 V 110 E. 1.1).

4.

4.1. Das kantonale Gericht ist zum Ergebnis gelangt, die Direktauszahlung von Unfalltaggeldern durch die Vaudoise an den Beschwerdeführer vom 23. Mai 2017 für den Zeitraum vom 15. November 2011 bis 25. Februar 2013 sei im Umfang von Fr. 48'260.10 unrechtmässig gewesen. Denn bei damals noch bestehendem Anstellungsverhältnis habe er von der ehemaligen Arbeitgeberin für die gleiche Zeit Lohn von insgesamt rund Fr. 54'000.- bezogen. Deshalb sei die Taggeld-Rückforderung der Versicherung im Betrag von Fr. 48'260.10 gestützt auf Art. 25 Abs. 1 ATSG rechtens.

4.2. Der Beschwerdeführer macht geltend, er habe die Taggelder nicht unrechtmässig bezogen, sondern auf der Grundlage eines rechtskräftigen Gerichtsentscheids. Insoweit habe die Vorinstanz den rechtserheblichen Sachverhalt unvollständig festgestellt. Das kantonale Gericht habe berücksichtigt, dass der ehemaligen Arbeitgeberin in der fraglichen Zeit keine Unfall-, sondern Krankentaggelder ausbezahlt worden seien. Aus dieser korrekten Sachverhaltsfeststellung folge aber, dass das ATSG und damit auch Art. 19 Abs. 2 ATSG keine Anwendung fänden. Der angefochtene Entscheid verletze Bundesrecht, indem Art. 19 Abs. 2 ATSG auf VVG-Leistungen angewendet werde. Wie hoch die "verrechneten" VVG-Krankentaggelder gewesen seien, werde nicht untersucht. Da die Höhe der bereits verrechneten Krankentaggelder aber massgebend für die Höhe der Rückforderung sei, bestehe eine Unvollständigkeit im rechtserheblichen Sachverhalt. Bereits mit Eingabe vom 28. Dezember 2018 habe er zudem mitgeteilt, dass der ihm im massgebenden Zeitraum vom 15. November 2011 bis 25. Februar 2013 von der ehemaligen Arbeitgeberin ausbezahlte Lohn nur Fr. 38'690.40 betragen habe. Folglich sei der im angefochtenen Entscheid auf Fr. 54'000.- bezifferte Lohnzahlungsbetrag aktenwidrig und willkürlich. Unter Berücksichtigung der tieferen Lohnzahlungen der ehemaligen Arbeitgeberin und der verrechneten Taggelder würden der B.________ GmbH keine Unfalltaggelder im Betrag von Fr. 48'260.10 zustehen und damit sei auch der Anspruch im Sinne von Art. 19 Abs. 2 ATSG tiefer. Dies sei zu korrigieren. Wenn überhaupt, habe die Vaudoise Kollektiv-Krankentaggeldversicherung zu Unrecht geleistet, weshalb sie eine Rückforderung verlangen müsste. Sie könnte jedoch die Krankentaggeldleistungen nur auf der Grundlage des Bereicherungsrechts gestützt auf Art. 62 ff. OR zurückfordern, da zwischen ihr und dem Beschwerdeführer nie ein Vertragsverhältnis bestanden habe. Die bereicherungsrechtliche Verjährung der Rückerstattungsforderung richte sich nach Art. 67 OR und beginne spätestens mit der sicheren Kenntnis des Rückforderungsanspruchs zu laufen. Dieser Zeitpunkt sei die am 26. September 2016 eingetretene Rechtskraft des kantonalen Gerichtsentscheids vom 19. August 2016. Die einjährige Verjährungsfrist nach Art. 67 Abs. 1 OR sei damit schon bei Erlass der Verfügung vom 3. Januar 2018 eingetreten.

5.

5.1. Gemäss Art. 19 Abs. 2 ATSG kommen Taggelder und ähnliche Entschädigungen in dem Ausmass dem Arbeitgeber zu, als er der versicherten Person trotz der Taggeldberechtigung Lohn zahlt. In Ergänzung zu dieser Regel werden die obligatorischen Unfallversicherer in Art. 49 UVG ermächtigt, die Auszahlung der Taggelder dem Arbeitgeber zu übertragen. Mit dieser Regelung hat der Gesetzgeber eine Grundlage für die Drittauszahlung von Taggeldern an die Arbeitgeber statt an den Versicherten geschaffen, diese aber in der Höhe auf das Ausmass der Lohnzahlung der Arbeitgeber beschränkt. Die Bestimmung von Art. 19 Abs. 2 ATSG knüpft damit an die Lohnfortzahlungspflicht des Arbeitgebers bei unverschuldeter Verhinderung des Arbeitnehmers an der Arbeitsleistung ( Art. 324a Abs. 1 OR ) an, die von Gesetzes wegen während einer von der Dauer des Arbeitsverhältnisses abhängigen beschränkten Zeit ( Art. 324a Abs. 2 OR ) oder während einer individual-, normal- oder gesamtarbeitsvertraglich vereinbarten längeren Zeitdauer ( Art. 324a Abs. 4 OR ) besteht. Im Umfang der vom Arbeitgeber tatsächlich geleisteten Lohnfortzahlungen stehen ihm die für die versicherte Arbeitsunfähigkeit geschuldeten Taggeldleistungen zu. Art. 19 Abs. 2 ATSG beinhaltet daher eine Subrogation (Legalzession) des Taggeldanspruches vom Versicherten auf den Arbeitgeber in dem Umfang, als dieser Lohnfortzahlungen für die versicherte Arbeitsunfähigkeit leistet (in BGE 133 V 196 nicht publizierte E. 2.3 des Urteils U 266/06 vom 28. Dezember 2006).

5.2.

5.2.1. Der Versicherte setzte sich unbestrittenermassen gegen die von der Unfallversicherung verfügte Einstellung der Versicherungsleistungen per 13. April 2011 zur Wehr. Mit seiner Beschwerde gegen den die Einstellung bestätigenden Einspracheentscheid der Vaudoise war er vor dem kantonalen Gericht insoweit erfolgreich, als dieses namentlich einen Anspruch auf Taggelder der Unfallversicherung bis 25. Februar 2013 bejahte (Entscheid vom 19. August 2016). Die Rechtmässigkeit dieses Taggeldanspruchs wurde in der Folge von keiner Seite mehr in Frage gestellt. Nachdem die Vaudoise die entsprechende Unfalltaggeldnachzahlung auf Ersuchen des Versicherten vom 16. Mai 2017 direkt an ihn vorgenommen hatte, stellte sie sich jedoch auf den Standpunkt, er habe die Taggelder "doppelt" erhalten und daher Fr. 49'700.70 (bzw. gemäss Einspracheentscheid Fr. 48'260.10) zurückzubezahlen.

5.2.2. Klarzustellen ist in diesem Zusammenhang, dass der Versicherte nicht, bzw. nicht direkt von einer Taggeld-Doppelzahlung profitierte. Die Vaudoise richtete vielmehr für die gleiche Zeit Krankentaggelder an die damalige Arbeitgeberin aus, während Letztere dem Versicherten trotz Arbeitsunfähigkeit den Lohn weiter ausbezahlte. In diesem Sinne wurde er für seinen Arbeitsausfall also durchaus doppelt entschädigt. Der Versicherte übergeht diesen Umstand bei seiner Argumentation und auch die verkürzte Darstellung der Vaudoise ist missverständlich. Der hier angefochtene Entscheid stellt nun entgegen der Ansicht des Beschwerdeführers die Rechtmässigkeit des Unfalltaggeldanspruchs für die Zeit bis 25. Februar 2013 (gemäss kantonalgerichtlichem Entscheid vom 19. August 2016) nicht per se in Frage, sondern vielmehr einzig den Bezug der Nachzahlung durch den Versicherten. Diese Nachzahlung der Taggelder der Unfallversicherung für den Zeitraum vom 1. November 2011 bis 25. Februar 2013 vom 23. Mai 2017 stellt eine formlose Verfügung dar und vollzieht einen Teil des kantonalgerichtlichen Entscheids vom 19. August 2016. Die Nachzahlung der Taggelder an die versicherte Person war jedoch angesichts der für die gleiche Zeit erfolgten Lohnfortzahlung und der in Art. 19 Abs. 2 ATSG statuierten Subrogation der Taggelder an den Arbeitgeber zweifellos unrichtig im Sinne von Art. 53 Abs. 2 ATSG . Damit verfügte die Beschwerdegegnerin über einen Rückkommenstitel (vgl. E. 3.2 hiervor). Die Unrechtmässigkeit der Taggeldnachzahlung an den Beschwerdeführer, welche ihn zur Rückerstattung gemäss Art. 25 Abs. 1 ATSG verpflichtet, ergibt sich aus dem Umstand, dass die Anspruchsberechtigung in Bezug auf die Unfalltaggelder im Ausmass der Lohnzahlungen auf die Arbeitgeberin übergegangen war. Damit ist die hier im Streit stehende Rückforderung im Grundsatz rechtens.

5.2.3. Soweit der Versicherte behauptet, im massgebenden Zeitraum lediglich Lohnzahlungen in der Höhe von Fr. 38'690.40 erhalten zu haben, kann ihm ebenfalls nicht gefolgt werden. Er begründet diese Behauptung auch letztinstanzlich nicht weiter. Aus den Lohnunterlagen, die er im vorinstanzlichen Verfahren mit seiner Eingabe vom 28. Dezember 2018 zu den Akten gegeben, und aus den Verdienstabrechnungen, welche die Beschwerdegegnerin vor dem kantonalen Gericht aufgelegt hatte, resultieren für den im Einspracheentscheid vom 27. März 2018 als relevant eingegrenzten Zeitraum vom 15. November 2011 bis 25. Februar 2013 übereinstimmend den Betrag von Fr. 48'260.10 klar übersteigende Lohnzahlungen der B.________ GmbH. Auch in betraglicher Hinsicht besteht daher die Legalzession zugunsten der Arbeitgeberin in Bezug auf die gesamten für die gleiche Zeit nachbezahlten Unfalltaggelder.

5.3. Der Einwand des Beschwerdeführers, Art. 19 Abs. 2 ATSG sei nicht anwendbar, weil es um Leistungen aufgrund des VVG, konkret die der ehemaligen Arbeitgeberin ausbezahlten Krankentaggelder, gehe, ist nicht stichhaltig. Im vorliegenden Prozess geht es einzig um die an den Versicherten nachbezahlten Unfalltaggelder. In diesem Rahmen kommt Art. 19 Abs. 2 ATSG (in Verbindung mit Art. 49 UVG ) zweifellos zur Anwendung. Es wird Sache der Vaudoise sein, sich betreffend Rückabwicklung bzw. Verrechnung in Bezug auf die bereits für die gleiche Zeit an die B.________ GmbH geleisteten Taggelder aus der Kollektiv-Krankentaggeldversicherung mit der Arbeitgeberin auseinanderzusetzen. Dies kann jedoch - wie bereits im kantonalen Gerichtsentscheid festgestellt wurde - entgegen der Auffassung des Versicherten nicht Gegenstand dieses Verfahrens bilden.

6. Aus der Rüge, der Rückerstattungsanspruch sei nach Bereicherungsrecht gemäss Art. 62 ff. OR bereits verjährt, kann der Beschwerdeführer ebenfalls nichts zu seinen Gunsten ableiten.

6.1. Auf die Rückforderung der unrechtmässig dem Versicherten direkt nachbezahlten Unfalltaggelder findet Art. 25 Abs. 2 ATSG Anwendung. Gemäss Art. 25 Abs. 2 Satz 1 ATSG erlischt der Rückforderungsanspruch mit dem Ablauf eines Jahres, nachdem die Versicherungseinrichtung davon Kenntnis erhalten hat, spätestens aber mit dem Ablauf von fünf Jahren nach der Entrichtung der einzelnen Leistung. Bei den genannten Fristen handelt es sich um Verwirkungsfristen ( BGE 140 V 521 E. 2.1 S. 525 mit Hinweisen). Nach der Rechtsprechung ist für den Beginn der relativen einjährigen Verwirkungsfrist ( BGE 133 V 579 E. 4.1 S. 582) nicht das erstmalige unrichtige Handeln und die daran anknüpfende unrechtmässige Leistungsausrichtung massgebend. Abzustellen ist vielmehr auf jenen Tag, an dem der Versicherungsträger später bei der ihm gebotenen und zumutbaren Aufmerksamkeit den Fehler und das Vorhandensein der Voraussetzungen für eine Rückerstattung hätte erkennen können oder erkannt hat ("Wahrnehmung der Unrichtigkeit der Leistungsausrichtung aufgrund eines zusätzlichen Indizes"; BGE 122 V 270 E. 5b/aa S. 276; vgl. auch BGE 140 V 521 E. 2.1 S. 525; 139 V 6 E. 4.1 S. 8).

6.2. Das erstmalige - nach dem hiervor Ausgeführten für den Beginn der relativen einjährigen Verwirkungsfrist nicht ausschlaggebende - unrichtige Handeln der Beschwerdegegnerin bestand in der irrtümlichen Direktnachzahlung der Unfalltaggelder an den Beschwerdeführer am 23. Mai 2017 unter Nichtbeachtung der Legalzession an die Arbeitgeberin gemäss Art. 19 Abs. 2 ATSG . Es kann offen bleiben, in welchem Zeitpunkt die Beschwerdegegnerin später bei der ihr gebotenen und zumutbaren Aufmerksamkeit den Fehler und das Vorhandensein der Voraussetzungen für eine Rückforderung hätte erkennen können oder erkannt hat. Denn mit dem Erlass der Rückerstattungsverfügung vom 3. Januar 2018 hat sie auf jeden Fall vor Ablauf der relativen und der absoluten Verwirkungsfrist gehandelt.

7. Dem Verfahrensausgang entsprechend sind die Gerichtskosten dem unterliegenden Beschwerdeführer aufzuerlegen ( Art. 66 Abs. 1 BGG ).

Demnach erkennt das Bundesgericht:

1. Die Beschwerde wird abgewiesen.

2. Die Gerichtskosten von Fr. 800.- werden dem Beschwerdeführer auferlegt.

3. Dieses Urteil wird den Parteien, dem Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.

Luzern, 8. Juli 2019

Im Namen der I. sozialrechtlichen Abteilung

des Schweizerischen Bundesgerichts

Der Präsident: Maillard

Die Gerichtsschreiberin: Berger Götz