Insured Denied Dental Coverage for Unidentified Object in Food
Schweiz · Kanton Bern (CH-BE)
Legislator-Zusammenfassung
KI-generiertThe Swiss court dismissed the appeal by an insured person seeking coverage under mandatory health insurance for dental treatment following a chipped tooth while eating a salad during vacation, which she claimed was caused by biting on a foreign body. The insured experienced a sudden crack and pain, later assuming she had swallowed a foreign object, but could not specify what she bit into, nor could she provide a concrete description of the object. The court reasoned that coverage for dental damage under health insurance requires the event to meet the legal definition of an "accident," which includes a sudden, unintended, damaging **and unusual external factor** acting on the body; in cases of tooth damage while eating, the "unusual" factor is met only if the object is not a common food component (such as a piece of nut shell or stone, but not an olive pit or cake figurine). Because the insured could neither identify nor describe the object, she failed to credibly establish the event was caused by an unusual external factor, resulting in a lack of evidence (Beweislosigkeit), the consequences of which must be borne by the claimant, not the insurer.
Legislator-Regeste
KI-generiertArt. 59 ATSG, Art. 58 ATSG, Art. 60 ATSG, Art. 61 lit. b ATSG, Art. 81 Abs. 1 i.V.m, Art. 57 Abs. 1 GSOG; Insured Denied Dental Coverage for Unidentified Object in Food: The insured experienced a sudden crack and pain, later assuming she had swallowed a foreign object, but could not specify what she bit into, nor could she provide a concrete description of the object. The court reasoned that coverage for dental damage under health insurance requires the event to meet the legal definition of an "accident," which includes a sudden, unintended, damaging **and unusual external factor** acting on the body; in cases of tooth damage while eating, the "unusual" factor is met only if the object is not a common food component (such as a piece of nut shell or stone, but not an olive pit or cake figurine). Because the insured could neither identify nor describe the object, she failed to credibly establish the event was caused by an unusual external factor, resulting in a lack of evidence (Beweislosigkeit), the consequences of which must be borne by the claimant, not the insurer.
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KI-generiertUsed in the dispositive to rule that no procedural costs shall be levied.
Used implicitly in the dispositive to rule that no party compensation shall be awarded.
Cited in conjunction with Art. 61 lit. a ATSG regarding the non-levying of procedural costs.
Volltext
200 15 493 KV GRD/SAW/ARJ
Verwaltungsgericht des Kantons Bern Sozialversicherungsrechtliche Abteilung
Urteil des Einzelrichters vom 23. September 2015
Verwaltungsrichter Grütter Gerichtsschreiberin Winiger
A.________ vertreten durch Rechtsanwalt B.________ Beschwerdeführerin
gegen
KPT Krankenkasse AG Recht, Postfach 8624, 3001 Bern Beschwerdegegnerin
betreffend Einspracheentscheid vom 30. April 2015 Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 23. Sept. 2015, KV/15/493, Seite 2
Sachverhalt:
A.
Die 1962 geborene A.________ (Versicherte bzw. Beschwerdeführerin) ist bei der KPT Krankenkasse AG (KPT bzw. Beschwerdegegnerin) mit Einschluss der Unfalldeckung obligatorisch krankenpflegeversichert (Akten der KPT [act. II] 1). Gemäss Unfallmeldung vom 12. Oktober 2014 war die Versicherte in den Ferien in …, als sie am 30. September 2014 beim Essen eines Salates einen Knacks sowie einen stechenden Schmerz beim Zahn oben links spürte (act. II 3) und in der Folge wegen eines gespaltenen Zahnes behandelt werden musste (act. II 9). Im Fragebogen der KPT vom
27. Oktober 2014 führte die Versicherte aus, der Salat habe aus Randen, Mais, Tomaten und gemischtem grünen Salat bestanden. Worauf sie gebissen habe, wisse sie nicht. Sie gehe davon aus, dass ein Fremdkörper im Salat gewesen sei, diesen habe sie beim Essen jedoch sofort geschluckt (act. II 4 S. 1 Ziff. 2 ff.). Wie der Versicherten zuvor bereits mit Schreiben vom 28. Oktober 2014 in Aussicht gestellt worden war (act. II 5), lehnte die KPT nach erhobenem Einwand (act. II 6) mit Verfügung vom 11. Dezember 2014 die Kostenübernahme für die zahnärztliche Behandlung im Zusammenhang mit dem Ereignis vom 30. September 2014 ab (act. II 7). Zur Begründung legte sie dar, der Unfallbegriff sei vorliegend nicht erfüllt, da die Versicherte den Fremdkörper verschluckt habe und nicht sagen könne, auf was sie gebissen habe. Allein die Vermutung, dass es sich um etwas Hartes oder einen Fremdkörper gehandelt habe, genüge nicht. Dies bestätigte die KPT mit Einspracheentscheid vom 30. April 2015 (act. II 10).
B.
Dagegen erhob die Versicherte, vertreten durch Rechtsanwalt B.________, am 28. Mai 2015 Beschwerde. Sie beantragt, der Einspracheentscheid vom
30. April 2015 sei aufzuheben und die Kosten der Zahnbehandlung aus dem Ereignis vom 30. September 2014 seien von der Beschwerdegegnerin zu übernehmen. Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 23. Sept. 2015, KV/2015/493, Seite 3
Mit Beschwerdeantwort vom 31. Juli 2015 schliesst die Beschwerdegegnerin auf Abweisung der Beschwerde.
Erwägungen:
1.
1.1 Der angefochtene Entscheid ist in Anwendung von Sozialversicherungsrecht ergangen. Die Sozialversicherungsrechtliche Abteilung des Verwaltungsgerichts beurteilt gemäss Art. 57 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 6. Oktober 2000 (ATSG; SR 830.1) i.V.m. Art. 54 Abs. 1 lit. a des kantonalen Gesetzes über die Organisation der Gerichtsbehörden und der Staatsanwaltschaft vom
11. Juni 2009 (GSOG; BSG 161.1) Beschwerden gegen solche Entscheide. Die Beschwerdeführerin ist im vorinstanzlichen Verfahren mit ihren Anträgen nicht durchgedrungen, durch den angefochtenen Entscheid berührt und hat ein schutzwürdiges Interesse an dessen Aufhebung, weshalb sie zur Beschwerde befugt ist (Art. 59 ATSG). Die örtliche Zuständigkeit ist gegeben (Art. 58 ATSG). Da auch die Bestimmungen über Frist (Art. 60 ATSG) sowie Form (Art. 61 lit. b ATSG; Art. 81 Abs. 1 i.V.m. Art. 32 des kantonalen Gesetzes über die Verwaltungsrechtspflege vom 23. Mai 1989 [VRPG; BSG 155.21]) eingehalten sind, ist auf die Beschwerde einzutreten.
1.2 Angefochten ist der Einspracheentscheid vom 30. April 2015 (act. II 10). Streitig und zu prüfen ist die Kostenübernahme für die Behandlung der anlässlich des Ereignisses vom 30. September 2014 erlittenen Zahnschädigung im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung.
1.3 Mit Blick auf die Kosten der vorliegend zur Diskussion stehenden Behandlung sowie gestützt auf die bereits beurteilten gleichgelagerten Fälle, liegt der Streitwert offensichtlich unter Fr. 20'000.--, weshalb die Beurteilung der Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit fällt (Art. 57 Abs. 1 GSOG). Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 23. Sept. 2015, KV/15/493, Seite 4
1.4 Das Gericht überprüft den angefochtenen Entscheid frei und ist an die Begehren der Parteien nicht gebunden (Art. 61 lit. c und d ATSG; Art. 80 lit. c Ziff. 1 und Art. 84 Abs. 3 VRPG).
2.
2.1 Gemäss Art. 1a Abs. 2 lit. b des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung vom 18. März 1994 (KVG; SR 832.10) gewährt die soziale Krankenversicherung Leistungen bei Unfall (Art. 4 ATSG), soweit dafür keine Unfallversicherung aufkommt.
Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt auch die Kosten der Behandlung von Schäden des Kausystems, die durch einen Unfall nach Art. 1 Abs. 2 lit. b KVG verursacht worden sind (Art. 31 Abs. 2 KVG).
2.2 Unfall ist die plötzliche, nicht beabsichtigte schädigende Einwirkung eines ungewöhnlichen äusseren Faktors auf den menschlichen Körper, die eine Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit oder den Tod zur Folge hat (Art. 4 ATSG).
Der äussere Faktor ist ungewöhnlich, wenn er – nach einem objektiven Massstab – nicht mehr im Rahmen dessen liegt, was für den jeweiligen Lebensbereich alltäglich und üblich ist. Das Merkmal des Ungewöhnlichen macht den alltäglichen Vorgang zum einmaligen Vorfall. Einwirkungen, die aus alltäglichen Vorgängen resultieren, taugen in aller Regel nicht als Ursache einer Gesundheitsschädigung. Liegt der Grund somit allein im Innern des Körpers, ist Krankheit gegeben. Daran ändert die blosse Auslösung des Gesundheitsschadens durch einen äusseren Faktor nichts; Unfall setzt vielmehr begrifflich voraus, dass das exogene Element so ungewöhnlich ist, dass eine endogene Verursachung ausser Betracht fällt (BGE 134 V 72
E. 4.1 S. 76 und E. 4.1.1 S. 77). Das Begriffsmerkmal der Ungewöhnlichkeit bezieht sich nicht auf die Wirkung des äusseren Faktors, sondern nur auf diesen selber. Ohne Belang für die Prüfung der Ungewöhnlichkeit ist insoweit, dass der äussere Faktor allenfalls schwerwiegende, unerwartete Folgen nach sich zog. Ausschlaggebend ist also, dass sich der äussere Faktor vom Normalmass an Umwelteinwirkungen auf den menschlichen Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 23. Sept. 2015, KV/2015/493, Seite 5
Körper abhebt. Ungewöhnliche Auswirkungen allein begründen keine Ungewöhnlichkeit (BGE 134 V 72 E. 4.3.1 S. 79).
3.
3.1 Betreffend Zahnschäden, die bei der Nahrungseinnahme entstanden sind, hat das Bundesgericht bereits in verschiedenen Fällen beurteilt, ob das Merkmal der Ungewöhnlichkeit jeweils erfüllt worden ist oder nicht. Dabei hat es bei einer Nussschale im Nussbrot (BGE 114 V 169 E. 2
S. 170), bei einem Knochensplitter in einer Wurst (BGE 112 V 201 E. 3b
S. 205) sowie bei einem Steinchen im Reisgericht (RKUV 1999 U 349
S. 478 E. 3a) die Ungewöhnlichkeit bejaht. Verneint wurde sie hingegen bei Dekorationsperlen auf oder in einem Kuchen (RKUV 1985 K 614 S. 26 ff.
E. 3), bei der Figur im Dreikönigskuchen (BGE 112 V 201 E. 3b S. 205) oder bei einer nicht entsteinten grünen Olive im grünen Salat (Entscheid des Bundesgerichts [BGer] vom 27. Januar 2015, 8C_893/2014, E. 3.3; vgl. zum Ganzen auch ALEXANDRA RUMO-JUNGO/ANDRÉ PIERRE HOLZER, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, 4. Aufl. 2012, S. 37 f.).
Die Beschwerdegegnerin macht gestützt auf die Rechtsprechung geltend, es sei nicht jeder harte Gegenstand in einem grünen Salat als ungewöhnlich zu qualifizieren, ein Olivenstein sei es beispielsweise nicht. Um die Unfallfrage zu klären, komme es somit auf den Gegenstand an, auf welchen die Versicherte gebissen habe. Dies werfe Fragen nach dem Beweis auf (act. II 10 S. 4; Beschwerdeantwort S. 4 Ziff. 2). Vorliegend lasse sich – mangels Beschrieb und aufgrund der Tatsache, dass der Fremdkörper nicht vorhanden sei – nicht eruieren, ob es sich um einen ungewöhnlichen äusseren Faktor gehandelt habe oder beispielsweise um einen Olivenstein. Die Folgen dieser Beweislosigkeit seien von der Beschwerdeführerin zu tragen (act. II 10 S. 4 f. Ziff. 14 f.; Beschwerdeantwort S. 6).
3.2
3.2.1 Die einzelnen Umstände des Unfallgeschehens sind vom Leistungsansprecher oder der Leistungsansprecherin glaubhaft zu machen. Wird dieser Forderung nicht nachgekommen, indem unvollständige, unge- Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 23. Sept. 2015, KV/15/493, Seite 6
naue oder widersprüchliche Angaben gemacht werden, die das Bestehen eines unfallmässigen Schadens als unglaubwürdig erscheinen lassen, besteht keine Leistungspflicht des Unfallversicherers. Im Streitfall obliegt es dem Gericht zu beurteilen, ob die einzelnen Voraussetzungen des Unfallbegriffs erfüllt sind (BGE 116 V 136 E. 4b S. 140, 114 V 298 E. 5b S. 305; RKUV 2003 U 485 S. 259 E. 5).
3.2.2 Das Bundesgericht hat in ständiger Rechtsprechung erkannt, dass die blosse Vermutung, der Zahnschaden sei durch einen Fremdkörper verursacht worden, für die Annahme eines ungewöhnlichen äusseren Faktors nicht genügt (statt vieler Entscheid des BGer vom 28. Juli 2010, 8C_1034/2009, E. 4.3). In diesen Fällen liegt Beweislosigkeit vor, deren Folgen die versicherte Person zu tragen hat, welche aus dem unbewiesen gebliebenen Sachverhalt Rechte ableiten wollte. Diesfalls besteht keine Leistungspflicht des Unfallversicherers (BGE 138 V 218 E. 6 S. 222). Eine blosse Vermutung, dass der Schaden durch einen ungewöhnlichen äusseren Faktor eingetreten ist, liegt nach der Rechtsprechung insbesondere auch dann vor, wenn der fragliche Gegenstand zwar benannt wurde, der entsprechende Nachweis aber nicht erbracht werden konnte (Entscheid des BGer vom 4. Juni 2013, 8C_215/2013, E. 3).
3.2.3 Im hiervor (und auch in der Beschwerdeantwort S. 5) zitierten Entscheid, BGer 8C_215/2013, hielt das Bundesgericht fest, entscheidwesentlich sei (nebst dem Fehlen des fraglichen Gegenstandes, der zur Zahnschädigung geführt haben soll), dass der Unfallversicherer die tatsächlichen Verhältnisse mittels Frageblatt detailliert erhoben und damit seine Verpflichtung zur richtigen und vollständigen Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts erfüllt habe, dass sich aber mangels schlüssiger Beantwortung der gestellten Fragen nicht zuverlässig beurteilen lasse, ob das Ereignis als Unfall zu qualifizieren sei (vgl. E. 4).
Aus der Begründung des Bundesgerichts erhellt, dass allein das Fehlen des fraglichen Gegenstandes (noch) nicht zur Ablehnung des Leistungsanspruchs führt, sondern erst die Unmöglichkeit, im Rahmen einer Würdigung der gesamten Umstände das behauptete Ereignis als Unfall zu qualifizieren. Dabei kommt namentlich den Angaben der versicherten Person eine wichtige Rolle zu. Erlauben es die Angaben der versicherten Person nicht, Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 23. Sept. 2015, KV/2015/493, Seite 7
den fraglichen Gegenstand in präziser und detaillierter Weise zu beschreiben, ist die Verwaltung bzw. im Streitfall das Gericht nicht in der Lage, den in Frage stehenden äusseren Faktor bzw. dessen Ungewöhnlichkeit zuverlässig zu beurteilen (BGer 8C_1034/2009, E. 4.3). Zu beachten ist dabei, dass die versicherte Person einzig gehalten ist, den behaupteten äusseren Faktor glaubhaft zu machen (vgl. E. 3.2.1 hiervor), worunter kein Beweis nach dem im Sozialversicherungsrecht allgemein massgebenden Grad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu verstehen ist. Vielmehr genügt es, dass für den geltend gemachten rechtserheblichen Sachumstand wenigstens gewisse Anhaltspunkte bestehen (SVR 2011 IV Nr. 2 S. 8 E. 3.2).
3.3
3.3.1 In der Unfallmeldung vom 12. Oktober 2014 gab die Beschwerdeführerin an, sie habe beim Essen eines Salates einen Knacks und einen stechenden Schmerz beim Zahn oben links gespürt (act. II 3 S. 1). Im Fragebogen vom 27. Oktober 2014 präzisierte sie, der Salat habe aus Randen, Mais, Tomaten und einem gemischten grünen Salat bestanden und teilte mit, sie gehe davon aus, dass sich ein Fremdkörper im Essen befunden habe. Worauf sie gebissen hatte, konnte sie jedoch nicht angeben; das Corpus Delicti habe sie sofort geschluckt (act. II 4 S. 1 Ziff. 2 ff.).
Daraus folgt, dass die Angaben der Beschwerdeführerin weder präzise noch vollständig sind. Sie konnte weder angeben, welchen Salat sie genau im Unfallzeitpunkt gegessen, noch worauf sie tatsächlich gebissen hatte. Da sie das Corpus Delicti beim Essen sofort geschluckt hatte, war es ihr zudem nicht möglich, dieses näher anzusehen und zu definieren, weshalb denn auch eine genaue Beschreibung des Objekts fehlt (act. II 4 Ziff. 3). Hinzu kommt, dass sie die Frage, ob sich ein Fremdkörper im Lebensmittel befand, lediglich mit: „Davon gehe ich aus“ beantwortete. Wie die Beschwerdegegnerin zu Recht ausgeführt hat (act. II 10 S. 4 Ziff. 14; Beschwerdeantwort S. 5 Ziff. 4), lässt sich somit im vorliegenden Fall nicht mehr eruieren, ob es sich beim Corpus Delicti um einen ungewöhnlichen äusseren Faktor gehandelt hat oder nicht. Dies umso mehr als die Salatzubereitung, insbesondere auch im Ausland, sehr vielfältige Gestaltungsmöglichkeiten bietet und gemäss der Rechtsprechung nicht jeder harte Gegen- Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 23. Sept. 2015, KV/15/493, Seite 8
stand in einem Salat automatisch als ungewöhnlich zu qualifizieren ist (BGer 8C_893/2014, E. 3.3).
Daran ändern die drei Farbfotografien und die zwei Röntgenbilder der behandelnden Zahnärztin, Dr. med. dent. C.________ (act. II 9), wie auch die Zeugenaussage von D.________ vom 21. Mai 2015 (Akten der Beschwerdeführerin [act. I] 3) nichts. Kann doch auch dadurch der Unfallhergang, mithin der Gegenstand, auf welchen die Beschwerdeführerin gebissen hat, nicht näher ermittelt werden.
3.3.2 In Würdigung der gesamten Umstände ist es zwar möglich, dass die Zahnschädigung auf einen Unfall im Rechtssinn zurückzuführen ist, doch fehlt es dabei am erforderlichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit. Denn es ist ebenso möglich, dass die Beschwerdeführerin auf einen gewöhnlichen Bestandteil des Salates (z.B. auf ein hartes Maiskorn) gebissen hat, welcher – wie ein Olivenstein im grünen Salat (vgl. BGer 8C_893/2014, E. 3.3) – nicht als ungewöhnlicher äusserer Faktor zu qualifizieren ist. Die Folgen dieser Beweislosigkeit hat die Beschwerdegegnerin zu tragen, da sie aus dem unbewiesen gebliebenen
Sachverhalt Rechte ableiten will (vgl. E. 3.2.2 hiervor). Die Beschwerdegegnerin hat somit für den Zahnschaden nicht aufzukommen.
Damit erweist sich der Einspracheentscheid vom 30. April 2015 (act. II 10) als rechtens und die dagegen gerichtete Beschwerde ist abzuweisen.
4.
4.1 In Anwendung von Art. 1 Abs. 1 KVG i.V.m. Art. 61 lit. a ATSG sind keine Verfahrenskosten zu erheben.
4.2 Bei diesem Ausgang des Verfahrens besteht kein Anspruch auf eine Parteientschädigung (Umkehrschluss aus Art. 1 Abs. 1 KVG i.V.m. Art. 61 lit. g ATSG). Urteil des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern vom 23. Sept. 2015, KV/2015/493, Seite 9
Demnach entscheidet der Einzelrichter:
1. Die Beschwerde wird abgewiesen.
2. Es werden weder Verfahrenskosten erhoben noch eine Parteientschädigung zugesprochen.
3. Zu eröffnen (R):
- Rechtsanwalt B.________ z.H. der Beschwerdeführerin
- KPT Krankenkasse AG, Recht
- Bundesamt für Gesundheit
Der Einzelrichter: Die Gerichtsschreiberin:
Rechtsmittelbelehrung Gegen dieses Urteil kann innert 30 Tagen seit Zustellung der schriftlichen Begründung beim Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, Beschwerde in öffentlichrechtlichen Angelegenheiten gemäss Art. 39 ff., 82 ff. und 90 ff. des Bundesgesetzes vom 17. Juni 2005 über das Bundesgericht (BGG; SR 173.110) geführt werden.