Claimant v. Health Insurer on Coverage for Walker and Wheelchair

200 22 247 KV KOJ/SCC/WSI

Verwaltungsgericht des Kantons Bern Sozialversicherungsrechtliche Abteilung

Urteil des Einzelrichters vom 18. Mai 2022

Verwaltungsrichter Kölliker Gerichtsschreiberin Schertenleib Gamero

A.________ vertreten durch B.________ Beschwerdeführerin

gegen

Atupri Gesundheitsversicherung Leistungsmanagement, Zieglerstrasse 29, Postfach, 3000 Bern 65 Beschwerdegegnerin

betreffend Einspracheentscheid vom 19. April 2022 Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 18. Mai 2022, KV/22/247, Seite 2

Sachverhalt:

A.

Die 1955 geborene A.________ (Versicherte bzw. Beschwerdeführerin) ist bei der Atupri Gesundheitsversicherung (Atupri bzw. Beschwerdegegnerin) obligatorisch krankenpflegeversichert (mit Unfalldeckung; Akten der Atupri, [act. II 3]). Die Versicherte, vertreten durch B.________, beantragte mit Schreiben vom 1. April 2022 Kostengutsprache für ein "Gehböckli" und einen Rollstuhl im Betrag von insgesamt Fr. 2'459.-- durch die Atupri. Dazu reichte sie ein ärztliches Zeugnis von Dr. med. C.________, Chefärztin Rehabilitation des Spitals D.________, vom 18. Februar 2018, zusammen mit einem Kostenvoranschlag der E.________ AG vom 23. März 2022 sowie mit einer Rechnung für ein Gehgestell, ein (act. II 1.1). Mit Verfügung vom 7. April 2022 lehnte die Atupri die Kostengutsprache für das Gehgestell und den Rollstuhl zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) ab (act. II 1.2). Die hiergegen erhobene Einsprache vom 11. April 2022 (act. II 1.3) wies die Atupri mit Entscheid vom 19. April 2022 ab (act. II 1).

B.

Mit an die Atupri adressierter Eingabe vom 26. April 2022 erhob die Versicherte, vertreten durch B.________, Beschwerde und beantragte sinngemäss die Aufhebung des angefochtenen Einspracheentscheids und die Kostengutsprache für das Gehgestell und den Rollstuhl.

In der Folge leitete die Atupri die Eingabe an das zuständige Verwaltungsgericht des Kantons Bern weiter.

Mit Beschwerdeantwort vom 3. Mai 2022 beantragte die Atupri die Abweisung der Beschwerde, soweit darauf einzutreten sei.

Mit (unaufgefordert eingereichtem) Schreiben vom 10. Mai 2022 (Postaufgabe 13. Mai 2022) hielt die Beschwerdeführerin an ihrem Antrag fest.

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 18. Mai 2022, KV/22/247, Seite 3

Erwägungen:

1.

1.1 Der angefochtene Entscheid ist in Anwendung von Sozialversicherungsrecht ergangen. Die Sozialversicherungsrechtliche Abteilung des Verwaltungsgerichts beurteilt gemäss Art. 57 des Bundesgesetzes vom 6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) i.V.m. Art. 54 Abs. 1 lit. a des kantonalen Gesetzes vom

11. Juni 2009 über die Organisation der Gerichtsbehörden und der Staatsanwaltschaft (GSOG; BSG 161.1) Beschwerden gegen solche Entscheide. Die Beschwerdeführerin ist im vorinstanzlichen Verfahren mit ihren Anträgen nicht durchgedrungen, durch den angefochtenen Entscheid berührt und hat ein schutzwürdiges Interesse an dessen Aufhebung, weshalb sie zur Beschwerde befugt ist (Art. 59 ATSG). Die örtliche Zuständigkeit ist gegeben (Art. 58 ATSG). Da auch die Bestimmungen über Frist (Art. 60 ATSG) sowie Form (Art. 61 lit. b ATSG; Art. 81 Abs. 1 i.V.m. Art. 32 des kantonalen Gesetzes vom 23. Mai 1989 über die Verwaltungsrechtspflege [VRPG; BSG 155.21]) eingehalten sind, ist auf die Beschwerde einzutreten.

1.2 Anfechtungsobjekt bildet der Einspracheentscheid vom 19. April 2022 (act. II 1). Streitig und zu prüfen ist der Anspruch der Beschwerdeführerin auf Kostengutsprache für ein Gehgestell und einen Rollstuhl zulasten der OKP. Soweit die Ausführungen in der Beschwerde über den Anfechtungsgegenstand hinausgehen, ist darauf nicht einzutreten. Nicht einzutreten ist auch auf die Vorbringen der Beschwerdeführerin, soweit sich diese in der Eingabe vom 10. Mai 2022 (Postaufgabe 13. Mai 2022) auf die Übernahme von Unfallkosten bzw. eine Kapitalauszahlung beziehen; diese bilden ebenfalls nicht Gegenstand des vorliegenden Verfahrens, sondern schliessen an die Vorbringen der Beschwerdeführerin im Verfahren KV/…/… an.

1.3 Umstritten ist die Kostengutsprache für Hilfsmittel von insgesamt Fr. 2'459.-- (act. II 1.1). Der Streitwert liegt daher unter Fr. 20'000.--, weshalb die Beurteilung der Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit fällt (Art. 57 Abs. 1 GSOG). Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 18. Mai 2022, KV/22/247, Seite 4

1.4 Das Gericht überprüft den angefochtenen Entscheid frei und ist an die Begehren der Parteien nicht gebunden (Art. 61 lit. c und d ATSG; Art. 80 lit. c Ziff. 1 und Art. 84 Abs. 3 VRPG).

2.

2.1 Die soziale Krankenversicherung gewährt Leistungen bei Krankheit (Art. 3 ATSG) und Unfall (Art. 4 ATSG), soweit dafür keine Unfallversicherung aufkommt (Art. 1a Abs. 1 lit. a und b des Bundesgesetzes vom

18. März 1994 über die Krankenversicherung [KVG; SR 832.10]). Die OKP übernimmt bei Unfällen nach Art. 1a Abs. 2 lit. b KVG die Kosten für die gleichen Leistungen wie bei Krankheit (Art. 28 UVG).

Die OKP übernimmt die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Die Leistungen nach den Art. 25 - 31 KVG müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Art. 32 Abs. 1 Satz 1 KVG; BGE 145 V 116 E. 3.2

S. 119).

2.2 Für die Vergütung der der Untersuchung oder Behandlung dienenden Mittel und Gegenstände, die für Pflegeleistungen verwendet werden, gilt Art. 52 KVG (Art. 25a Abs. 1 Satz 2 KVG). Nach Anhören der zuständigen Kommissionen und unter Berücksichtigung der Grundsätze nach den Art. 32 Abs. 1 und 43 Abs. 6 KVG erlässt das Eidg. Departement des Innern (EDI) Bestimmungen über die Leistungspflicht und den Umfang der Vergütung von der Untersuchung oder Behandlung dienenden Mitteln und Gegenständen, die nach den Art. 25 Abs. 2 lit. b und 25a Abs. 1 und 2 KVG verwendet werden (Art. 52 Abs. 1 lit. a Ziff. 3 KVG).

2.2.1 Gemäss Art. 20 Abs. 1 der Verordnung des EDI vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung [KLV; SR 832.112.31]) leistet die Versicherung eine Vergütung an Mittel und Gegenstände, die der Behandlung oder der Untersuchung im Sinne einer Überwachung der Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen und die auf Anordnung eines Arztes oder einer Ärztin oder, sofern es sich um Mittel und Gegenstände nach Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 18. Mai 2022, KV/22/247, Seite 5

Art. 4 lit. c handelt, auf Anordnung eines Chiropraktors oder einer Chiropraktorin von einer Abgabestelle nach Art. 55 der Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung (KVV; SR 832.102) abgegeben und von der versicherten Person selbst oder mit Hilfe einer nichtberuflich an der Untersuchung oder der Behandlung mitwirkenden Person angewendet werden (lit. a) oder auf Anordnung eines Arztes oder einer Ärztin im Rahmen der Pflegeleistungen nach Art. 25a KVG angewendet werden (lit. b).

2.2.2 Die Mittel und Gegenstände, die nach Art. 20 Abs. 1 KLV vergütet werden, sind in der Liste nach Anhang 2 nach Produktgruppen aufgeführt (Art. 20a Abs. 1 KLV). Die Liste der Mittel und Gegenstände wird in der AS und in der SR nicht veröffentlicht. Die Änderungen und konsolidierte Fassungen der Liste werden auf der Website des Bundesamts für Gesundheit (BAG) publiziert (Art. 20a Abs. 3 KLV).

3.

3.1 Die kassenpflichtigen Mittel und Gegenstände sind in Anhang 2 KLV (MiGeL; www.bag.admin.ch/migel) abschliessend aufgezählt und mitunter nur unter einschränkenden Bedingungen versichert. Nur genau der Produktebeschreibung einer MiGeL-Position entsprechende Mittel sind Pflichtleistung. Die Anwendung einer analogen Positionsnummer für ein in der Mi- GeL nicht aufgeführtes Mittel ist grundsätzlich unzulässig (GEBHARD EUGS- TER, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, 2. Aufl., 2018, Art. 25 Rz. 52). In der Produktgruppe 10 sind die (hier interessierenden) Gehhilfen geregelt. Gehhilfen dienen der Ermöglichung des Gehens, welches wegen Krankheitsoder Unfallfolgen ohne diese Hilfen nicht mehr möglich wäre, oder zur Entlastung einer unteren Extremität in der Heilungsund Rekonvaleszenzphase (vgl. MiGeL [Stand 1. April 2022], S. 9). In der Liste sind unter Gehhilfen Ziff. 10.01 Hand-/Gehstöcke (Krücken für Erwachsene und Kinder) und unter Ziff. 10.02 Höhenausgleichssohlen genannt (MiGeL [Stand 1. April 2022], S. 40). Es sind jedoch weder Rollstühle noch Gehgestelle ("Gehböckli") unter den Gehhilfen aufgeführt. Da die OKP lediglich für verwendete Mittel und Gegenstände, welche abschliessend in der MiGeL erwähnt sind, leistungspflichtig ist, hat die Beschwerdegegnerin zu Recht Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 18. Mai 2022, KV/22/247, Seite 6

die Kostengutsprache für einen Rollstuhl und ein Gehgestell abgelehnt. An diesem Ergebnis ändert auch das bei den Akten liegende ärztliche Zeugnis von Dr. med. C.________ vom 18. Februar 2022 (act. II 1.1) nichts.

3.2 Bei diesem Ergebnis erübrigen sich Weiterungen zu den (nicht substanziiert) gerügten Verfassungsverletzungen. Über einen allfälligen Kostenbeitrag an einen Rollstuhl durch eine andere Sozialversicherung, namentlich die AHV im Rahmen der Hilfsmittelversorgung (vgl. www.ahviv.ch/de/Sozialversicherungen/Alters-und-Hinterlassenenversicherung-AHV /Hilfsmittel), ist vorliegend nicht zu befinden.

Gestützt auf die Akten ergeben sich sodann keine Hinweise für ein strafrechtlich relevantes Verhalten seitens der Mitarbeiter der Beschwerdegegnerin, womit sich die ebenfalls beantragte Weiterleitung der Akten an die Strafverfolgungsbehörden (vgl. Art. 302 Abs. 2 der Schweizerischen Strafprozessordnung [StPO; SR 312.0] i.V.m. Art. 48 Abs. 1 des Einführungsgesetzes vom 11. Juni 2009 zur Zivilprozessordnung, zur Strafprozessordnung und zur Jugendstrafprozessordnung [EG ZSJ; BSG 271.1]) erübrigt.

3.3 Nach dem Dargelegten ist der angefochtene Einspracheentscheid vom 19. April 2022 (act. II 1) nicht zu beanstanden und die Beschwerde ist abzuweisen, soweit darauf einzutreten ist.

4.

4.1 In Anwendung von Art. 1 Abs. 1 KVG i.V.m. Art. 61 lit. fbis ATSG (Umkehrschluss; vgl. auch BBl 2018 1639) sind keine Verfahrenskosten zu erheben.

4.2 Bei diesem Verfahrensausgang besteht kein Anspruch auf eine Parteientschädigung (Art. 1 Abs. 1 KVG i.V.m. Art. 61 lit. g ATSG [Umkehrschluss]).

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 18. Mai 2022, KV/22/247, Seite 7

Demnach entscheidet der Einzelrichter:

1. Die Beschwerde wird abgewiesen, soweit darauf einzutreten ist.

2. Es werden weder Verfahrenskosten erhoben noch wird eine Parteientschädigung zugesprochen.

3. Zu eröffnen (R):

- B.________ z.H. der Beschwerdeführerin

- Atupri Gesundheitsversicherung (samt Eingabe der Beschwerdeführerin vom 10. Mai 2022)

- Bundesamt für Gesundheit

Der Einzelrichter: Die Gerichtsschreiberin:

Rechtsmittelbelehrung Gegen dieses Urteil kann innert 30 Tagen seit Zustellung der schriftlichen Begründung beim Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten gemäss Art. 39 ff., 82 ff. und 90 ff. des Bundesgesetzes vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (BGG; SR 173.110) geführt werden.