Accident Insurance Coverage Continuity During Sickness Daily Allowances

Bundesgericht

Tribunal fédéral

Tribunale federale

Tribunal federal

{T 0/2}

8C_147/2015, 8C_149/2015

Urteil vom 8. Juli 2015

I. sozialrechtliche Abteilung

Besetzung

Bundesrichterin Leuzinger, Präsidentin,

Bundesrichter Maillard, Bundesrichterin Heine,

Gerichtsschreiberin Kopp Käch.

Verfahrensbeteiligte

8C_147/2015

Vivao Sympany AG,

Peter Merian-Weg 4, 4002 Basel,

Beschwerdeführerin,

gegen

SWICA Versicherungen AG,

Römerstrasse 38, 8400 Winterthur,

Beschwerdegegnerin,

und

8C_149/2015

A.________, vertreten durch

Rechtsanwalt Peter Kaufmann,

Beschwerdeführer,

gegen

SWICA Versicherungen AG,

Römerstrasse 38, 8400 Winterthur,

Beschwerdegegnerin.

Gegenstand

Unfallversicherung (Versicherungsdeckung),

Beschwerden gegen den Entscheid des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 26. Januar 2015.

Sachverhalt:

A. Der 1980 geborene A.________ war gemäss Unfallmeldung vom 11. Oktober 2012 seit 1. Januar 2007 bei der B.________ GmbH angestellt und bei der SWICA Versicherungen AG (nachfolgend: SWICA) gegen die Folgen von Unfällen versichert. Die Arbeitgeberin meldete der SWICA einen Unfall vom 5. September 2012, bei welchem A.________ zu Hause auf der Terrasse gestürzt sei, weil der Holzboden eingebrochen sei. In der Unfallmeldung erwähnte sie einen zusätzlichen Sturz vom 3. Oktober 2012. Die Abklärungen der SWICA ergaben, dass A.________ seit 27. Dezember 2010 arbeitsunfähig war und von der Versicherungs-Gesellschaft C.________ AG ab 26. Januar 2011 bis 25. Dezember 2012 Krankentaggelder bezogen hatte. Mit Verfügung vom 22. April 2013 verneinte die SWICA eine Leistungspflicht aus UVG, da im Zeitpunkt der gemeldeten Unfallereignisse keine Versicherungsdeckung bestanden habe. Die dagegen von A.________ und von der Vivao Sympany AG als Krankenversicherer erhobenen Einsprachen wies die SWICA mit Entscheid vom 14. August 2013 ab.

B. Das Verwaltungsgericht des Kantons Bern wies die von A.________ wie auch die von der Vivao Sympany AG dagegen erhobenen Beschwerden nach erfolgter Verfahrensvereinigung mit Entscheid vom 26. Januar 2015 ab.

C. C.a. Mit Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten beantragt die Vivao Sympany AG, in Aufhebung des kantonalen Entscheids vom 26. Januar 2015 und des Einspracheentscheids vom 14. August 2013 sei die SWICA zu verpflichten, die gesetzlichen Leistungen zu erbringen (Verfahren 8C_147/2015).

C.b. Mit denselben Begehren lässt auch A.________ Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten erheben (Verfahren 8C_149/2015).

C.c. Die SWICA schliesst in beiden Verfahren auf Abweisung der Beschwerde. Das Bundesamt für Gesundheit verzichtet auf eine Stellungnahme.

Erwägungen:

1. Da den beiden Beschwerden derselbe Sachverhalt zu Grunde liegt, sich die gleichen Rechtsfragen stellen und die Rechtsmittel den nämlichen vorinstanzlichen Entscheid betreffen, rechtfertigt es sich, die beiden Verfahren zu vereinigen und in einem einzigen Urteil zu erledigen ( BGE 128 V 124 E. 1 S. 126 mit Hinweisen).

2.

2.1. Die Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten kann wegen Rechtsverletzungen gemäss Art. 95 und 96 BGG erhoben werden. Das Bundesgericht wendet das Recht von Amtes wegen an ( Art. 106 Abs. 1 BGG ). Es ist folglich weder an die in der Beschwerde geltend gemachten Argumente noch an die Erwägungen der Vorinstanz gebunden; es kann eine Beschwerde aus einem anderen als dem angerufenen Grund gutheissen und es kann eine Beschwerde mit einer von der Argumentation der Vorinstanz abweichenden Begründung abweisen (vgl. BGE 140 V 136 E. 1.1 S. 137 f.). Immerhin prüft das Bundesgericht, unter Berücksichtigung der allgemeinen Begründungspflicht der Beschwerde ( Art. 42 Abs. 1 und 2 BGG ), grundsätzlich nur die geltend gemachten Rügen, sofern die rechtlichen Mängel nicht geradezu offensichtlich sind. Es ist jedenfalls nicht gehalten, wie eine erstinstanzliche Behörde alle sich stellenden rechtlichen Fragen zu untersuchen, wenn diese vor Bundesgericht nicht mehr vorgetragen werden ( BGE 133 II 249 E. 1.4.1 S. 254).

2.2. Im Beschwerdeverfahren um die Zusprechung oder Verweigerung von Geldleistungen der Militär- oder der Unfallversicherung ist das Bundesgericht - anders als in den übrigen Sozialversicherungsbereichen (Art. 97 Abs. 1, Art. 105 Abs. 1 und 2 BGG ) - grundsätzlich nicht an die vorinstanzliche Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts gebunden ( Art. 97 Abs. 2 und Art. 105 Abs. 3 BGG ). Im Streit, ob für ein Unfallereignis Versicherungsdeckung besteht, kommt diese Ausnahmeregelung allerdings ungeachtet dessen, dass von der Beurteilung der Streitfrage auch Ansprüche auf Geldleistungen der obligatorischen Unfallversicherung abhängen können, nicht zur Anwendung ( BGE 135 V 412 E. 1.2.2 S. 414). Das Bundesgericht kann daher die vorinstanzlichen Sachverhaltsfeststellungen im vorliegenden Fall nur im Rahmen von Art. 105 Abs. 1 und 2 (in Verbindung mit Art. 97 Abs. 1) BGG überprüfen.

2.3. Neue Tatsachen und Beweismittel dürfen laut Art. 99 Abs. 1 BGG nur so weit vorgebracht werden, als erst der Entscheid der Vorinstanz dazu Anlass gibt (vgl. BGE 135 V 194 ). Solche Umstände können in formell-rechtlichen Mängeln des angefochtenen Entscheides liegen, mit denen die Partei nicht rechnete und nach Treu und Glauben auch nicht zu rechnen brauchte, oder darin, dass die Vorinstanz materiell in einer Weise urteilt, dass bestimmte Sachumstände neu und erstmals rechtserheblich werden. Der Verfahrensausgang vor Vorinstanz allein bildet noch keinen hinreichenden Anlass für die Zulässigkeit so genannter unechter Noven, die ohne Weiteres auch schon im kantonalen Verfahren hätten vorgebracht werden können. In diesem Sinne muss der erst im bundesgerichtlichen Verfahren beigebrachte Arbeitsvertrag vom 31. August 2009 unbeachtet bleiben.

3.

3.1. Streitig und zu prüfen ist, ob die SWICA für die Ereignisse vom 5. September 2012 und 3. Oktober 2012 die gesetzlichen UVG-Leistungen zu erbringen hat und dabei namentlich, ob der Beschwerdeführer im Zeitpunkt der Unfallereignisse noch als bei der SWICA obligatorisch versichert gelten kann.

3.2. Die Vorinstanz hat diesbezüglich in grundsätzlicher Hinsicht richtig dargetan, dass die obligatorische Unfallversicherung mit dem 30. Tag nach dem Tage endet, an dem der Anspruch auf mindestens den halben Lohn aufhört ( Art. 3 Abs. 2 UVG ). Als Lohn im Sinne dieser Bestimmung gelten gemäss Art. 7 Abs. 1 lit. b UVV unter anderem jene Taggelder der Krankenkassen und privaten Kranken- und Unfallversicherer, welche die Lohnfortzahlung ersetzen. Nach der Rechtsprechung besteht der Versicherungsschutz als Folge der Ausrichtung von Taggeldern einer Krankenversicherung nur dann weiter, wenn diese Taggelder die Lohnfortzahlung durch den Arbeitgeber ersetzen. Das den Versicherungsfall auslösende Ereignis muss daher geeignet sein, einen Anspruch auf Lohnfortzahlung zu begründen. Dies ist regelmässig nicht der Fall, wenn das Arbeitsverhältnis bereits zu einem früheren Zeitpunkt beendet wurde (RKUV 2003 Nr. U 477 S. 111 E. 2.4.2 [U 160/02] mit Hinweis auf BGE 128 V 176 E. 2c S. 178 und RKUV 1999 Nr. U 347 S. 469 E. 2; vgl. auch Urteil 8C_758/2010 vom 24. März 2011 E. 3).

4.

4.1. In Bestätigung des Einspracheentscheids der SWICA erwog die Vorinstanz im Wesentlichen, Krankentaggelder könnten die Lohnfortzahlung des Arbeitgebers im Sinne von Art. 7 Abs. 1 lit. b UVV nur soweit und solange ersetzen, als ohne Krankentaggeldversicherung eine Lohnfortzahlungspflicht des Arbeitgebers bestünde, nachher handle es sich um reine Versicherungsleistungen. Andernfalls wäre gegenüber Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmern, deren Arbeitgeber keine Krankentaggeldversicherung abgeschlossen habe, das Gleichbehandlungsgebot gemäss Art. 8 BV verletzt. Von den Angaben in der Unfallmeldung ausgehend - so das kantonale Gericht - hätte sich der Beschwerdeführer bei Eintritt der ihm attestierten vollen Arbeitsunfähigkeit am 27. Dezember 2010 im vierten Dienstjahr befunden, weshalb die Lohnfortzahlungspflicht der Arbeitgeberin zwei Monate betragen hätte. Der Beschwerdeführer sei somit ab dem 30. März 2011 nicht mehr durch die SWICA nach UVG versichert gewesen und auch mit einer Abredeversicherung hätte die Versicherungsdeckung am 25. September 2011 geendet. Damit habe im Zeitpunkt der Unfallereignisse vom 5. September 2012 und 3. Oktober 2012 selbst dann keine Versicherungsdeckung nach UVG durch die SWICA bestanden, wenn zugunsten des Beschwerdeführers davon ausgegangen werde, dass er ab 1. Januar 2007 bis anfangs 2013 bei der B.________ GmbH angestellt gewesen sei, zu Recht vom 26. Januar 2011 bis 25. Dezember 2012 von deren Kollektivkrankentaggeldversicherung Leistungen bezogen habe und dass er bei entsprechender Information eine Abredeversicherung über die maximal möglichen 180 Tage abgeschlossen hätte. Es brauche daher - so die Vorinstanz - nicht abschliessend geklärt zu werden, ob der Beschwerdeführer über den 31. Dezember 2009 hinaus überhaupt bei der B.________ GmbH angestellt gewesen sei und zu Recht vom 26. Januar 2011 bis 25. Dezember 2012 Krankentaggelder bezogen habe.

4.2. Die Vivao Sympany AG und der Beschwerdeführer stellen sich demgegenüber im Wesentlichen auf den Standpunkt, dass Krankentaggelder solange als Lohnersatz einzustufen seien und folglich UVG-Schutz bieten würden, als sie vereinbarungsgemäss (konkret Arbeitsvertrag) geschuldet seien, längstens bis zur Beendigung des Arbeitsverhältnisses. Da vorliegend eine Kollektivkrankentaggeldversicherung abgeschlossen worden sei, die Versicherungs-Gesellschaft C.________ AG auch noch im Zeitpunkt der Unfallereignisse Taggeldleistungen erbracht habe und sich der Beschwerdeführer damals in ungekündigter Stellung befunden habe, handle es sich bei den Krankentaggeldleistungen um Ersatz der Lohnfortzahlung, nicht um reine Versicherungsleistungen. Der Beschwerdeführer sei somit im Zeitpunkt der Unfallereignisse bei der SWICA unfallversichert gewesen.

5.

5.1. Wird der Arbeitnehmer aus Gründen, die in seiner Person liegen, wie Krankheit, Unfall, Erfüllung gesetzlicher Pflichten oder Ausübung eines öffentlichen Amtes, ohne sein Verschulden an der Arbeitsleistung verhindert, so hat ihm der Arbeitgeber für eine beschränkte Zeit den darauf entfallenden Lohn zu entrichten, samt einer angemessenen Vergütung für ausfallenden Naturallohn, sofern das Arbeitsverhältnis mehr als drei Monate gedauert hat oder für mehr als drei Monate eingegangen ist ( Art. 324a Abs. 1 OR ). Von den entsprechenden Regeln darf nur zu Gunsten des Arbeitnehmers abgewichen werden ( Art. 362 Abs. 1 OR ; vgl. auch Art. 324a Abs. 2 OR ). Von einer solchen Absprache ist namentlich auszugehen, wenn sich der Arbeitgeber verpflichtet hat, eine Kollektivkrankentaggeldversicherung mit einem Versicherer abzuschliessen, der während einer längeren Dauer den Lohnbetrag bzw. einen Teil davon weiter bezahlt ( BGE 127 III 318 E. 4b S. 325; Urteil 8C_758/2010 vom 24. März 2011E. 4.2.1).

5.2. Entscheidend für die Frage, ob die Leistungen der Kollektivkrankentaggeldversicherung die Lohnfortzahlung im Sinne von Art. 7 Abs. 1 lit. b UVV ersetzen und damit als Lohn im Sinne von Art. 3 Abs. 2 UVG gelten, ist entgegen der Auffassung von Vorinstanz und Beschwerdegegnerin nicht, wie lange die Lohnfortzahlung ohne Krankentaggeldversicherung bestehen würde, wurde doch eine solche Versicherung eben dazu abgeschlossen, um die gesetzliche Mindestregelung bezüglich Lohnfortzahlung für den Arbeitnehmer zu verbessern. Vielmehr sind Krankentaggelder solange als Lohnersatz einzustufen, als sie vereinbarungsgemäss geschuldet sind, längstens aber bis zur Beendigung des Arbeitsverhältnisses.

5.3. Die Auffassung von Vorinstanz und SWICA findet weder in der gesetzlichen Regelung noch in der Rechtsprechung eine Stütze. Die bundesgerichtliche Rechtsprechung stellt klar, dass Krankentaggelder nach der Auflösung des Arbeitsverhältnisses nicht mehr Lohnersatz darstellen ( BGE 128 V 176 E. 2c S. 178 mit Hinweisen; Urteile 8C_758/2010 vom 24. März 2011 E. 4.2 und 8C_77/2010 vom 31. Mai 2010 E. 4.2). Dafür, dass der Lohnersatzcharakter und damit der Versicherungsschutz bereits mit Ablauf der Lohnfortzahlung ohne Krankentaggeldversicherung wegfallen sollte, findet sich nirgendwo ein Anhaltspunkt. Auch aus dem Rechtsgleichheitsgebot lässt sich dies nicht ableiten, können sich doch aus unterschiedlichen arbeitsvertraglichen Regelungen auch unterschiedliche Folgen bezüglich Lohnfortzahlung, Lohnersatzzahlung und damit Versicherungsschutz ergeben. Schliesslich wird auch in den Empfehlungen der Ad-Hoc-Kommission zur Anwendung von UVG und UVV vom 28. Juni 2012 festgehalten, dass die Taggeldleistungen der Krankenkasse und privaten Krankenversicherer als Lohnersatz gelten, sofern und solange sie die Lohnfortzahlungspflicht ersetzen. Der zeitliche und betragliche Umfang der Lohnfortzahlungspflicht des Arbeitgebers richte sich nach gesetzlichen und allfälligen weitergehenden arbeitsvertraglichen Regelungen. Auch bei arbeitsvertraglichen Regelungen werde aber ein Anspruch auf Lohn grundsätzlich längstens bis zur Beendigung des Anstellungsverhältnisses angenommen.

5.4. Zusammenfassend ist somit für die Frage, ob die von der Versicherungs-Gesellschaft C.________ AG erbrachten Taggeldleistungen als Lohnersatz zu gelten haben und ob noch eine Versicherungsdeckung bei der SWICA bestand, zunächst entscheidend, ob das Arbeitsverhältnis des Beschwerdeführers mit der B.________ GmbH überhaupt noch angedauert hat.

6.

6.1. Den Zeitpunkt der Beendigung des Arbeitsverhältnisses des Beschwerdeführers mit der B.________ GmbH hat das kantonale Gericht nicht abschliessend geklärt, obschon ihm äusserst fraglich erschien, ob der Beschwerdeführer über den 31. Dezember 2009 hinaus überhaupt noch bei der B.________ GmbH angestellt gewesen war. Die Zweifel der Vorinstanz erscheinen begründet, liegen doch zur Dauer des Arbeitsverhältnisses (Anfang und Ende) widersprüchliche Angaben vor. Während die B.________ GmbH in der Unfallmeldung vom 11. Oktober 2012 angab, der Beschwerdeführer sei seit 1. Januar 2007 mit unbefristetem Arbeitsvertrag als Verkaufsleiter in einem Pensum von 100 % fest angestellt, war gemäss Auszug aus dem individuellen Konto des Beschwerdeführers vom 6. März 2013 die B.________ GmbH lediglich von Oktober bis Dezember 2009 dessen Arbeitgeberin. Davor und danach arbeitete der Beschwerdeführer gemäss IK-Auszug - wie das kantonale Gericht zutreffend dargelegt hat - bis Dezember 2010 für andere Arbeitgeber und/oder er bezog Arbeitslosenentschädigung. In einem Schreiben vom 3. Mai 2013 bestätigte die B.________ GmbH dem Beschwerdeführer indes, dass im Januar 2013 ein Gespräch über die Auflösung des Arbeitsvertrages geführt worden sei und hielt fest, diese Bestätigung gelte als Auflösung des Arbeitsvertrages. Ein Arbeitsvertrag der B.________ GmbH mit dem Beschwerdeführer vom 31. August 2009, gemäss welchem Arbeitseintritt 1. September 2009 sei, wurde erst im bundesgerichtlichen Verfahren aufgelegt und kann als unechtes Novum nicht berücksichtigt werden (vgl. E. 2.3 hievor).

6.2. Da wie in E. 5 hievor dargelegt, Krankentaggelder jedenfalls dann nicht mehr als Lohnersatz gelten, wenn das Arbeitsverhältnis beendet ist, ist für die Frage des Bestehens einer Versicherungsdeckung durch die SWICA zunächst entscheidend, bis wann das Arbeitsverhältnis des Beschwerdeführers mit der B.________ GmbH gedauert hat. In Anbetracht der diesbezüglich widersprüchlichen Aktenlage ist die Sache an die Vorinstanz zurückzuweisen, damit sie nach weiteren Abklärungen zur Dauer des Arbeitsverhältnisses über die Frage der Versicherungsdeckung neu entscheide.

7. Das Verfahren ist kostenpflichtig ( Art. 65 BGG ). Die Rückweisung der Sache an die Vorinstanz zu erneuter Abklärung gilt als vollständiges Obsiegen der leistungsansprechenden Partei nach Art. 66 Abs. 1 und Art. 68 Abs. 2 BGG ( BGE 132 V 215 E. 6.1 S. 235). Als unterliegende Partei hat demnach die SWICA die Gerichtskosten zu tragen ( Art. 66 Abs. 1 BGG ), welche - da auch eine Streitigkeit unter Versicherern über deren Zuständigkeit vorliegt - nach Massgabe von Art. 65 Abs. 3 BGG für beide (vereinigten) Verfahren auf gesamthaft Fr. 3'000.- festgelegt werden. Dem Beschwerdeführer steht - anders als der Vivao Sympany AG ( Art. 68 Abs. 3 BGG ) - eine Parteientschädigung zu ( Art. 68 Abs. 1 und 2 BGG ).

Demnach erkennt das Bundesgericht:

1. Die Verfahren 8C_147/2015 und 8C_149/2015 werden vereinigt.

2. Die Beschwerden werden teilweise gutgeheissen und der Entscheid des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern, Sozialversicherungsrechtliche Abteilung, vom 26. Januar 2015 aufgehoben. Die Sache wird zu neuer Entscheidung an die Vorinstanz zurückgewiesen. Im Übrigen werden die Beschwerden abgewiesen.

3. Die Gerichtskosten von Fr. 3'000.- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt.

4. Die Beschwerdegegnerin hat den Beschwerdeführer für das bundesgerichtliche Verfahren mit Fr. 2'800.- zu entschädigen.

5. Dieses Urteil wird den Parteien, dem Verwaltungsgericht des Kantons Bern, Sozialversicherungsrechtliche Abteilung, und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.

Luzern, 8. Juli 2015

Im Namen der I. sozialrechtlichen Abteilung

des Schweizerischen Bundesgerichts

Die Präsidentin: Leuzinger

Die Gerichtsschreiberin: Kopp Käch