Healthcare Provider v. Insurer: Reimbursement Dispute Resolved on Evidence of IV Medication
Schweiz · Kanton Bern (CH-BE)
Legislator-Zusammenfassung
KI-generiertA healthcare provider sought a conciliation procedure against an insurer for inadequately reimbursing a patient's post-operative hospital stay (October 3-5, 2022), initially disputing the medical necessity of the two-night stay based on the exit report's lack of complications, while the provider argued that evidence of extensive vomiting and critical care documentation, including an intravenous antiemetic administered until the second night, justified the extended stay. Following the court's instruction to submit complete, unanonymized patient records, which finally revealed the crucial detail of the intravenous medication, the insurer promptly acknowledged its full obligation to cover the costs, concluding that the patient's release on October 4th was medically unjustified due to the ongoing medication regimen. The court recorded the insurer's acknowledgment as a withdrawal of defense and dismissed the case as moot, but ordered the prevailing healthcare provider to bear the entire procedural costs of CHF 500, reasoning that the provider's failure to present the decisive evidence (the extent of the intravenous medication) sooner, during extrajudicial communication, was the sole cause for unnecessarily initiating the legal procedure.
Legislator-Regeste
KI-generiertArt. 45 EG, Art. 45 Abs. 3 EG, Art. 208 Abs. 1 ZPO, Art. 47 Abs. 1 EG, Art. 109 Abs. 2 VRPG, Art. 104 Abs. 1 VRPG; Healthcare Provider v. Insurer: Reimbursement Dispute Resolved on Evidence of IV Medication: Following the court's instruction to submit complete, unanonymized patient records, which finally revealed the crucial detail of the intravenous medication, the insurer promptly acknowledged its full obligation to cover the costs, concluding that the patient's release on October 4th was medically unjustified due to the ongoing medication regimen. The court recorded the insurer's acknowledgment as a withdrawal of defense and dismissed the case as moot, but ordered the prevailing healthcare provider to bear the entire procedural costs of CHF 500, reasoning that the provider's failure to present the decisive evidence (the extent of the intravenous medication) sooner, during extrajudicial communication, was the sole cause for unnecessarily initiating the legal procedure.
Schlagwörter
KI-generiertZitierte Gesetzesbestimmungen
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KI-generiertApplied to order the applicant to bear the procedural costs because they unnecessarily caused the proceedings through their own conduct.
Cited as the basis for the rule that procedural costs are to be distributed based on who loses the case.
Cited as the basis for not awarding party costs because neither party has professional legal representation.
Cited for the rule that costs are levied for the mediation procedure.
Applied by acknowledging the respondent's statement as a recognition of the claim subject to this provision.
Cited to mention that if mediation fails, the applicant is granted leave to sue.
Cited as the provision establishing the single judge's competence to issue this decision.
Cited as the legal basis for the mediation procedure being governed by the ZPO.
Cited in the legal remedies section (Rechtsmittelbelehrung) which is not part of the dispositive orders, hence excluded based on strict rule application (However, since the instruction asks to only include what is explicitly cited in the final orders, and no such citation exists, only cost/procedural articles in orders 1-4 are relevant. In this case, no BGG articles appear in orders 1-4).
Volltext
200 23 553 SCHG SCI/SHE/STA
Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern
Urteil des Vorsitzenden vom 5. September 2023
Vorsitzender Verwaltungsrichter Schwegler Gerichtsschreiber Schnyder
A.________ AG Gesuchstellerin
gegen
Atupri Gesundheitsversicherung Zieglerstrasse 29, Postfach, 3000 Bern 65 Gesuchsgegnerin
betreffend Ladungsgesuch vom 20. Juli 2023 Urteil des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern vom 5. Sept. 2023, SCHG/2023/553 Seite 2
In Erwägungen:
1. Mit Eingabe vom 20. Juli 2023 (Postaufgabe 24. Juli 2023) beantragte die A.________ AG (Gesuchstellerin) die Durchführung eines Vermittlungsverfahrens gemäss Art. 45 des kantonalen Gesetzes vom 6. Juni 2000 betreffend die Einführung der Bundesgesetze über die Kranken-, die Unfallund die Militärversicherung (EG KUMV; BSG 842.11) gegenüber der Atupri Gesundheitsversicherung (Gesuchsgegnerin). Im Wesentlichen machte die Gesuchstellerin geltend, die Gesuchsgegnerin habe betreffend die Behandlung der B.________ (Versicherte) ihr die Rechnung über CHF 4'192.00 für die Operation am 3. Oktober 2022 und den anschliessenden Aufenthalt zu Unrecht nicht im vollen Umfang vergütet. Die Gesuchsgegnerin mache geltend, im Austrittsbericht würden keine Komplikationen beschrieben, weshalb die stationäre Behandlung über zwei Tage bzw. zwei Nächte nicht gerechtfertigt gewesen sei. Vergütet werde der Aufenthalt unter Berücksichtigung einer Nacht. Dies treffe nicht zu. Es habe nicht ein komplikationsloser Verlauf vorgelegen, was der Gesuchsgegnerin anhand der Pflegedokumentation dargelegt worden sei. Daraus gehe hervor, dass die Versicherte am 4. Oktober 2022 um 12.01 Uhr schwallartig erbrochen habe.
2. In ihrer Gesuchsantwort vom 17. August 2023 führte die Gesuchsgegnerin zusammengefasst aus, gestützt auf die vorliegenden Unterlagen wäre eine Entlassung der Versicherten nach der Operation am 3. Oktober 2022 am 4. Oktober 2022 auch unter Berücksichtigung des einmaligen Erbrechens am 4. Oktober 2022 um 12.01 Uhr ohne weiteres möglich gewesen. In den medizinischen Akten würden auch sonst keine Gründe genannt, die eine ärztliche Überwachung bis am 5. Oktober 2022 erfordert und gerechtfertigt hätten. Aus medizinischer Sicht habe keine Notwendigkeit bestanden, die Versicherte bis am 5. Oktober 2022 im Spital zu behalten.
3. Nachdem die mit prozessleitender Verfügung vom 26. Juli 2023 gesetzte Frist zur Einreichung der Gesuchsbeilagen unbenutzt verstrichen und der Gesuchstellerin mit prozessleitender Verfügung vom
14. August 2023 eine Nachfrist angesetzt worden war, gingen am Urteil des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern vom 5. Sept. 2023, SCHG/2023/553 Seite 3
18. August 2023 entsprechende Unterlagen beim Gericht ein. Daraufhin wurde die Gesuchstellerin gleichentags aufgefordert, ihre allein anonymisiert eingereichten Unterlagen in vollständiger und unveränderter Originalfassung einzureichen. Ebenfalls wurde sie angewiesen, dass vollständige Patientendossier der Versicherten einzureichen.
Die entsprechenden Unterlagen gingen am 24. August 2023 beim Gericht ein. Die Gesuchstellerin hielt in ihrem Begleitschreiben ergänzend fest, die Beilage 10 sei auf Wunsch des behandelnden Arztes ergänzt worden, um den im Dokument Phoenix nicht ausweisbaren Sachverhalt zu belegen, dass das Erbrechen am Mittag des 4. Oktober 2022 mit der intravenösen Gabe von Ondaset behandelt worden sei.
4. Mit prozessleitender Verfügung vom 24. August 2023 wurden die Unterlagen an die Gesuchsgegnerin zugestellt und diese um Stellungnahme zum Umstand gebeten, dass sich aus den inzwischen von der Gesuchstellerin eingereichten Unterlagen ergebe, dass bei der Versicherten ausserordentlicherweise eine Medikation in der Verabreichungsform "intravenös als Bolus" alle acht Stunden angeordnet worden sei und die Pflege am 4. Oktober 2022 um 21.04 Uhr angefragt habe, ob die Medikation gestoppt werden könne, womit davon auszugehen sei, dass die Gesuchstellerin nun sinngemäss geltend mache, die intravenöse Medikation habe den Austritt verhindert.
5. Mit Eingabe vom 4. September 2023 hielt die Gesuchsgegnerin fest, aufgrund der durchgeführten Medikation sei nachvollziehbar, dass die Versicherte nicht am 4. Oktober 2022 habe nach Hause entlassen werden können. Der Austritt am 5. Oktober 2022 sei aus versicherungsmedizinischer Sicht gerechtfertigt. Die Gesuchsgegnerin sei deshalb bereit, die Kosten für den Aufenthalt der Versicherten bei der Gesuchstellerin vom 3. bis 5. Oktober 2022 zu übernehmen. Es sei für sie ärgerlich und völlig unverständlich, dass die Gesuchstellerin der Gesuchsgegnerin solche wesentlichen Unterlagen bzw. Informationen bislang vorenthalten habe und dies erst im Laufe des Schiedsgerichtsverfahrens vorbringe. Wäre ihr diese Information bereits früher vorgelegen, so hätte das Schiedsgericht gar nicht erst bemüht und angerufen werden müssen. Sie ziehe das in der Gesuchsantwort gestellte Urteil des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern vom 5. Sept. 2023, SCHG/2023/553 Seite 4
Rechtsbegehren zurück und werde die Kosten nach den gesetzlichen und vertraglichen Bestimmungen übernehmen.
6. Das Vermittlungsverfahren nach Art. 45 EG KUMV richtet sich nach Art. 202 ff. der Schweizerischen Zivilprozessordnung vom 19. Dezember 2008 (ZPO; SR 272). Misslingt das Vermittlungsverfahren, so ist der Gesuchstellerin die Klagebewilligung zu erteilen (Art. 45 Abs. 3 EG KUMV).
7. Die Gesuchsgegnerin hat in ihrer Stellungnahme vom 4. September 2023 den Anspruch der Gesuchstellerin auf Entschädigung im vollen in Rechnung gestellten Umfang (d.h. für den gesamten Aufenthalt der Versicherten vom 3. bis 5. Oktober 2022) anerkannt und die Begleichung der Rechnung in Aussicht gestellt. Hierauf ist sie zu behaften.
Die Parteiäusserung stellt eine Klageanerkennung im Sinne von Art. 208 Abs. 1 ZPO dar und ist entsprechend dieser Bestimmung hiermit zu Protokoll zu nehmen. Damit liegt im vorliegenden Verfahren kein Gegenstand mehr vor, über welchen sich die Parteien uneinig wären und wofür eine Schlichtungsverhandlung durchgeführt werden müsste bzw. eine Klagebewilligung erteilt werde könnte. Das Gesuch ist deshalb gegenstandslos geworden und das Verfahren vom Protokoll des Gerichts abzuschreiben.
8. Für das Vermittlungsverfahren werden Kosten erhoben (Art. 47 Abs. 1 EG KUMV). Sie werden im vorliegenden Verfahren auf CHF 500.00 festgesetzt.
Gemäss Art. 109 Abs. 1 des kantonalen Gesetzes vom 23. Mai 1989 über die Verwaltungsrechtspflege (BSG 155.21, VRPG) sind die Verfahrenskosten nach Massgabe des Unterliegens auf die Parteien zu verteilen. Mit der Anerkennung gilt die Gesuchsgegnerin grundsätzlich als vollständig unterliegend. Beachtlich ist jedoch in diesem Zusammenhang, dass die Gesuchstellerin die Umstände, die eine Verlängerung des Aufenthalts der Versicherten bei ihr tatsächlich rechtfertigten, nämlich die intravenöse Medikamentenabgabe bis in die zweite Nacht des Aufenthalts hinein, erst nach entsprechender Beweisanordnung durch das Gericht vorgetragen hat und die Gesuchsgegnerin vorher Urteil des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern vom 5. Sept. 2023, SCHG/2023/553 Seite 5
hiervon keine Kenntnis haben konnte. Die Gesuchsgegnerin hat nach Mitteilung der neuen sachverhaltlichen Erkenntnisse durch den Vorsitzenden ihre Leistungspflicht ohne Weiterungen sofort anerkannt. Zu Recht bringt sie in diesem Zusammenhang vor, es sei nicht nachvollziehbar, weshalb die Gesuchstellerin diesen wesentlichen Umstand erst im Gerichtsverfahren vorgetragen habe. Ein Vortrag anlässlich des aussergerichtlichen Austauschs zwischen ihr und der Leistungserbringerin hätte die Weiterungen, insbesondere das Gerichtsverfahren, von vornherein nicht nötig gemacht. Die Gesuchstellerin hat demnach die Verfahrenskosten einzig durch ihr eigenes Verhalten unnötig verursacht und dementsprechend obwohl in der Sache obsiegend gemäss Art. 109 Abs. 2 VRPG zu tragen (vgl. RUTH HERZOG, IN HERZOG/DAUM [Hrsg.], Kommentar zum Gesetz über die Verwaltungsrechtspflege im Kanton Bern, 2. Aufl. 2020, Art. 109 N. 10 in fine). Die Verfahrenskosten werden dem von der Gesuchstellerin geleisteten Kostenvorschuss entnommen. Die Restanz wird nach Rechtskraft dieses Urteils zurückerstattet.
9. Weder die Gesuchstellerin noch die Gesuchsgegnerin weisen eine berufsmässige Rechtsvertretung auf, weshalb keine Parteikosten zu sprechen sind (Art. 104 Abs. 1 VRPG).
10. Für diesen Entscheid ist der Vorsitzende des Schiedsgerichts als Einzelrichter zuständig (Art. 57 Abs. 7 des kantonalen Gesetzes vom 11.
Juni 2009 über die Organisation der Gerichtsbehörden und der Staatsanwaltschaft (GSOG; BSG 161.1).
Demnach entscheidet der Vorsitzende:
1. Das Verfahren wird im Sinne der Erwägungen abgeschrieben.
2. Die Verfahrenskosten, gerichtlich bestimmt auf CHF 500.00 werden der Gesuchstellerin auferlegt und dem von dieser geleisteten Kosten- Urteil des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern vom 5. Sept. 2023, SCHG/2023/553 Seite 6
vorschuss von CHF 1'500.00 entnommen. Der Rest des Kostenvorschusses von CHF 1'000.00 wird nach Rechtskraft dieses Urteils der Gesuchstellerin zurückerstattet
3. Es werden keine Parteikosten zugesprochen.
4. Zu eröffnen (R):
- A.________ AG (inklusive Eingabe der Gesuchsgegnerin vom 4.
September 2023)
- Atupri Gesundheitsversicherung
- Bundesamt für Gesundheit
Der Vorsitzende: Der Gerichtsschreiber:
Rechtsmittelbelehrung Gegen dieses Urteil kann innert 30 Tagen seit Zustellung der schriftlichen Begründung beim Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten gemäss Art. 39 ff., 82 ff. und 90 ff. des Bundesgesetzes vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (BGG; SR 173.110) geführt werden.