Insured Person v. Health Insurer: Rejection of Insurance Switch Due to Unpaid Premiums
Schweiz · Kanton Bern (CH-BE)
Legislator-Zusammenfassung
KI-generiertAn insured person sought to challenge two decisions by the health insurer: the rejection of a switch to a new insurer citing outstanding payments, and the payment of costs regarding an inpatient hospital bill. The court noted that the cost for non-medical services during the hospital stay was not challenged in the initial opposition proceedings and was therefore final. Regarding the *Tiers garant* principle for the medical services bill (CHF 215.55), the court found the insurer had already fully reimbursed the costs to the insured person, who failed to provide any evidence to the contrary. Crucially, the court affirmed the insurer's rejection of the proposed insurance change pursuant to Art. 64a Para. 6 KVG, as the insured person had not fully settled all outstanding premiums, cost-sharing, interest, and debt collection costs by the deadline, making the continuation of the current policy lawful, and consequently, the appeal was dismissed.
Legislator-Regeste
KI-generiertArt. 33 Urteil, Art. 59 ATSG, Art. 58 ATSG, Art. 60 ATSG, Art. 61 lit. b ATSG, Art. 81 Abs. 1 i.V.m; Insured Person v. Health Insurer: Rejection of Insurance Switch Due to Unpaid Premiums: The court noted that the cost for non-medical services during the hospital stay was not challenged in the initial opposition proceedings and was therefore final. Regarding the *Tiers garant* principle for the medical services bill (CHF 215.55), the court found the insurer had already fully reimbursed the costs to the insured person, who failed to provide any evidence to the contrary. Crucially, the court affirmed the insurer's rejection of the proposed insurance change pursuant to Art. 64a Para. 6 KVG, as the insured person had not fully settled all outstanding premiums, cost-sharing, interest, and debt collection costs by the deadline, making the continuation of the current policy lawful, and consequently, the appeal was dismissed.
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KI-generiertCited in connection with the basis for imposing court costs.
Cited in connection with the basis for imposing court costs.
Cited in connection with the basis for denying party compensation (by way of Umkehrschluss/negative implication).
Cited in connection with the basis for denying party compensation (by way of Umkehrschluss/negative implication).
Cited as part of the context for the Tribunal's free review (though not directly in the dispositive, it is contextually linked to the procedural context allowing the review).
Cited as part of the context for the Tribunal's free review (though not directly in the dispositive, it is contextually linked to the procedural context allowing the review).
Cited when noting that the appellant's submission was deemed withdrawn due to non-improvement within the deadline.
Cited in connection with the formal requirements for the appeal (though not directly in the dispositive, it is contextually linked to the admissibility check).
Cited to establish the specialized department's jurisdiction over the decision.
Cited to establish the specialized department's jurisdiction over the decision and the jurisdiction of the single judge based on the value in dispute.
Cited as being complied with regarding local jurisdiction.
Cited to confirm the appellant's standing to appeal.
Cited as being complied with regarding the time limit for the appeal.
Cited as being complied with regarding the form of the appeal.
Cited as part of the context for the Tribunal's free review (though not directly in the dispositive, it is contextually linked to the procedural context allowing the review).
Cited as part of the context for the Tribunal's free review (though not directly in the dispositive, it is contextually linked to the procedural context allowing the review).
Cited in the reasoning to explain the restriction on changing insurers due to outstanding payments.
Cited in the reasoning regarding the general rules for changing insurers.
Cited in the reasoning regarding the right to change insurers upon receipt of new premium notifications.
Cited in the reasoning regarding the billing system (Tiers garant).
Cited in the reasoning regarding the billing system (Tiers payant).
Cited to establish the jurisdiction of the single judge based on the value in dispute.
Cited to confirm the single-judge jurisdiction based on the low value in dispute.
Cited in the instructions for appeal to the Federal Tribunal.
Cited in the instructions for appeal to the Federal Tribunal.
Cited in the instructions for appeal to the Federal Tribunal.
Cited in the reasoning regarding the determination of court costs.
Cited in the reasoning regarding the authority to set court fees.
Cited in the reasoning regarding the fee scale for disputes in social security law.
This article is not present in the text. The text cites BGG articles for appeal to the FT, not LTF articles related to summary procedure.
This article is not present in the text. The costs are based on cantonal law and ATSG/VRPG regarding the imposition of costs in the final order (order 2).
This article is not present in the text.
Cited in the reasoning to establish jurisdiction but not in the dispositive.
The cost imposition is explicitly based on cantonal law and general ATSG context, not Art. 66 BGG for this internal cantonal court decision.
No party compensation analysis is done under this article in the dispositive.
Volltext
200 23 136 KV LOU/SHE/LAB
Verwaltungsgericht des Kantons Bern Sozialversicherungsrechtliche Abteilung
Urteil des Einzelrichters vom 20. April 2023
Verwaltungsrichter Loosli Gerichtsschreiber Schnyder
A.________ vertreten durch B.________ Beschwerdeführerin
gegen
Atupri Gesundheitsversicherung Leistungsmanagement, Zieglerstrasse 29, Postfach, 3000 Bern 65 Beschwerdegegnerin
betreffend Einspracheentscheid vom 16. Februar 2023 Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 20. April 2023, KV/23/136, Seite 2
Sachverhalt:
A.
Die 1955 geborene A.________ (nachfolgend Versicherte bzw. Beschwerdeführerin) ist seit 2018 bei der Atupri Gesundheitsversicherung (nachfolgend Atupri oder Beschwerdegegnerin) obligatorisch krankenpflegeversichert (Akten der Atupri [act. II] 3 f.). Am 14. November 2022 kündigte die Versicherte ihre obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) bei der Atupri; mit Schreiben vom
16. November 2022 bestätigte die Atupri zunächst die Beendigung der OKP per 31. Dezember 2022, teilte der Versicherten aber mit weiterem Schreiben vom 9. Januar 2023 mit, infolge Zahlungsausständen sei ein Versicherungswechsel nicht möglich (act. II 1/1.3). Auf Verlangen der Versicherten erliess die Atupri die Verfügung vom 3. Februar 2023 (act. II 1/1.4) und entschied wie folgt:
1. Die Rechnung des Spitals C.________ über Fr. 215.55 wurde bereits abgerechnet.
2. Die Kosten für die Nichtpflichtleistungen während dem stationären Aufenthalt (Rechnung Spital C.________ über Fr. 160.95 vom 10. Dezember 2021)
werden nicht zulasten der OKP der Versicherungsnehmerin übernommen.
3. Der Versicherungswechsel per 31. Dezember 2022 wird infolge Zahlungsausständen abgelehnt, die OKP-Deckung wird unverändert weitergeführt.
Dagegen erhob die Versicherte, vertreten durch B.________, Einsprache (undatiert; act II 1/1.5).
Mit Einspracheentscheid vom 16. Februar 2023 (act. II 1/1) entschied die Atupri wie folgt:
1. Die Einsprache vom 13. Februar 2023 wird abgewiesen.
2. Die Rechnung des Spitals C.________ über Fr. 215.55 wurde bereits abgerechnet.
3. Die Reaktivierung der OKP per 1. Januar 2023 ist aufgrund der bestehenden Zahlungsausstände und entsprechend der gesetzlichen Bedingungen erfolgt.
4. Das Einspracheverfahren ist kostenlos.
Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 20. April 2023, KV/23/136, Seite 3
B.
Mit Eingabe vom 24. Februar 2023 (Postaufgabe) erhob die Versicherte, weiterhin vertreten durch B.________, dagegen Beschwerde mit folgenden Rechtsbegehren:
„1. Es sei die willkürliche schriftliche Eingabe, ohne Rechtsmittelbelehrung und weiteren groben Verfahrensfehlern anstandslos zurückzuweisen von der Gegenpartei bzw. zu löschen und hierzu unter Kostenfolge aller RECHNUNGEN von A.________ und den 200.—CHF, pro Monat einbezahltet, die meiner Klientin gehören unter aller ordentlichen und ausserordentlichen Kosten an die atupri Versicherung zurückzuweisen und diese zu verpflichten den Betrag von
2 850 000.00 CHF, Versicherte Unfall bei Vollinvalidin und die Rückerstattung der widerrechtlicher eingehalten 200.- - CHF, seit mindestens vier Jahren plus 5 %, sowie Genugtuung und Schadenersatz und der auf Erledigung aller eingereichter Rechnungen als Rückerstattung, dies sind mindestens 350 000— CHF.
2. Es sei eine Honorar Note von Herrn RECHTSANWALT an B.________ für seine Arbeits aufwand seit Jahren, verursacht durch die atupri Versicherung in voller Absicht.
3. Sowie die sofortige Löschung der vier willkürlichen Betreibungen an A.________ Opfer und an B.________, und dies schriftlich zu bestätigen.
Wiedergutmachungssumme plus Genugtuung nach richterlichem Ermessen für diese Diffamierung und Rufschädigung die bewusst von der Versicherung atupri und dessen Mitarbeiter m/w, verursacht wurde.
4. Alle Kosten sind der Versicherung atupri Bern oder dem Kanton Bern mit Staatshaftung Art. 100, ausfzuerlegen.“
Zwei weitere Eingaben des Rechtsvertreters der Beschwerdeführerin gingen am 6. und 7. März 2023 beim Verwaltungsgericht ein.
Mit Eingabe vom 7. März 2023 verzichtete die Beschwerdegegnerin mit Verweis auf den angefochtenen Einspracheentscheid auf eine ausführliche Stellungnahme und schloss auf Abweisung der Beschwerde, soweit darauf einzutreten sei.
In der mit eingeschriebener Post versandten prozessleitenden Verfügung vom 8. März 2023 wies der Instruktionsrichter die am 7. März 2023 beim Verwaltungsgericht eingegangene Eingabe der Beschwerdeführerin an diese zurück zur Verbesserung innert nicht verlängerbarer Frist bis
20. März 2023 und dem Hinweis, dass die Eingabe im Sinne von Art. 33 Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 20. April 2023, KV/23/136, Seite 4
des kantonalen Gesetzes vom 23. Mai 1989 über die Verwaltungsrechtspflege (VRPG; BSG 155.21) als zurückgezogen gelte, wenn sie nicht innert Frist verbessert werde. Der Instruktionsrichter gab der Beschwerdeführerin die Möglichkeit, sich innert gleicher Frist zur Eingabe der Beschwerdegegnerin vom 7. März 2023 abschliessend zu äussern.
Die Beschwerdeführerin holte die prozessleitende Verfügung vom 8. März 2023 nicht ab.
Mit prozessleitender Verfügung vom 21. März 2023 stellte der Instruktionsrichter fest, dass die eingeschrieben versandte prozessleitende Verfügung vom 8. März 2023 von der Beschwerdeführerin nicht abgeholt und von der Post nach Ablauf der Abholfrist vom 16. März 2023 dem Verwaltungsgericht zurückgeschickt wurde (Eingang 21. März 2023) und somit als zugestellt gelte. Die besagte prozessleitende Verfügung ging per A-Post plus nochmals an die Beschwerdeführerin. Weiter stellte der Instruktionsrichter fest, dass infolge der innert nicht verlängerbaren Frist vom 20. März 2023 nicht verbesserten Eingabe der Beschwerdeführerin vom 4. März 2023 diese androhungsgemäss als zurückgezogen und die Beschwerdeführerin innert der ihr angesetzten First keine abschliessende Stellungnahme zur Eingabe der Beschwerdegegnerin vom 7. März 2023 eingereicht habe.
Das am 28. März 2023 der Post übergebene Fristerstreckungsgesuch wies der Instruktionsrichter mit prozessleitender Verfügung vom 30. März 2023 ab.
Erwägungen:
1.
1.1 Der angefochtene Entscheid ist in Anwendung von Sozialversicherungsrecht ergangen. Die Sozialversicherungsrechtliche Abteilung des Verwaltungsgerichts beurteilt gemäss Art. 57 des Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 20. April 2023, KV/23/136, Seite 5
Bundesgesetzes vom 6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) i.V.m. Art. 54 Abs. 1 lit. a des kantonalen Gesetzes vom 11. Juni 2009 über die Organisation der Gerichtsbehörden und der Staatsanwaltschaft (GSOG; BSG 161.1) Beschwerden gegen solche Entscheide. Die Beschwerdeführerin ist im vorinstanzlichen Verfahren mit ihren Anträgen nicht durchgedrungen, durch den angefochtenen Entscheid berührt und hat ein schutzwürdiges Interesse an dessen Aufhebung, weshalb sie zur Beschwerde befugt ist (Art. 59 ATSG). Die örtliche Zuständigkeit ist gegeben (Art. 58 ATSG). Da auch die Bestimmungen über Frist (Art. 60 ATSG) sowie Form (Art. 61 lit. b ATSG; Art. 81 Abs. 1 i.V.m. Art. 32 VRPG) eingehalten sind, ist auf die Beschwerde grundsätzlich (vgl. jedoch E. 1.2 hiernach) einzutreten.
1.2 Anfechtungsgegenstand bildet der die Verfügung vom 3. Februar 2023 (act. II 1/1.4) bestätigende Einspracheentscheid vom 16. Februar 2023 (act. II 1/1). In besagter Verfügung wurde über die Rechnungen des Spitals C.________ vom 26. Januar 2022 für medizinische Leistungen am
16. Dezember 2021 über Fr. 215.55 (act. II 1/1.1) und vom 10. Dezember 2021 für Nichtpflegeleistungen (bezogene Getränke sowie getätigte Telefongespräche bzw. Internetverbrauch) während des stationären Aufenthalts vom 20. Oktober bis 22. November 2021 über Fr. 160.95 (act. II 1/1.2) sowie über den von der Beschwerdeführerin beabsichtigte Versicherungswechsel per 31. Dezember 2022 entschieden. Im darauffolgenden Einspracheentscheid wurde alsdann über die Rechnung über Fr. 215.55 sowie den beabsichtigten Versicherungswechsel befunden. Bereits im Einspracheverfahren nicht angefochten und damit in Teilrechtskraft erwachsen ist die Verfügung vom 3. Februar 2023 soweit die Kosten für die Nichtpflegeleistungen im Umfang von Fr. 160.95 betreffend (BGE 122 V 351 E. 4b S. 356; RKUV 1995 U 233 S. 210 E. 1). Damit ist vorliegend die Übernahme der Kosten bezüglich der vom Spital C.________ erbrachten medizinischen Leistungen über Fr. 215.55 (act. II 1/1.1) sowie den angestrebten Kassenwechsel per 1. Januar 2023 streitig und zu prüfen.
Wenn die Beschwerdeführerin in ihrer Beschwerde – soweit überhaupt verständlich – darüber hinausgehende Begehren stellt, liegen sie Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 20. April 2023, KV/23/136, Seite 6
ausserhalb des Anfechtungsgegenstands und sind einer Überprüfung im vorliegenden Verfahren nicht zugänglich. Deshalb ist auf die Beschwerde insofern nicht einzutreten.
1.3 Bei einer OKP-Monatsprämie für das Jahr 2023 von Fr. 297.90 (act. II 4) sowie dem im Streit stehenden Rechnungsbetrag von Fr. 215.55 (act. II 1/1.1) liegt der Streitwert offenkundig unter Fr. 20'000.--, weshalb die Beurteilung der Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit fällt (Art. 57 Abs. 1 GSOG).
1.4 Das Gericht überprüft den angefochtenen Entscheid frei und ist an die Begehren der Parteien nicht gebunden (Art. 61 lit. c und d ATSG; Art.
80 lit. c Ziff. 1 und Art. 84 Abs. 3 VRPG).
2.
2.1
2.1.1 Haben Versicherer und Leistungserbringer nichts anderes vereinbart, so schulden die Versicherten den Leistungserbringern die Vergütung der Leistung. Die Versicherten haben in diesem Fall gegenüber dem Versicherer einen Anspruch auf Rückerstattung (System des Tiers garant; Art. 42 Abs. 1 Satz 1 und 2 des Bundesgesetzes vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung [KVG; SR 832.10]). Versicherer und Leistungserbringer können vereinbaren, dass der Versicherer die Vergütung schuldet (System des Tiers payant; Art. 42 Abs. 2 Satz 1 KVG).
2.1.2 Die Beschwerdegegnerin akzeptiert sowohl Tiers payant als auch Tiers garant. Die Leistungserbringer entscheiden, welche Abrechnungsmodalität angewendet wird (https://www.atupri.ch/docs/tierspayant-tiersgarant#:~:text=Die%20Krankenkasse%20bezahlt%20den%20kompletten, Sie%20an%20die%20Krankenkasse%20zur%C3%BCck.).
2.2 Die versicherte Person kann unter Einhaltung einer dreimonatigen Kündigungsfrist den Versicherer auf Ende eines Kalenderjahres wechseln (Art. 7 Abs. 1 KVG). Bei der Mitteilung der neuen Prämie kann die versi- Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 20. April 2023, KV/23/136, Seite 7
cherte Person den Versicherer unter Einhaltung einer einmonatigen Kündigungsfrist auf das Ende des Monats wechseln, welcher der Gültigkeit der neuen Prämie vorangeht (Art. 7 Abs. 2 Satz 1 KVG).
In Abweichung von Art. 7 KVG kann die säumige versicherte Person den Versicherer nicht wechseln, solange sie die ausstehenden Prämien und Kostenbeteiligungen sowie die Verzugszinse und Betreibungskosten nicht vollständig bezahlt hat (Art. 64a Abs. 6 Satz 1 KVG).
3.
3.1 Soweit die Arzt-Rechnung des Spitals C.________ vom 26. Januar 2022 über Fr. 215.55, welche die Beschwerdeführerin beglichen hat, betreffend, hat die Beschwerdegegnerin dieser mit Leistungsabrechnung vom
17. Februar 2022 die Kosten im vollem Umfang zurückerstattet (act. II 1/1.1). Die Beschwerdeführerin bringt in ihrer Beschwerde – soweit verständlich – nichts vor, das dem widersprechen würde und auch den Akten sind keine Hinweise zu entnehmen, wonach die Beschwerdegegnerin der Beschwerdeführerin diesen Betrag nicht entschädigt hätte.
3.2 Soweit den von der Beschwerdegegnerin verweigerten Kassenwechsel betreffend, ergibt sich das Folgende: Mit Schreiben vom 9. Januar 2023 (act. II 1/1.3) teilte die Beschwerdegegnerin der Beschwerdeführerin mit, dass wegen Zahlungsausständen der von ihr gewünschte Wechsel zu einer anderen Krankenversicherung nicht möglich sei. Diese Ausstände per
31. Dezember 2022 sind im angefochtene Entscheid detailliert aufgelistet (act. II 1 S. 3) und die einzelnen Leistungsabrechnungen in den Akten enthalten (vgl. act. II 1, 3). Das Verweigern eines Kassenwechsels war damit rechtens. Die Beschwerdeführerin kritisiert dies zwar in ihrer Beschwerdeschrift, bringt jedoch nicht vor, was das Vorgehen der Beschwerdegegnerin als unrechtmässig erscheinen lassen würde. Auch aus den Akten ergeben sich keine entsprechenden Hinweise.
3.3 Aufgrund des Dargelegten ist der angefochten Einspracheentscheid vom 16. Februar 2023 (act. II 1/1) nicht zu beanstanden und die dagegen erhobene Beschwerde abzuweisen, soweit darauf einzutreten ist. Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 20. April 2023, KV/23/136, Seite 8
4.
4.1 Die Frage des Kassenwechsels betrifft keine Leistungsstreitigkeit, weshalb das vorliegende Verfahren kostenpflichtig ist (Art. 61 Ingress ATSG i.V.m. Art. 102 ff. VRPG und Art. 1 des Dekrets vom 24. März 2010 betreffend die Verfahrenskosten und die Verwaltungsgebühren der Gerichtsbehörden und der Staatsanwaltschaft [Verfahrenskostendekret; VKD; BSG 161.12]; vgl. auch BBl 2018 1639). Die Verfahrenskosten bestehen aus einer Pauschalgebühr (Art. 103 Abs. 1 Satz 1 VRPG). Die Behörde setzt die Gebühr gestützt auf die gesetzliche Gebührenordnung nach pflichtgemässem Ermessen fest (Art. 103 Abs. 2 VRPG). Die Gebühren für die Beurteilung von Streitigkeiten durch das Verwaltungsgericht betragen auf dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts Fr. 200.-- bis Fr. 2'500.-- (Art. 4 Abs. 2 i.V.m. Art. 51 lit. e VKD).
Die Verfahrenskosten, gerichtlich bestimmt auf Fr. 500.--, werden entsprechend dem Ausgang des Verfahrens der Beschwerdeführerin zur Bezahlung auferlegt und dem geleisteten Kostenvorschuss in gleicher Höhe entnommen.
4.2 Bei diesem Ausgang des Verfahrens besteht gemäss Art. 1 Abs. 1 KVG i.V.m. Art. 61 lit. g ATSG (Umkehrschluss) kein Anspruch auf eine Parteientschädigung.
Demnach entscheidet der Einzelrichter:
1. Die Beschwerde wird abgewiesen, soweit darauf einzutreten ist.
2. Die Verfahrenskosten von Fr. 500.-- werden der Beschwerdeführerin zur Bezahlung auferlegt und dem geleisteten Kostenvorschuss in gleicher Höhe entnommen.
3. Es wird keine Parteientschädigung zugesprochen.
4. Zu eröffnen (R):
Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 20. April 2023, KV/23/136, Seite 9
- B.________ z.H. der Beschwerdeführerin
- Atupri Gesundheitsversicherung
- Bundesamt für Gesundheit
Der Einzelrichter: Der Gerichtsschreiber:
Rechtsmittelbelehrung Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 20. April 2023, KV/23/136, Seite 10
Gegen dieses Urteil kann innert 30 Tagen seit Zustellung der schriftlichen Begründung beim Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten gemäss Art. 39 ff., 82 ff. und 90 ff. des Bundesgesetzes vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (BGG; SR 173.110) geführt werden.