Claimant v. Insurer: Dental Treatment Coverage Dispute
Schweiz · Kanton Bern (CH-BE)
Legislator-Zusammenfassung
KI-generiertA claimant sought coverage for extensive dental treatment, including extractions, a root canal, fillings, and a new partial denture, after their insurer initially rejected the cost assumption based on a dentition damage form and treatment plan submitted in March 2021. Following further correspondence and an appeal against the insurer's rejection decision, the parties reached a partial agreement during the court proceedings, accepting the proposed treatment costs of EUR 5,279.55, excluding only a minor portion relating to a filling on one tooth (EUR 108.50). The court, considering the mutual agreement and recognizing the obligation of the statutory health insurance to cover necessary treatments under the relevant social security law provisions, partially upheld the claim, obliging the insurer to reimburse EUR 5,171.05 and awarding the claimant full compensation for legal costs due to prevailing on the majority of the claim.
Legislator-Regeste
KI-generiertArt. 1 Abs. 1 KVG, Art. 61 lit. fbis ATSG, Art. 61 lit. g ATSG; Claimant v. Insurer: Dental Treatment Coverage Dispute: Following further correspondence and an appeal against the insurer's rejection decision, the parties reached a partial agreement during the court proceedings, accepting the proposed treatment costs of EUR 5,279.55, excluding only a minor portion relating to a filling on one tooth (EUR 108.50). The court, considering the mutual agreement and recognizing the obligation of the statutory health insurance to cover necessary treatments under the relevant social security law provisions, partially upheld the claim, obliging the insurer to reimburse EUR 5,171.05 and awarding the claimant full compensation for legal costs due to prevailing on the majority of the claim.
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KI-generiertThese provisions were cited in the reasoning ('erwogen') as the legal basis for meeting the joint application of the parties regarding the cost liability, which formed the basis for the decision in section 1.
This provision (by way of reverse conclusion) was cited as the basis for the order that no procedural costs would be levied (Order 2).
This provision was cited as the basis for ordering the respondent to reimburse the appellant's party costs (Order 3).
Volltext
200 22 651 KV KOJ/SCC/LAB
Verwaltungsgericht des Kantons Bern Sozialversicherungsrechtliche Abteilung
Urteil des Einzelrichters vom 2. März 2023
Verwaltungsrichter Kölliker Gerichtsschreiberin Schertenleib Gamero
A.________ vertreten durch Rechtsanwalt lic. iur. B.________ Beschwerdeführer
gegen
SWICA Krankenversicherung AG Rechtsdienst, Römerstrasse 38, 8401 Winterthur Beschwerdegegnerin
betreffend Einspracheentscheid vom 22. September 2022 Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 2. März 2023, KV/22/651, Seite 2
Der Einzelrichter zieht in Erwägung:
Am 18. März 2021 liess A.________ (Versicherter bzw. Beschwerdeführer) durch seine behandelnde Zahnärztin ein Zahnschadenformular KVG mit Kostenübernahmegesuch für Zahnbehandlungen einreichen (Dossier der SWICA Krankenversicherung AG [SWICA bwz. Beschwerdegegnerin], Antwortbeilage [AB] 1).
Mit Schreiben vom 25. Mai 2021 verlangte die SWICA weitere Angaben, welche seitens der behandelnden Zahnärztin am 24. Juni 2021 erfolgten, unter anderem mit Beilage eines Kostenvoranschlages vom
17. Mai 2021 (AB 3, 6).
Nach weiterem Schriftverkehr und zusätzlichen Abklärungen (AB 7 ff.)
lehnte die SWICA mit Verfügung vom 15. Februar 2022 die Kostenübernahme für eine Paradontitistherapie, die Entfernung der Zähne 11, 22, 26, 14 und 13, eine Wurzelbehandlung bei Zahn 35, Füllungen bei den Zähnen 34 und 35 sowie eine neue Teilprothese im Oberkiefer ab (AB 17). Daran hielt sie auf Einsprache vom 7. März 2022 hin mit Entscheid vom 22. September 2022 fest (AB 19, 23).
Mit Beschwerde vom 27. Oktober 2022 gelangte der Versicherte, vertreten durch Rechtsanwalt lic. iur. B.________, an das Verwaltungsgericht und beantragte die Aufhebung des Einspracheentscheids vom
22. September 2022 und die Verpflichtung der Beschwerdegegnerin zur Ausrichtung der gesetzlichen Leistungen, namentlich zur Bezahlung der Kosten für die beantragte Zahnsanierung samt Zins zu 5%.
In der Beschwerdeantwort vom 30. Januar 2023 beantragte die Beschwerdegegnerin die teilweise Gutheissung der Beschwerde, indem sie folgende Behandlungskosten übernehme: Extraktion der geplanten Zähne im Oberkiefer und der entsprechenden Prothese, im Unterkiefer Extraktion und prothetischer Ersatz der Zähne 46 und 35 sowie Übernahme der Parodontitistherapie. Die Kosten der Füllung an Zahn 34 gingen demgegenüber zu Lasten des Beschwerdeführers und die Beschwerde sei in diesem Umfang abzuweisen.
Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 2. März 2023, KV/22/651, Seite 3
Auf ihr vom Instruktionsrichter gewährte Möglichkeit hin (vgl. prozessleitende Verfügung vom 1. Februar 2022, auch betreffend Anfechtungs-
gegenstand) präzisierte die Beschwerdegegnerin ihren Antrag mit Stellungnahme vom 15. Februar 2023 dahingehend, dass die Beschwerde teilweise gutzuheissen und der angefochtene Einspracheentscheid sowie die Verfügung (vom 15. Februar 2022), welche auf den Kostenvoranschlag verweise, aufzuheben seien, mit Ausnahme der Füllung von Zahn 34. Damit erfolge die Kostengutsprache gemäss dem erwähnten Kostenvoranschlag mit Ausnahme von Zahn 34.
Mit Eingabe vom 21. Februar 2023 liess der Beschwerdeführer schliesslich mitteilen, er könne dem Antrag der Beschwerdegegnerin insofern zustimmen, als der Kostenvoranschlag vom 17. Mai 2021 um Fr. 108.50 (Position 4535) reduziert werde. Diese Eingabe wurde der Beschwerdegegnerin mit prozessleitender Verfügung vom 23. Februar 2023 zur Kenntnisnahme zugestellt.
Der Beschwerdeführer hat mithin an seinem ursprünglichen Antrag, soweit die Zusprechung von Zins zu 5% betreffend, nicht festgehalten (womit offen bleiben kann, ob demselben mit Blick auf die in Art. 26 Abs. 2 des Bundesgesetzes vom 6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG; SR 830.1] vorgesehene Frist, deren Ablauf der Entstehung der Verzugszinspflicht vorauszugehen hat, sowie das Fehlen von Belegen betreffend bereits erfolgter Behandlungen stattgegeben werden könnte).
Gestützt auf die gestellten Anträge und Ausführungen der Parteien besteht unter ihnen insoweit Einigkeit, als die Beschwerdegegnerin betreffend die mit Kostenvoranschlag vom 17. Mai 2021 ausgewiesene Zahnbehandlung des Beschwerdeführers im Gesamtbetrag von Fr. 5'279.55 grundsätzlich kostenpflichtig ist, mit Ausnahme der Behandlung des Zahns 34 im Umfang von Fr. 108.50.
Diesem gemeinsamen Antrag der Parteien ist angesichts der Sachund Rechtslage zu entsprechen (vgl. insbesondere die Berichte von Dr. med. dent. C.________ und Dr. med. D.________ sowie die vertrauensärztliche Stellungnahme von Dr. med. dent. E.________ vom Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 2. März 2023, KV/22/651, Seite 4
11. Februar 2023 inkl. Anfrage vom 9. Februar 2023 mit Hinweis auf die bundesgerichtliche Rechtsprechung; Art. 25 und 31 Abs. 1 lit. c des Bundesgesetzes vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung [KVG; SR 832.10] und Art. 19 Abs. 1 lit. c der Verordnung des Eidgenössischen Departementes des Inneren [EDI] vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung [Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV; SR 832.112.31]).
Die Beschwerdegegnerin hat somit an die mit Gesuch vom 18. März 2021 beantragte Kostenübernahme der Zahnbehandlung des Beschwerdeführers einen Anteil von Fr. 5'171.05 (= Fr. 5'279.55 - Fr. 108.50) zu vergüten. In diesem Sinne ist die Beschwerde teilweise gutzuheissen.
Verfahrenskosten sind nicht zu erheben (Art. 1 Abs. 1 KVG i.V.m.
Art. 61 lit. fbis ATSG [Umkehrschluss; vgl. auch BBl 2018 1639]).
Der grossmehrheitlich obsiegende Beschwerdeführer hat Anspruch auf eine ungekürzte Parteientschädigung (Art. 1 Abs. 1 KVG i.V.m. 61 lit. g ATSG). Diese ist gestützt auf die angemessene Kostennote von Rechtsanwalt B.________ vom 21. Februar 2023 auf Fr. 3'607.60 (inkl. Auslagen und MWST) festzusetzen.
Für diesen Entscheid ist der Einzelrichter zuständig (Art. 57 Abs. 1 und
4 des kantonalen Gesetzes vom 11. Juni 2009 über die Organisation der Gerichtsbehörden und der Staatsanwaltschaft [GSOG;
BSG 161.1]).
Demnach entscheidet der Einzelrichter:
1. In teilweiser Gutheissung der Beschwerde wird der angefochtene Einspracheentscheid vom 22. September 2022 aufgehoben und die Beschwerdegegnerin verpflichtet, dem Beschwerdeführer an die Zahnbehandlung gemäss Gesuch vom 18. März 2021 einen Kostenanteil von Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 2. März 2023, KV/22/651, Seite 5
Fr. 5'171.05 zu vergüten. Soweit weitergehend wird die Beschwerde abgewiesen.
2. Es werden keine Verfahrenskosten erhoben.
3. Die Beschwerdegegnerin hat dem Beschwerdeführer die Parteikosten, gerichtlich bestimmt auf Fr. 3'607.60 (inkl. Auslagen und MWSt.), zu ersetzen.
4. Zu eröffnen (R):
- Rechtsanwalt lic. iur. B.________ z.H. des Beschwerdeführers
- SWICA Krankenversicherung AG
- Bundesamt für Gesundheit
Der Einzelrichter: Die Gerichtsschreiberin:
Rechtsmittelbelehrung Gegen dieses Urteil kann innert 30 Tagen seit Zustellung der schriftlichen Begründung beim Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten gemäss Art. 39 ff., 82 ff. und 90 ff. des Bundesgesetzes vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (BGG; SR 173.110) geführt werden.