Insurer Inaction on Coverage Objection

200 19 98 KV LOU/PES/ARJ

Verwaltungsgericht des Kantons Bern Sozialversicherungsrechtliche Abteilung

Urteil vom 23. April 2019

Verwaltungsrichter Loosli, Kammerpräsident Verwaltungsrichter Jakob Gerichtsschreiber Peter

A.________ Beschwerdeführer

gegen

Helsana Versicherungen AG Worblaufenstrasse 200, 3048 Worblaufen Beschwerdegegnerin

betreffend Rechtsverzögerungs-/Rechtsverweigerungsbeschwerde vom

1. Februar 2019 Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 23. April 2019, KV/19/98, Seite 2

Sachverhalt:

A.

Mit Schreiben vom 13. November 2018 verlangte A.________ (nachfolgend Versicherter bzw. Beschwerdeführer) von der Helsana Versicherungen AG (nachfolgend Helsana bzw. Beschwerdegegnerin) den Erlass einer anfechtbaren, begründeten Verfügung betreffend deren Weigerung, die Hotelleriekosten des Aufenthalts von seiner Frau und ihm in der Klinik B.________ für die Zeit vom 1. bis 13. Oktober 2018 zu übernehmen (Akten der Helsana, Antwortbeilage [AB] 2 Beilage 4 Ziff. 2 sowie AB 1 Beilage 4 Ziff. 2). Hierauf erliess die Helsana am 22. November 2018 je eine entsprechende Verfügung mit Rechtsmittelbelehrung (AB 1 f. jeweils Beilage 5). Gegen beide Verfügungen erhob der Versicherte am 27. November 2018 Einsprache (AB 1 f. jeweils Beilage 6).

B.

Am 1. Februar 2019 erhob der Versicherte beim Verwaltungsgericht des Kantons Bern gegen die Helsana Rechtsverzögerungsund Rechtsverweigerungsbeschwerde. Das Gericht sei gehalten, die rechtlichen Konsequenzen aus der Rechtsverzögerung und Rechtsverweigerung zügig umzusetzen.

Mit Beschwerdeantwort vom 5. April 2019 beantragt die Beschwerdegegnerin, die Rechtsverzögerungsresp. Rechtsverweigerungsbeschwerde sei abzuweisen.

Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 23. April 2019, KV/19/98, Seite 3

Erwägungen:

1.

1.1 Gegen Einspracheentscheide oder Verfügungen, gegen welche eine Einsprache ausgeschlossen ist, kann Beschwerde beim kantonalen Versicherungsgericht erhoben werden (Art. 56 Abs. 1 i.V.m. Art. 57 des Bundesgesetzes vom 6. Oktober 2000 über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG; SR 830.1]). Gemäss Art. 56 Abs. 2 ATSG kann Beschwerde auch erhoben werden, wenn der Versicherungsträger entgegen dem Begehren der betroffenen Person keine Verfügung oder keinen Einspracheentscheid erlässt (BGE 130 V 90 E. 2 S. 92).

1.2 In Verfahren vor Gerichtsund Verwaltungsinstanzen haben die Parteien Anspruch auf gleiche und gerechte Behandlung sowie auf Beurteilung innert angemessener Frist (Art. 29 Abs. 1 der Bundesverfassung [BV; SR 101]). Eine Verletzung von Art. 29 Abs. 1 BV liegt nach der Rechtsprechung unter anderem dann vor, wenn eine Gerichtsoder Verwaltungsbehörde ein Gesuch, dessen Erledigung in ihre Kompetenz fällt, nicht an die Hand nimmt und behandelt. Ein solches Verhalten einer Behörde wird in der Rechtsprechung als formelle Rechtsverweigerung bezeichnet (BGE

117 Ia 116 E. 3a S. 117; RKUV 2004 U 506 S. 255 E. 3). Art. 29 Abs. 1 BV ist aber auch verletzt, wenn die zuständige Behörde sich zwar bereit zeigt, einen Entscheid zu treffen, diesen aber nicht binnen der Frist erlässt, welche nach der Natur der Sache und nach der Gesamtheit der übrigen Umstände als angemessen erscheint (Rechtsverzögerung; BGE 131 V 407

E. 1.1 S. 409; RKUV 2004 U 506 S. 255 E. 3; SVR 2013 UV Nr. 31 S. 109

E. 4).

1.3 Gegenstand einer Rechtsverweigerungsresp. Rechtsverzögerungsbeschwerde ist einzig die Prüfung der beanstandeten Rechtsverweigerung bzw. Rechtsverzögerung (vgl. RKUV 2000 KV 131 S. 246 E. 2c). Gemäss einem allgemeinen Grundsatz führt die Gutheissung einer Rechtsverweigerungsund Rechtsverzögerungsbeschwerde ganz allgemein zur Rückweisung der Sache an die untätige Vorinstanz (SVR 2001 KV Nr. 38

S. 110 E. 2d). Es ist nicht Sache des kantonalen Gerichts, materiell zu ent- Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 23. April 2019, KV/19/98, Seite 4

scheiden und erstmals den rechtserheblichen Sachverhalt zu ermitteln (SVR 2005 IV Nr. 26 S. 102 E. 4.2).

1.4 Zu einer Rechtsverweigerungsresp. Rechtsverzögerungsbeschwerde ist berechtigt, wer ein schutzwürdiges Interesse daran hat, dass die Instanz, welche der Vorwurf trifft, in der ihr unterbreiteten Sache endlich entscheidet (SVR 1998 UV Nr. 11 S. 32 E. 5b aa).

Der Beschwerdeführer ist vorliegend in seinen finanziellen Interessen betroffen und damit zur Rechtsverweigerungsresp. Rechtsverzögerungsbeschwerde legitimiert (vgl. Art. 59 ATSG). Die örtliche Zuständigkeit ist ebenfalls gegeben (Art. 58 ATSG). Soweit der Beschwerdeführer eine Rechtsverzögerung resp. eine Rechtsverweigerung geltend macht, ist auf seine Beschwerde somit einzutreten.

1.5 Die Abteilungen urteilen gewöhnlich in einer Kammer bestehend aus drei Richterinnen oder Richtern (Art. 56 Abs. 1 des kantonalen Gesetzes vom 11. Juni 2009 über die Organisation der Gerichtsbehörden und der Staatsanwaltschaft [GSOG; BSG 161.1]). Sie beurteilen offensichtlich begründete oder offensichtlich unbegründete Fälle in Zweierbesetzung (Art. 56 Abs. 3 GSOG).

2.

2.1 Der Beschwerdeführer bezieht sich in seiner Beschwerde betreffend Rechtsverzögerung und Rechtsverweigerung u.a. auf ein Antwortschreiben des Abteilungspräsidenten der Sozialversicherungsrechtlichen Abteilung des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 3. Januar 2019 (in den Gerichtsakten) auf ein Schreiben des Beschwerdeführers vom

31. Dezember 2018, wobei der Beschwerdeführer dieses Antwortschreiben (fälschlicherweise) offenbar so verstand, dass die Beschwerdegegnerin gemäss Gericht bis spätestens 31. Januar 2019 einen anfechtbaren Einspracheentscheid zu erlassen habe (vgl. Beschwerde S. 2 Ziff. 3). Inhalt des Schreibens war demgegenüber vielmehr, dass die Frist, innert welcher gegen die Verfügungen vom 22. November 2018 Einsprache erhoben bzw. eine bereits erhobene Einsprache noch geändert oder ergänzt werden Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 23. April 2019, KV/19/98, Seite 5

kann, zufolge Fristenstillstands zwischen dem 18. Dezember 2018 und dem 2. Januar 2019 (vgl. Art. 38 ATSG) wohl erst anfangs 2019 ablaufe und dass vor Ablauf der Einsprachefrist in aller Regel kein Einspracheentscheid ergehen könne.

2.2 Die Einsprachefristen gegen die Verfügungen der Beschwerdegegnerin vom 22. November 2018 (AB 1 f. jeweils Beilage 5) sind vorliegend am 8. Januar 2019 abgelaufen (vgl. Art. 38 ATSG). Ab diesem Zeitpunkt war die Beschwerdegegnerin gehalten, innert angemessener Frist die entsprechenden Einspracheentscheide zu erlassen (vgl. Art. 52 Abs. 2 ATSG sowie E. 2.1 hiervor).

Die Frage, was als vernünftige, vertretbare Behandlungsund Entscheidungsfrist anzusehen ist, und aus welchen objektiven Gründen allenfalls eine Verzögerung gerechtfertigt werden kann, beurteilt sich nach den objektiven Umständen des konkreten Falles (BGE 107 Ib 160 E. 3c S. 165). Massgeblich ist namentlich die Art des Verfahrens, die Komplexität der Materie und das Verhalten der Beteiligten (BGE 119 Ib 311 E. 5b S. 325). Dagegen ist es für die Rechtsuchenden unerheblich, auf welche Gründe – beispielsweise auf ein Fehlverhalten der Behörden, auf einen ungenügenden Richteroder Personalbestand oder auf andere Umstände – die Rechtsverzögerung zurückzuführen ist; entscheidend ist für sie ausschliesslich, dass die Behörde nicht oder nicht fristgerecht handelt (BGE 108 V

13 E. 4c S. 20; RKUV 2004 U 506 S. 255 E. 3; SVR 2009 UV Nr. 50 S. 179

E. 3.2). Beträgt die Verfahrensdauer 33 Monate seit Anhängigmachung und

27 Monate seit Eintritt der Behandlungsreife, liegt eine Rechtsverzögerung vor (BGE 125 V 373 E. 2a S. 375).

3.

3.1 Mit Schreiben vom 25. September 2018 lehnte die Beschwerdegegnerin im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung ein Gesuch um Kostengutsprache für eine Rehabilitation der Ehefrau des Beschwerdeführers in der Rehaklinik C.________ (siehe ärztliches Einweisungsschreiben vom 24. September 2018 [AB 2 Beilage 1]) nach einer Fallbesprechung mit dem zuständigen Vertrauensarzt vom 25. September Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 23. April 2019, KV/19/98, Seite 6

2018 (AB 2 Beilage 2) noch gleichentags ab (AB 2 Beilage 3). Gleichermassen verneinte sie mit Schreiben vom 4. Oktober 2018 nach einer Fallbesprechung mit der zuständigen Vertrauensärztin vom gleichen Tag einen gesetzlichen Anspruch des Beschwerdeführers auf eine stationäre Rehabilitation im betreffenden Zentrum (AB 1 Beilage 3; siehe auch die Anmeldung zum Rehabilitationsaufenthalt vom 26. September 2018 [AB 1 Beilage 1], bei der Beschwerdegegnerin eingegangen am 1. Oktober 2018).

Mit Schreiben vom 13. November 2018 verlangte der Beschwerdeführer von der Beschwerdegegnerin den Erlass einer anfechtbaren, begründeten Verfügung betreffend deren Weigerung, die Hotelleriekosten des zwischenzeitlich stattgehabten Aufenthalts von seiner Frau und ihm in der Klinik B.________ für die Zeit vom 1. bis 13. Oktober 2018 zu übernehmen (AB 2 Beilage 4 Ziff. 2 sowie AB 1 Beilage 4 Ziff. 2). Hierauf erliess die Beschwerdegegnerin am 22. November 2018 je eine entsprechende Verfügung mit Rechtsmittelbelehrung (AB 1 f. jeweils Beilage 5).

Gegen beide Verfügungen erhob der Versicherte (im eigenen Namen bzw. für seine Ehefrau) am 27. November 2018 Einsprache (AB 1 f. jeweils Beilage 6). Zur Klärung der Frage, ob der Aufenthalt des Beschwerdeführers und seiner Frau in der Klinik B.________ vom 1. bis 13. Oktober 2018 nicht doch eine Pflichtleistung der obligatorischen Krankenpflegeversicherung darstellt, beauftragte die Beschwerdegegnerin am 5. April 2019 je ihren Vertrauensärztlichen Dienst mit der Einholung des Austrittsberichts der Klinik B.________ zum Aufenthalt vom 1. bis 13. Oktober 2018 und der allfälligen Einholung weiterer Angaben und Unterlagen bei den behandelnden Ärzten sowie mit der anschliessenden fachmedizinischen Beantwortung der gestellten Fragen (AB 1 und AB 2).

3.2

3.2.1 Die Beschwerdegegnerin hat nach dem Dargelegten die Sache an die Hand genommen und ist aktuell daran, weitere Abklärungen zu treffen. Eine formelle Rechtsverweigerung liegt damit nicht vor (vgl. E. 1.2 hiervor). Hinsichtlich der Rüge einer Rechtsverweigerung ist die Beschwerde folglich als offensichtlich unbegründet abzuweisen.

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3.2.2 Zu prüfen bleibt, ob allenfalls eine Rechtsverzögerung zu bejahen ist. Nach dem in Erwägung 3.1 hiervor Dargelegten hat die Beschwerdegegnerin die Angelegenheit bis zu den Verfügungen vom 22. November 2018 jeweils ohne Verzögerung behandelt. Insofern ist bis dahin keinesfalls ein unbotmässig langes Verfahren ersichtlich. Nach Eingang der Einsprache gegen diese Verfügungen dauerte es zwar bis zur Einleitung einer vertieften vertrauensärztlichen Prüfung der Ansprüche bis anfangs April 2019 und damit knapp drei Monate seit Ablauf der Einsprachefrist (vgl. E. 2.2 Abs. 1 hiervor) bzw. gut vier Monate seit der Anhängigmachung. Dies erscheint zur Klärung des weiteren Vorgehens jedoch noch als vertretbare Behandlungsdauer, zumal – wie dargelegt – das vorangehende Verfahren verzögerungsfrei und zügig verlief. Die vom Beschwerdeführer bereits am

24. Tag nach Ablauf der Einsprachefrist der Einsprache eingereichte Rechtsverweigerungsresp. Rechtsverzögerungsbeschwerde vom 1. Februar 2019 ist nach dem Dargelegten auch hinsichtlich der Rüge einer Rechtsverzögerung als im Zeitpunkt der Beschwerdeerhebung offensichtlich unbegründet abzuweisen.

Das Bedürfnis des Beschwerdeführers, möglichst rasch einen Entscheid der Beschwerdegegnerin zu erhalten, ist angesichts seiner belastenden Situation zwar äusserst verständlich, trotzdem ist der Beschwerdegegnerin eine angemessene Frist für eine seriöse Abklärung und fundierte Entscheidung zuzugestehen, welche sich angesichts deren Abklärungspflicht (vgl. Art. 43 Abs. 1 ATSG) nicht an der Einsprachefrist bemisst und vorliegend noch nicht überschritten ist.

4.

4.1 In Anwendung von Art. 1 Abs. 1 KVG i.V.m. Art. 61 lit. a ATSG sind keine Verfahrenskosten zu erheben.

4.2 Dem Beschwerdeführer ist bei diesem Verfahrensausgang keine Parteientschädigung zuzusprechen (Art. 1 Abs. 1 KVG i.V.m. Art. 61 lit. g ATSG [Umkehrschluss]). Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 23. April 2019, KV/19/98, Seite 8

Demnach entscheidet das Verwaltungsgericht:

1. Die Beschwerde wird abgewiesen.

2. Es werden weder Verfahrenskosten erhoben noch wird eine Parteientschädigung zugesprochen.

3. Zu eröffnen (R):

- A.________

- Helsana Versicherungen AG

- Bundesamt für Gesundheit

Der Kammerpräsident: Der Gerichtsschreiber:

Rechtsmittelbelehrung Gegen dieses Urteil kann innert 30 Tagen seit Zustellung der schriftlichen Begründung beim Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten gemäss Art. 39 ff., 82 ff. und 90 ff. des Bundesgesetzes vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (BGG; SR 173.110) geführt werden.